INNHOLD

Sammendrag

Dette tilsynet inngår som en del av et landsomfattende tilsyn som gjøres etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Fylkeslegen i Rogaland har gjennomført tilsynet i Marnardal kommune som settefylkeslege fordi Fylkeslegen i Vest-Agder i denne sammenheng mente seg å være inhabil.

Fylkeslegen har undersøkt om kommunens internkontroll for helsetjenesten fungerer etter hensikten på følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon og hovedinntrykket er at Marnardal kommune har god oversikt over behovet for tjenester. Ledelsen kjenner brukerne og samarbeidet om tjenestene fungerer stort sett uformelt. Utvikling av internkontrollsystem for helsetjenesten har ikke hatt særlig prioritet, men viktig arbeid er nå satt i gang. Blant annet utarbeides det nå stilllingsbeskrivelser og tydeligere ansvarsplassering på organisasjonskartet. Ny opplæringsplan står også på programmet. Til nå har internkontrollsystemet i hovedsak bestått av ordninger som i liten grad har vært gjort skriftlige. Det er satt i gang et samarbeid med tre nabokommuner med tanke på å etablere et internkontrollsystem som også ivaretar behovet for bedre dokumentasjon.

Når det gjelder de tre hovedområdene som var i fokus ved denne revisjonen, har kommunen etablert en praksis som langt på vei innfrir gjeldende myndighetskrav. Det er likevel klart at det på noen punkter er nødvendig å sikre helsetjenestene til aldersdemente bedre.

Revisjonen viste at samarbeidet mellom legetjenesten og sykepleietjenesten fungerer godt, og at personer med tegn på mental svikt kommer i kontakt med lege ved behov. Det er likevel klart at kommunen ikke har gode nok rutiner når det gjelder medisinsk utredning av sykehjemsbeboere med tanke på demenssykdom. Det påpekes også i rapporten at kommunen i liten grad har sikret nødvendig opplæring av pleiepersonalet ved sykehjemmet.

Saksbehandlingen ved søknad om tjenester tilfredsstiller de formelle myndighetskravene, men det er gitt en merknad med tanke på bedre sikring av tverrfaglige vurderinger av søkernes behov ved tildeling om tjenester.

Revisjonen omfattet også vanskelige spørsmål knyttet til rettighetsbegrensninger og bruk av tvang overfor aldersdemente. Regelverket på dette området er uklart og krever stor grad av skjønnsvurdering både fra kommunens og tilsynsmyndighetens side.

Det fremkom at pleiepersonalet relativt ofte står i situasjoner der sykehjemsbeboere motsetter seg hjelp. De gir sammenfallende opplysninger om innslag av uheldige rutiner og behov for større faglighet i tilnærmingen til den enkelte beboer.

Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens fastslår i en rapport til Sosial- og helsedepartementet oktober 2000 at aldersdemente som mottar kommunale tjenester i stor grad er utsatt for rettighetsbegrensninger og bruk av tvang. Tvangsbegrepet blir fra kompetansesenteret side og i denne tilsynsrapporten også benyttet om "beskyttelsestiltak" fordi forskjellen mellom tvangs- og beskyttelsestiltak er uklar. Fylkeslegen vil fremheve at menneskeverdet er ukrenkelig, og at det er helsetjenestens oppgave å verne om den enkelte brukers integritet. Demenssykdom påvirker menneskets autonomi og medfører tiltakende reduksjon av evne til å verne om egen sårbarhet. Helsetjenesten må kompensere for denne økte sårbarheten gjennom å sikre kvalifisert omsorg. Dette er et risikofylt område og stiller krav til helsetjenestens internkontrollsystem.

Denne revisjonen viste at Marnardal kommune trenger bedre kontroll med bruk av tvang overfor aldersdemente, uten at det dermed er avdekket ulovlige tvangstiltak overfor denne gruppen.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Dato: 31. oktober 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Marnardal kommune i perioden 16. mars - 31. oktober 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegenes planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende felles tilsyn med kommunenes helsetjenester til aldersdemente

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Marnardal kommune omorganiserte sine tjenester i 2000. Helse- og sosiale tjenester ble da samlet i en helse- og sosialetat. Etaten ledes av en helse- og sosialsjef, som også er fagsjef for pleie- og omsorgsavdelingen. Kommunelege I er fagsjef for helseavdelingen. Kommunelege II er tilsynslege 4 timer i uken ved Marnarheimen (sykehjem). Sykehjemmet er nylig ombygget og har plass til tretti beboere hvorav 7 i skjermet enhet for demente.

Kommunen har de siste par år konsentrert seg om å få den nye organisasjonen i funksjon og etablere seg i den nye sykehjemsbygningen. Det opplyses at arbeidet med internkontrollsystem for helsetjenesten derfor har blitt nedprioritert til nå. Generelt sett vurderer kommunens ledelse å ha god oversikt og styring med helsetjenestetilbudet til aldersdemente, men innser at det gjenstår en del arbeid før de kan dokumentere dette gjennom sitt internkontrollsystem i henhold til kravet i tilsynsloven § 3.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart – politisk
• Årsmelding 2000 – helse- og sosialetaten
• Internkontroll HMS (utdrag)
• Målsettinger for pleie- og omsorgsetaten og skjerma enhet for demente
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyrer:
  - Søknadsskjema for pleie- og omsorgstjenester
  - Oppnevnelse av verge
• Infoskriv om hjemmetjenester i Marnardal
• Bemanningsoversikt

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 16. mars 2001 fra Fylkeslegen i Vest-Agder med melding om tilsyn
• Brev av 23. april 2001 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon fra Marnardal kommune
• Brev av 30. mai 2001 fra Fylkeslegen i Vest-Agder med melding om at Fylkeslegen i Rogaland vil gjennomføre revisjonen
• Brev av 30. juli 2001 fra Fylkeslegen i Vest-Agder til Fylkeslegen i Rogaland med oversendelse av korrespondansen med kommunen i forkant av revisjonen
• Telefaks av 17. august 2001 fra Fylkeslegen i Rogaland med forslag til program for tilsynsbesøket
• Brev av 28. august 2001 fra Fylkeslegen i Rogaland med program for tilsynsbesøket

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt fra Fylkeslegen i Vest-Agder 16. mars 2001. Tilsynsbesøket var da planlagt til 11. mai 2001. Fordi Fylkeslegen i Vest-Agder vurderte at det kunne foreligge en habilitetskonflikt mellom dem og de deler av helsetjenesten som denne revisjonen gjaldt, overtok Fylkeslegen i Rogaland den videre gjennomføringen av tilsynet ved brev av 30. juli 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 11. september 2001.

Intervjuer
Til sammen ble 7 personer ble intervjuet hvorav 5 individuelt og 2 i sammen.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Dokumentasjon på medisinsk utredning i alle pasientjournalene ved skjerma enhet for demente
- Dokumentasjon på medisinsk utredning i pasientjournaler ved mistanke om mental svikt hos øvrige sykehjemsbeboere
- Sykepleiedokumentasjon ved sykehjemmet
- Oversikt over brukernes nærmeste pårørende
- Prosedyrer for sykepleie og delegerte legeoppgaver ved sykehjemmet
- Protokoll fra ledermøter hvor søknader om tjenester var blitt behandlet
- Saksdokumenter som var lagt til grunn for tildeling av sykehjemsplass og hjemmesykepleie det siste året

Sluttmøte ble avholdt 11. september 2001.

Område 1:Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege.

Hjemmesykepleien yter tjenester til et fåtall eldre personer hvor det er mistanke om mental svikt. Kommunen har relativt høy institusjonsdekning og tilbyr eldre med demenssykdom opphold på sykehjemmet. Samarbeidet mellom sykepleietjenesten og brukernes fastleger er tett og uformelt og blir beskrevet som svært godt. Begge parter vurderer at hjemmesykepleien sørger for at brukerne blir undersøkt av lege når det er nødvendig.

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknader på dette punktet.

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at beboere i sykehjem hvor det foreligger mistanke om mental svikt blir forsvarlig medisinsk utredet.

Avvik 1:

Sykehjemmet har ikke et system som sikrer at sykehjemsbeboere blir forsvarlig medisinsk utredet når det er mistanke om mental svikt.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3 og sykehjemsforskriften § 4-7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ved sykehjemmet ikke klarlagt hva forsvarlig medisinsk utredning i denne sammenheng innebærer.
• Flere beboere har i lang tid (flere år) blitt oppfattet som demente av personalet. Intervjuer og manglende opplysninger i pasientjournaler viser at noen av disse beboere ikke er utredet grundig nok.
• Beboere blir ikke systematisk undersøkt med tanke på demenssykdom før innflytting til skjermet enhet for demente.
• To beboere på skjermet enhet hadde ikke fått fastslått diagnosen langtkommet demenssykdom slik sykehjemsforskriften krever.

Merknad 1:

Kommunen har i liten grad sikret opplæring av personalet med tanke på observasjon og rapportering vedrørende brukere ved mistanke om mental svikt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Sammenfallende opplysninger fra intervjupersoner tilsier at pleiepersonalet trenger økt kompetanse med tanke på å observere, tolke og handle adekvat overfor brukere med tegn på mental svikt.
• Det foregår ikke systematisk opplæring av ansatte i hjemmesykepleien eller sykehjemmet
• Opplæringsplanen for pleie- og omsorgsetaten 1999 er ikke oppdatert.

Sykehjemmet har åpenbart ildsjeler med gode faglige forutsetninger til å bidra med nødvendig opplæring når det gjelder demensomsorg.

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer at nødvendig råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten i forbindelse med utredning av demenssykdom.

Både lege og sykepleiere tar kontakt med Vest-Agder sentralsykehus når de vurderer å ha behov for råd og veiledning. Alderspsykiatrisk avdeling berømmes for hjelpen kommunen får ved slike henvendelser.

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknad på dette punktet.

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet.

Intervjupersonene ga svært sammenfallende beskrivelser av hvordan kommunen praktiserer brukermedvirkning. Det skal rutinemessig fylles ut et standardisert skjema ved søknad om pleie- og omsorgstjenester. Skjemaet gir plass til å dokumentere brukermedvirkningen i større grad enn hva som faktisk gjøres. Intervjupersonene opplyser imidlertid at samarbeid med søkeren og pårørende inngår som en naturlig del av saksbehandlingen.

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknad på dette punktet.

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer tilstrekkelig faglig grunnlag for å fatte vedtak.

Kommunen gjør få skriftlige nedtegnelser av hvilke faglige avveininger som er lagt til grunn for vedtak om tildeling av tjenester. Tjenestetilbudet samsvarer imidlertid i stor grad med søkernes ønsker og behov. Det har knapt forekommet klager fra søkere/brukere.

Merknad 2

For at den enkelte skal få best mulig tilpassede tjenester, bør kommunen i sterkere grad sikre en tverrfaglig vurdering av søkerens behov.

Merknaden baseres på følgende observasjoner:

• Kommunen avviker ofte fra sin egen rutine ved at legen ikke systematisk deltar på ledermøtene hvor søknadene behandles.
• Beboere har fått plass på skjermet enhet for demente uten at lege har vurdert dette på forhånd.
• Tilsynet undersøkte om kommunen angir i vedtaket hvilken hjelp som vil bli gitt og om vedtakene begrunnes.

Søknader om pleie- og omsorgstjenester blir i hovedsak innvilget. Innholdet i hjelpen går ikke særlig fram av vedtaket. Verifikasjoner viste at kommunen formelt sett fatter riktige vedtak om tildeling av sykehjemsplass og hjemmesykepleie og at det henvises til aktuelle lovhjemler.

Det er ikke funnet avvik eller gitt merknad til dette punktet.

Område 3:Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av pleie- og omsorgstjenester

Intervjupersonene opplyser at hver pasient har sin primærkontakt blant pleierne og at disse samarbeider med pårørende i den grad det vurderes som nødvendig. Det fremgår av pleiedokumentasjonen hvem som er pasientens nærmeste pårørende.

Det er ikke funnet avvik på dette punktet.

Merknad 3

Ordningen med primærkontakter fungerer i følge intervjupersonene ikke godt nok.

Merknaden baseres på følgende observasjon:

• Det er ikke bestemte kompetansekrav til primærkontakter og denne funksjonen er også tillagt personell med lite fagopplæring.
• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer individuell tilrettelegging av pleie- og omsorgstjenester for å forebygge bruk av tvang.

Merknad 4

Ved Marnarheimen er det innarbeidet få rutiner som sikrer at det legges helsefaglige og etiske vurderinger til grunn for den daglige pleien av den enkelte bruker. Ofte er det opp til enkeltpersonell, også ufaglærte, å velge tilnærming overfor pasienter i aktuelle situasjoner. Dette er et sårbart system fordi forsvarlig pleie av personer med demenssykdom krever fagkunnskap og en bevisst holdning for å kunne kompensere for deres reduserte evne til å verne om egen integritet.

Merknaden/(avviket) baseres på følgende observasjoner:

• Personalet har i liten grad drøftet hva bruk av tvang overfor demente kan innebære, og har

neppe en felles forståelse av begrepet.

• Det er usikkert om alt pleiepersonell er kjent med hvilke regler som gjelder når pasienter

motsetter seg helsehjelp, for eksempel å sikre nødvendig ernæring, personlig hygiene og sikkerhet mot fysisk skade.

• Personalet har ikke sjelden ulik forståelse av hvilken tilnærming den enkelte beboer er best tjent med og hva som er lovlige tiltak.
• Det drives ikke systematisk opplæring av pleiepersonell.
• Pleiedokumentasjonen gir ikke oversikt over den enkeltes behov for hjelp eller hvordan hjelpen skal gis. Det skrives fortløpende rapport om den enkelte pasient, men denne gir ikke et dekkende bilde av situasjonen. Det opplyses at det er vanskelig å få personalet til å skrive pleieplaner slik det er bestemt at det skal gjøres.

De fagansvarlige ved sykehjemmet har allerede i brev rapportert til overordnede i kommunen,

at det er nødvendig å øke bemanningen ved den skjerma enheten for demente for å sikre

beboerne der forsvarlig hjelp.

• Tilsynet undersøkte om kommunen sikrer kontroll med bruk av tvang.

Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang overfor demente er et viktig risikoområde som kommunen må sikre gjennom sin internkontroll.

Avvik 2

Kommunen kan ikke dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Tilsynsloven § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjupersoner opplyser at det både sporadisk og regelmessig blir brukt beskyttelsestiltak/tvang overfor demente. Dette blir ikke systematisk nedtegnet i pasientjournalen. Sykehjemslegen har imidlertid notert i noen enkeltjournaler at han går god for bruk av sengehest og at pasienten kan festes med belte i stol.
• I pleieplaner som inneholder opplysninger om at det er gitt hjelp mot pasientens vilje, går det ikke fram hvilke faglige begrunnelser som er lagt til grunn.
• Det er ikke klare rutiner for å sikre nødvendig pleiedokumentasjon. Ansvaret for dokumentasjonen er klart plassert og oppgavene fordelt mellom pleierne. Verifikasjon av pleieplaner viser at dette i praksis ikke tilfredsstiller krav til journalføring.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kirsti Baardsen Svalestad, underdirektør/jurist
Sigmund Hus, ass. Fylkeslege
Bjørg Botne, fylkessykepleier