INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Fylkeslegen i Vest-Agder gjennomførte 21. juni 2000 en systemrevisjon med skolehelsetjenesten i Mandal kommune. Revisjonen var rettet mot forholdene i skolehelsetjenesten, men tok også for seg kommunehelsetjenestens rådgivningsoppgaver i forhold til andre offentlige organer og skoleelevers helsemessige situasjon.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Alminnelige krav, herunder internkontrollsystemer
• Undersøkelser og veiledning
• Skolehelsetjenestens tiltak for utsatte grupper
• Helseovervåking.

I Mandal kommune er det skolehelsetjeneste ved alle skolene.

Personalet som arbeider i skolehelsetjenesten er kjent med myndighetskravene og de faglige retningslinjene som er innarbeidet i "Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten". Alle skoleelever får tilbud om medisinske helseundersøkelser.

Skolehelsetjenesten har oversikt over helseproblemer til skoleelevene og i noen grad over risikofaktorer i oppvekstmiljøet.

Det ble påpekt ett avvik

• Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem for skolehelsetjenesten slik lov om statlig tilsyn med helsetjenesten krever i § 3. Kommunen har ikke lagt planer for hvordan de innen utgangen av året skal ha etablert systemet.

Det ble gitt tre merknader

• Det er uklarhet omkring det medisinsk–faglige ansvaret.
• Barna ikke blir systematisk medisinsk undersøkt ved skolestart slik som det er anbefalt i Veilederen for helsestasjons- og skolehelsetjeneste
• Det er begrenset tid for åpne elvekontakter

Dato:24. juli 2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skolehelsetjenesten i Mandal kommune i perioden 18. april 2000 til 21. juni 2000. Revisjonen er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Revisjonen er ett av to områder for felles tilsyn i 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Mandal kommune har følgende grunnskoler med angitt antall klasser, elever og helsesøsterressurs:

• Furulunden barneskole22 klasser454 elever15 % helsesøsterressurs
• Frøysland barneskole15 klasser337 elever10 % helsesøsterressurs
• Ime barneskole16 klasser376 elever10 % helsesøsterressurs
• Holum barneskole8 klasser150 elever5 % helsesøsterressurs
• Blomdalen ungdomsskole11 klasser270 elever20 % helsesøsterressurs
• Vassmyra ungdomsskole9 klasser230 elever20 % helsesøsterressurs
• Skriverhagen interkommunale skole25 elever5 % helsesøsterressurs

Ved Mandal videregående skole går der 850 elever. Bruken av helsesøsterressurs ved skolen er ca 75 %.

I januar 1999 ble helsesøsterstillingene redusert med 1/1 stilling.

Totalt brukes det ca. 1,6 helsesøsterstilling til skolehelsetjenesten i kommunen.

I tillegg er det legetjeneste med 2,5 time pr. uke og fysioterapeut kan benyttes ved behov til enkelt elever.

Legedekningen i skolehelsetjenesten har i den senere tid vært vanskelig på grunn av sykemelding. For tiden blir turnuskandidaten benyttet i skolehelsetjenesten, en gang i uka. Han skal da benyttes av samtlige skoler i kommunen. Legen er ikke tilstede i skolemiljøet, han må oppsøkes på helsesenteret.

Ledende helsesøster har det administrative ansvaret for skolehelsetjenesten. Hun koordinerer tjenesten ved de enkelte skoler, mens den enkelte helsesøster ellers har det daglige ansvaret for tjenesten.

Det ble opplyst at en del av elevene som går på videregående skole er hjemmehørende i andre fylker og at disse bor på hybel under skolegangen. Noen av dem opplever det vanskelig å bo alene på en hybel.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for helseetaten i Mandal kommune
• Oversikt over antall skoler, med angitt elevantall, klasser og ressursbruk av helsesøsterstillinger ved de enkelte skoler
• Årsrapport for helsestasjon/skolehelsetjenesten 1999
• Skolehelseplan 1994
• Plan for skolehelsetjenesten – Barnetrinnet 1999/2000
• Plan for skolehelsetjenesten – Ungdomstrinnet 1999/2000
• Beskrivelse av skolelegefunksjonen: Gjeldende fra høsten 1999
• Orientering til lærere om skolehelsetjenesten 1999/2000
• Mal er utarbeidet for å kunne ha oversikt over henvendelser til skolehelsetjenesten fra elever ved ungdomsskole og videregående skole, herunder med hvilke helseproblemer og risikoforhold eleven har
• Mal er utarbeidet for å kunne ha oversikt over hvilke kontakter som blant annet er avtalt og ikke avtalt med henholdsvis lærere, foreldre, tverrfaglige møter etc. og dessuten antall henvisninger og til hvem i primær- og spesialisthelsetjeneste
• Prosedyre for Undersøkelse og oppfølging av syn – Skolebarn
• Informasjonsskriv til foreldre og foresatte om resultater etter hørsel- og synsprøve fra helsesøster
• Spørreskjema til foreldre og foresatte og elev og lærer ved synsproblemer/leseproblemer
• Forslag til prosedyrer:
• Prosedyre for informasjon til foreldre/andre med foreldreansvar
• Prosedyre for taushetsplikt og informert samtykke
• Prosedyre for journalhåndtering, innsyn, samarbeid og retting
• Prosedyre for opplysningsplikt til barneverntjenesten
• Prosedyre for samarbeid med sosialtjenesten
• Prosedyre for vaksinasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. april 2000

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 21. juni 2000.

Intervjuer

4 personer ble intervjuet. Under intervjuene ble det stilt spørsmål fra 4 hovedområder.

• 14 journaler fra ulike skoler og på ulike klassetrinn
• Plan for skolehelsetjenesten ved Mandal videregående skole 1997 – 2000
• Handlingsplan og retningslinjer for hva skolen gjør overfor elever med rusmisbruk
• Skolen i møte med dødsfall. Kriseplan for skolene i Mandal 1997
• Referat av 3. mai 2000 fra møte i ansvarsgruppe rundt elev med sammensatte problemer
• Referat av 29. mars 2000 fra møte i ansvarsgruppe

Sluttmøte ble avholdt 21. juni 2000.

Observasjoner

Under revisjonen ble det blant annet gjort følgende observasjoner:

• Alle grunnskoler og den videregående skole i Mandal har skolehelsetjeneste
• Kommunen har ikke etablert internkontroll i kommunehelsetjenesten
• Det foreligger ikke plan for etablering av internkontroll for kommunehelsetjenesten
• Skolehelsetjenesten har flere elementer som er nødvendige for et internkontrollsystem, men det mangler forankring og samordning på overordnet plan i kommunen
• Skolehelsetjenesten er kjent med lovkrav og faglige standarder
• Ansatte i kommunen plasserte det medisinsk-faglige ansvaret for skolehelsetjenesten hos helsesjef/kommunelege 1
• For tiden dekkes skolelegefunksjonen av turnuskandidaten med 2,5 timer i uka
• Skolelegen har kontor på legesenteret
• Det administrative ansvaret er plassert hos ledende helsesøster
• Skolehelsetjenesten tilbyr helseundersøkelser til alle skoleelever i 1. klasse utført av helsesøster og ved behov og ønske fra foreldre og elever også hos lege
• Skolehelsetjenesten har system for å identifisere elever med spesielle behov
• Skolehelsetjenesten har etablert et "lavterskeltilbud" for elevene ved at de har fast treffetid og er tilgjengelig i skoletida. Dette gjør seg spesielt gjeldende i videregående skole.
• I barneskolen er tiden så knapp at helsesøstrene har begrenset tid for individuelle samtaler med elevene.
• Informasjonsskriv om skolehelsetjenestens tilbud er distribuert til elever, foreldre og foresatt
• I 1999 hadde helsesøstrene 818 konsultasjoner fra elever ved ungdomsskolene og videregående skole. Elevantallet ved disse skolene er ca 1350.
• Skolehelsetjenesten har system for tilbakemelding om resultater etter undersøkelser til foreldre og foresatte for elever i grunnskolen
• Skolehelsetjenesten har etablert et tett samarbeide med skolene
• Ansvarsgrupper er etablert rundt flere elever både i grunnskolen og i den videregående skole
• Skolehelsetjenesten har god oversikt over helseproblemer blant elevene
• Skolehelsetjenesten oppgir blant annet rusproblemer som en risikofaktor blant skoleelever
• Årsrapport 1999 for skolehelsetjenesten foreligger
• Skolehelsetjenesten opplyser at det blir minst tid til å gi helseopplysning og til å bistå med undervisning

Kommentar:

Mandal kommune oppfyller kommunehelsetjenesteloven § 1-3 med hensyn til at det skal være en skolehelsetjeneste ved alle skolene i kommunen.

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem

I nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten " (IK-2482) står det at myndighetene forventer at tjenestene innen år 2000 har etablert " effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer" for virksomheten.

Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem for skolehelsetjenesten slik lov om statlig tilsyn med helsetjenesten krever i § 3. Kommunen har ikke lagt planer for hvordan de innen utgangen av året skal ha etablert systemet.

• §3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll

  Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

• Kommunen har ikke etablert internkontroll i kommunehelsetjenesten
• Det foreligger ikke plan for etablering av internkontroll for kommunehelsetjenesten
• Skolehelsetjenesten har flere elementer som er nødvendige for et internkontrollsystem, men det mangler forankring og samordning på overordnet plan i kommunen

For å oppfylle kravet til internkontroll etter tilsynslovens § 3 er det et grunnleggende krav om at helsetjenesten har kunnskap om hvilke krav myndigheten stiller til virksomheten i lover og forskrifter.

Revisjonen viste at de ansatte i skolehelsetjenesten var kjent med myndighetskravene til skolehelsetjenesten. Under intervjuene ble det opplyst at endringer i lover og forskrifter ble formidlet gjennom postsystemet og at dette fungerte tilfredsstillende

For at tjenesten skal kunne sies å ha et internkontrollsystem, må den kunne redegjøre for hvordan tjenesten er organisert og hvem som er tillagt ansvar. Når det gjelder skolehelsetjenesten, er det i forskriftens § 7 andre ledd satt krav om at det medisinsk-faglige ansvaret skal ligge hos lege.

Merknad 1

Det er uklarhet omkring det medisinsk-faglige ansvaret.

• Organisasjonskart for helseetaten i Mandal
• Årsrapporten for skolehelsetjenesten 1999/2000 angir at turnuskandidaten har det medisinsk-faglige ansvaret
• I intervjuene ble det angitt at ansvaret ligger hos helsesjefen

Kommentar:

For helsetjenesten i Mandal kommune foreligger det et organisasjonskart. Det administrative ansvaret for skolehelsetjenesten var plassert hos ledende helsesøster. Til vanlig er skolelegefunksjonen og det medisinsk-faglige ansvar lagt til kommunelege II. På grunn av langvarig sykmelding har turnuskandidaten vært skolelege siste skoleår.

• Krav om at det skal være et tilbud om systematisk medisinsk undersøkelse til alle skoleelever

Etter forskrift om helsetjenester i skoler § 2 skal skolehelsetjenesten omfatte systematiske medisinske undersøkelser.

Barna blir ikke systematisk medisinsk undersøkt ved skolestart slik som det er anbefalt i Veilederen for helsestasjons- og skolehelsetjeneste.

Merknaden bygger på disse observasjoner

• Skolehelsetjenesten ^v/helsesøster tilbyr screeningundersøkelser som syn, hørsel og lengdemåling av 1.klassingene..
• Målrettede helseundersøkelser blir tilbudt hos lege på bakgrunn av kunnskap om tidligere helseproblemer, opplysninger fra foreldre eller andre og forhold som fremkommer under konsultasjonen.

Kommentar

Skolehelsetjenesten har jevn kontakt med alle elevene gjennom hele skoletiden.

Det ble opplyst at tilgjengelige legeressurser i kommunen var knappe og nytteverdien av at lege skulle undersøke alle barna på et angitt tidspunkt var liten. Det ble ansett som mer hensiktsmessig med selektive undersøkelser. Veilederen anbefaler blant annet å utføre auskultasjon av hjertefunksjonen ved skolestart, og dette må gjøres av lege. Vi viser også til IK-2611: Somatiske undersøkelser av barn og unge fra 0 til 20 år.

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten i hovedsak legger til grunn anbefalingene i Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Revisjonen viste videre at målrettede undersøkelser hos skolelege/spesialist ble foretatt på bakgrunn av kjennskap til barnet, familien og ønsker fra barnet og foreldrene, opplysninger fra skolen og funn/opplysninger som kommer opp under helsekonsultasjonene.

Skolehelsetjenesten hadde system for ivaretakelse dette.

Etter forskrift om helsetjenester i skoler § 2 skal skolehelsetjenesten omfatte individuell helseveiledning.

Det er begrenset tid for åpne elevkontakter i barneskolen.

Merknaden bygger på følgende observasjoner

Av årsmeldingen for 1999 og gjennom intervjuene fremkom det at helsesøstrene som var tilknyttet skolene på barnetrinnet ikke kunne tillate helt åpne elevkonsultasjoner. Tilbudet måtte begrenses etter at helsesøsterressursen ble beskåret med en stilling fra 1. januar 1999.

Kommentar:

Helsesøster har fast kontortid på alle skolene, herunder også ved videregående skole. Tidspunktene er kjent for skolepersonell, elever og foreldre og foresatte. Tilbudet er tilgjengelig i skoletida, men bare en del av tida kan brukes til åpne konsultasjoner. Det sist nevnte gjør seg særlig gjeldende på barnetrinnet.

Revisjonen viser at tilbudet om individuell helseveiledning ved ungdomsskolene og den videregående skole er bedre ivaretatt.

Det ble opplyst at mye av tiden for helsesøster i videregående skole går med til individuell veiledning og oppfølging av enkelt elever. Skolehelsetjenesten har her etablert et "lavterskeltilbud" som er tilgjengelig for elevene i skoletiden.

Når det gjelder egnede lokaliteter for skolehelsetjenesten så må de tilpasses, men det tilrettelegges fra gang til gang. Dette forholdet gjør seg særlig gjeldende på barnetrinnet.

Etter forskrift om helsetjenester i skoler § 3 skal skolehelsetjenesten ha et system som identifiserer elever med spesielle behov.

Kommentar

Skolehelsetjenesten har etablert et tett samarbeide med alle skolene og foreldre og foresatte til elevene i grunnskolene. Skolene har etablert et tverretatlig samarbeide med det øvrige hjelpepapparatet i kommunen. Rektor har ansvar for innkalling til møtene. Skolehelsetjenesten møter fra sak til sak, og av og til i aktuelle drøftingsmøter.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Etter forskriften § 2, andre ledd skal skolehelsetjenesten i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparatet i samfunnet – arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.

Kommentar:

Skolehelsetjenesten arbeider målbevisst for å samarbeide med hjemmene. Arbeidet består bl.a. i deltaking på foreldremøter, skriftlig informasjon til foreldre og tilbakemeldinger om resultater etter undersøkelser. Deltaking på tverretatlige møter som rektor ved de enkelte skoler innkaller til.

Ved videregående skole er det etablert skolehelseteam. Dette teamet møter regelmessig. I tillegg har skolehelsetjenesten et tett samarbeide med oppfølgingstjenesten og det øvrige hjelpeapparatet i kommunen.

Under intervjuene ble det opplyst at samarbeidet med barnevernet var vanskelig særlig i forhold til elever i videregående skole.

Det er etablert et godt strukturert samarbeide med Barne- og ungdoms psykiatriske poliklinikk. De har faste møter og gir veiledning til skolehelsetjenesten.

Ansvarsgrupper er opprettet for flere elever både fra grunnskolen og i den videregående skole. Representanter fra skolehelsetjenesten er med i noen av disse.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

4.1. Skolehelsetjenesten skal ha iverksatt systematiske tiltak for å få oversikt over helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet.

I kommunehelsetjenesteloven § 1-4 tredje ledd står det at helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning helsetjenestens arbeid.

I forskriftens formålsparagraf ( § 2) går det frem at skolehelsetjenesten, i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparatet i samfunnet, skal arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.

I IK-33/95 Internkontroll og hovedarbeidsområder for skolehelsetjenesten, omtales skolehelsetjenestens oppgaver med å ha slik oversikt og medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer, på samme måte som kommunens øvrige tjenester etter kommunehelsetjenesteloven § 1-4.

Kommentar:

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten har oversikt over sykelighet/helsetilstand blant skoleelevene.

Det ble videre opplyst at hva angår oppvekstvilkår for barn og unge i kommunen så hadde dette i de senere år vært et hovedtema for den politiske ledelse og skolehelsetjenesten så vel som kommunehelsetjenesten.

Skolehelsetjenesten har etablert et system for kartlegging av hvilke helseproblemer, sykdom og skader som elevene ved ungdomsskolene og den videregående skole kommer med til tjenesten.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

4.2. Skolehelsetjenesten skal formidle kunnskap til skolen om helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet

I forskriftens formålsparagraf (§ 2) går det frem at skolehelsetjenesten skal formidle kunnskaper til skolen om kjente helseproblemer blant elevene og risikofaktorer.

Kommentar:

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten har et tett og nært samarbeide med alle skolene. Kontakten med sosiallærene var ifølge informantene særlig god.

Dersom det er ønskelig fra foreldre og elever blir det formidlet kunnskaper til skolen om sykdom, funksjonshemming og om enkelte risikofaktorer.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Forhold som ikke direkte var berørt av revisjonen, men som kom opp.

Skolehelsetjenesten ønsker journalsystemet på data i stedet for som nå bruken av papirversjon.

Av årsrapporten for helsestasjon/skolehelsetjeneste i 1999 og gjennom intervjuene fremkom det at 1/1 helsesøsterstilling hadde blitt fjernet 1. januar 1999. Dette resulterte i at tilbudet på barneskolene ble redusert. Innholdet i tjenesten dreier seg nå i hovedsak om screeningundersøkelser, vaksinasjoner og oppfølging av enkeltelever. Det blir lite tid til å drive med helsefremmende arbeid, herunder helseopplysning og prosjektarbeid, som også er en av oppgavene til skolehelsetjenesten.

Ved videregående skole er helsesøster tilstede 3 dager i uka. Tidligere var hun 4 dager.

Det fremkom under revisjonen at skolehelsetjenesten ønsker tilgang på psykiatrisk sykepleier til ungdomsskolene og den videregående skole. Dette på grunn av mye psykososial problematikk hos de unge.

Skolelege og fysioterapeut har for liten tid til å delta i strukturerte samarbeidsmøter.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Brit Olimstad, revisjonsleder
Ass. fylkeslege Tore W. Steen
Rådgiver Eli Gotteberg