INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• internkontrollsystem
• medisinsk undersøkelse og behandling, herunder journalføring
• pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov
• medikamenthåndtering
• disponering av kontantytelser
• system for oppfølging av bestemmelser vedr. evnt. bruk av tvang

På de fleste av de områder som var gjenstand for fylkeslegens systemrevisjon har virksomheten gode rutiner og ivaretar krav fastsatt i lov og forskrift.

Det ble funnet følgende avvik:

• Journal føres ikke for hver pasient og oppbevares ikke slik at den raskt kan skaffes frem og opplysninger finnes på en hensiktsmessig måte.

Det gis videre følgende merknader:

• Virksomheten har ikke et fullverdig internkontrollsystem.
• Det sykepleiefaglige ansvar ved boformen er ikke avklart.

Dato: 20.12.1999

Håkon Kiledal Revisjonsleder

Eli Gotteberg Revisor

Tore W. Steen Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringåsen Bolig, Kristiansand kommune. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• internkontrollsystem
• medisinsk undersøkelse og behandling, herunder journalføring
• pleie og omsorg tilpasset den enkeltes behov
• medikamenthåndtering
• disponering av kontantytelser
• system for oppfølging av bestemmelser vedr. evnt. bruk av tvang

2. Beskrivelse av virksomheten

Ringåsen Bolig er en av flere driftsenheter som er organisert under Kommunedekkende omsorg innenfor Helse- og sosialsektoren i Kristiansand kommune. Kommunedekkende omsorg ledes av fagsjef som administrativt er underlagt Bydelssjef i bydel 3 (Lund distrikt).

Ringåsen Bolig skal gi bo- og dagtilbud til utagerende utviklingshemmede som ikke kan gjøre bruk av serviceboliger/ordinær hjemmetjeneste/dagtilbud. Ringåsen Bolig er en boform for heldøgns omsorg og pleie, hjemlet i Lov om helsetjenesten i kommunene. Boenheten kan gi plass til inntil 6 beboere. Der er f.t. 4 beboere og driften er dimensjonert utfra dette antall.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

-Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
-Lov om helsetjenesten i kommunene av 19.november 1982 nr 66
-Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (14.11. 1988)
-Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient (17.03.1989)
-Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene (27.02. 1997)
-Forskrift om legemiddelforsyningen mv i den kommunale helsetjenesten (18.11. 1987)
-Forskrift om disponering av kontantytelser fra folketrygden under opphold i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie. (Rundskriv I-3/91)

-Varsel om tilsyn ble sendt ved brev av 21.09.99.
-Dokumenter fra kommunen ble overlevert av fagsjef til revisjonsleder på fylkeslegekontoret 15.10.99.
-Program for revisjonen ble sendt kommunen i brev av 19.10.99.

-Årsrapport 1998 – kommunedekkende omsorg
-Handlingsplan – kommunedekkende omsorg 1999
-Organisasjonsgjennomgang – kommunedekkende omsorg, mai – 1999
-Målsetting for Ringåsen bolig (feb.1996)
-Turnusplan
-Sjekkliste – introduksjon av nyansatte

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt: 02.11.99 kl. 8.30 med informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Sluttmøte ble avholdt: 02.11.99 kl.14.30.

Intervjuer:

4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

-Perm for oppbevaring av tilsynslegens journalnotat etter pasientgjennomgang ved boligen.
-Perm for hver beboer med diverse notater, ukeplaner, prosedyrer, tvangsprotokoll
-Avdelingens rutinehåndbok.
-Boformens system vedr. medikamenthåndtering, inkl. oppbevaring

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Virksomheten har elementer av internkontrollsystem (org.kart, målsetting, møtestruktur, stillingsbeskrivelser, prosedyreperm, prosedyrer for noen risikofylte områder).
• Virksomheten har ikke samlet oversikt over aktuelle lover og regler.
• Det sykepleiefaglige ansvar er ikke avklart.
• Medisinsk undersøkelse og behandling er ivaretatt ved regelmessig besøk av tilsynslege.
• Journalopplysninger (medisinske opplysninger) for alle beboere er samlet i én perm, der notater er lagt kronologisk
• Tilpasset pleie og omsorg blir ivaretatt gjennom oppfølging av individuelle dag- og ukeplaner samt regelmessig drøfting og evaluering.
• Vernepleier forestår medikamenthåndtering ved å legge i dosetter. Annet personell har fått opplæring og forestår utdeling etter delegert myndighet av lege.
• Det er ikke fattet vedtak om disponering av kontantytelser. Alle beboere har før innleggelse i boligen fått oppnevnt hjelpeverge som har gitt fullmakt til ansatte. Det er etablert system for regnskap og kontroll.
• Det er etablert system for oppfølging av bestemmelsene vedr. evnt. bruk av tvang. Det føres tvangsprotokoll. Det er i boformen lite kjent hvem som har vedtaksmyndighet i forbindelse med eventuelle atferdsendrende tiltak eller omsorgstiltak. (Fagsjefen opplyste i sluttmøtet at dette var avklart).

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Internkontrollsystem

Merknad 1:

Virksomheten har ikke et fullverdig internkontrollsystem.

Kommentar:

Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontroll for virksomheten, jf. § 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Fylkeslegen har gjennom intervju og verifikasjoner konstatert at virksomheten har viktige elementer i et internkontrollsystem. Det gjenstår imidlertid et mer systematisk arbeid for å få et helhetlig system. I dette arbeid må blant annet inngå en oversikt over aktuelle lover og regler og skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre beboernes grunnleggende behov, jf. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av 27.02.97. Fylkeslegen har lagt til grunn at det i kommunen er en plan for videre arbeid på dette felt og at aktuelle virksomhet vil bli involvert i dette arbeid.

Merknad 2:2

Det sykepleiefaglige ansvar ved boformen er ikke avklart.

Kommentar:

Boformen skal ha tilknyttet en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien, jf. §3-2 i Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14.11.88. Selv om boformen i enkeltsaker synes å ha tilgang til sykepleiefaglig kompetanse vil det være behov for avklaring av ansvarsforhold i denne sammenheng.

Område 2: Medisinsk undersøkelse og behandling, herunder journalføring.

Avvik 1:

Journal føres ikke for hver pasient og oppbevares ikke slik at den raskt kan skaffes frem og opplysninger finnes på en hensiktsmessig måte.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17.03.89, § 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

Journalopplysninger (medisinske opplysninger) for alle beboere er samlet i én perm, der notater er lagt kronologisk.

Tilsynslegen fører journal på sitt kontor utenfor institusjonen. Journalnotater etter medisinsk behandling og undersøkelse oversendes institusjonen og settes i egen perm i kronologisk rekkefølge. Nedtegnelser/notater av personalet for øvrig som gjelder beboernes omsorg og pleie oppbevares i egen perm for den enkelte beboer. Dette innebærer at man ikke på en hensiktsmessig måte kan få tilstrekkelig oversikt over den enkeltes situasjon og forhold av betydning for dennes hjelpebehov og behandlingsforløp.

Fylkeslegen har for øvrig merket seg at beboerne blir regelmessig medisinsk vurdert og undersøkt.

Det ble ikke gjort observasjoner som gir grunn til å gi avvik eller merknader på dette området.

Det ble ikke gjort observasjoner som gir grunn til å gi avvik eller merknader på dette området.

Område 5: Disponering av kontantytelser

Det ble ikke gjort observasjoner som gir grunn til å gi avvik eller merknader på dette området.

Det ble ikke gjort observasjoner som gir grunn til å gi avvik eller merknader på dette området.

6. Deltakere på revisjonsbesøket

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Nils Bjelland	Tilsynslege	X	X	X
Siv Grubse	Konsulent	X	X	X
Tor Erling Fredriksen	Miljøarbeider	X	X	X
Jostein Kornbrekke	Fagsjef	X		X
Wenche Lien-Dahl	Avd.leder	X	X	X
Gunnvor Vinvand	Avd.sykepleier	X		X

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Eli Gotteberg
Ass.fylkeslege Tore W. Steen
Førstekonsulent Håkon Kiledal, revisjonsleder