INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen i Vest-Agder gjennomførte i mars/april 2000 en systemrevisjon i skolehelsestjenesten i Sirdal kommune. Revisjonen var rettet mot forholdene i skolehelsetjenesten, men tok også for seg kommunehelsetjenestens rådgivningsoppgaver i forhold til andre offentlige organer om skolelevers helsemessige situasjon.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Alminnelige krav, herunder internkontrollsystemer
• Undersøkelser og veiledning
• Skolehelsetjenestens tiltak for utsatte grupper
• Helseovervåking

I Sirdal kommune er det skolehelsetjeneste ved alle skolene. Lege har det medisinsk-faglige ansvaret, og elevene får tilbud om systematiske medisinske helseundersøkelser og individuell veiledning. Det er etablert et strukturert tverretatlig samarbeide ved de største skolene, mens det ved de mindre samarbeides ved behov.

Det ble påpekt ett avvik:

• Avviket knytter seg til internkontrollsystemet. Internkontrollsystemet i skolehelsetjenesten mangler forankring og samordning på overordnet plan. Ved kommunehelsetjenesten foreligger det ingen plan for dette arbeidet.

Det ble gitt en merknad:

• Merknaden knytter seg til manglende systematikk i arbeidet med å skaffe oversikt over risikoforhold blant skoleelevene og dokumentasjon for at slike opplysninger blir formidlet videre til besluttende myndigheter

Dato: 5.juli 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved skolehelsetjenesten i Sirdal kommune i perioden 13. mars - 27. april 2000. Revisjonen er utført på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Revisjonen er ett av to områder for felles tilsyn i 2000.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Sirdal kommune er i utstrekning den største kommunen i Vest-Agder. Det er ca. 1700 innbyggere i kommunen. Bebyggelsen er spredt. Kommunen har følgende skoler:

- Sinnes skule45 elever

- Lunde skule 17 elever

- Øksendal skule 20 elever

- Tonstad skule 166 elever

- Sirdal videregående skole 100 elever

Et stort antall av elevene som går på Sirdal videregående skole bor på internat. I kommunen er der to internater. Det har vist seg at det ikke er problemfritt med så unge personer boende på internat. Elevene kommer fra ulike kanter av landet. Det har fra tid til annen oppstått rusmisbruk blant elevene. Kommunen har imidlertid tatt tak i slik problemadferd og synes å ha klart å stoppe raskt videre utvikling av rusmiddelmisbruk.

Bemanningen i skolehelsetjenesten har over lengre tid vært ustabil. Det har vært hyppig skifte av både kommunelege og skolelege. De målrettede medisinske undersøkelsene har blitt forsømt. Nåværende kommunelege ble ansatt fra årsskiftet 1999/2000. Hun er også skolelege og er igang med å gjennomføre målrettede undersøkelser av elevene.

Når det gjelder helsesøsterdekningen, så er situasjonen at de har to sykepleiere som totalt er ansatt i 130 % stilling for helsesøster. Begge sykepleierne holder på med deltidsstudier henholdsvis med videreutdanning som helsesøster og som psykiatrisk sykepleier. Dette anses som svært positivt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt og navn på alle grunnskoler og videregående skoler i kommunen (også private) med angivelse av hvilke skoler som har/ikke har skolehelsetjeneste
• Plan for skolehelsetjenesten fra 1992
• Skisse over organisasjonskart vedr. skolehelsetjenesten
• Referat fra tverrfaglig møte
• Oversikt over antall ansvarsgrupper.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

Varselbrev om statlig tilsyn av 13. mars 2000
• Svarbrev fra kommunen av 5. april 2000
• Tilleggsopplysninger fra kommunen i brev av 18. april 2000.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13. mars 2000.

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 27. april 2000

Intervjuer

4 personer ble intervjuet, herav en på telefon.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• helsekort fra ulike skoler og på ulike klassetrinn
• arbeidsbeskrivelse for kommunelege I, undertegnet 1. juli 1998
• arbeidsbeskrivelse for ledende helsesøster, undertegnet 1. juli 1998
• arbeidsbeskrivelse for helsesøster, undertegnet 1. juli 1998
• referat fra samarbeidsmøte 8. november 1999
• kopi av saksdokumenter til Hovedutvalg for helse og sosial, i møte 21.04.1999 vedr. godkjenning av barnehager og skoler.

Under tilsynet ble det lagt frem forslag til følgende prosedyrer:

• Informasjon til foreldre/andre med foreldreansvar
• Journalhåndtering, innsyn samarbeid og retting
• Taushetsplikt og informert samtykke
• Vaksinasjon
• Hjembesøk til nyfødte.

Sluttmøte ble avholdt 27. april 2000

Observasjoner

Under revisjonen ble det gjort følgende observasjoner:

• Alle grunnskoler og videregående skole i Sirdal har skolehelsetjeneste
• Det medisinsk faglige ansvaret er plassert hos navngitt lege
• Det administrative ansvaret er plassert hos ledende helsesøster
• Systematiske helseundersøkelser blir foretatt av elevene ved skolestart og i 9. klasse
• Det er ikke tilfredsstillende lokaler for skolehelsetjenesten ved Sinnes skole, slik at ved klassevis helseundersøkelse blir elevene fraktet ned til Tjørhom helsehus
• Ved Tonstad skole er det gode lokaliteter for skolehelsetjenesten, med fast kontortid
• Det er i utgangspunktet lokaliteter for skolehelsetjenesten ved videregående skole. Disse er ikke tilfredsstillende og er for tiden ikke i bruk. Helsestasjonens lokaler brukes i stedet.
• Ved de tre minste skolene blir spørsmålet om lokaliteter løst fra gang til gang
• Skolehelsetjenesten bidrar med helseopplysning, blant annet via prosjektarbeid i skolen, foreldremøter, samtaler, konfirmantsamtaler
• Kommunen har tilgang til internett/lovdata, men bruken av dette er ikke systematisert slik at de ansatte innen skolehelsetjenesten er sikret oppdatering på lov og forskriftskrav rettet mot tjenesten
• Det er etablert rutiner på en del sentrale områder
• Skolehelsetjenesten har etablert et system for å identifisere elever med spesielle behov
• Skolehelsetjenesten tilbyr individuell helseveiledning på skolene
• Skolehelsetjenesten har etablert et forpliktende tverretalig samarbeid for å hjelpe elever som har sammensatte problemer av helsemessig, pedagogisk, psykologisk eller sosial art
• Skolehelsetjenesten har ikke etablert et system for rådgivning og bistand til skolen vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke og eller funksjonshemmede elever
• Skolehelsetjenesten har god oversikt over helseproblemer blant elevene og enkelte risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet
• Årsrapport fra skolehelsetjenesten blir ikke utarbeidet og dermed ikke oversendt til den politiske ledelse
• Plan for skolehelsetjenesten ble politisk vedtatt i 1993. Den er senere ikke justert i samsvar med Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

Etter § 1-3 nr 1 bokstav c i lov om helsetjenesten i kommunene er skolehelsetjeneste en tjeneste kommunene er pliktig til å ha. I forskrift om helsetjenester i skoler § 2 første ledd står det at alle skoler som omfattes av grunnskoleloven og lov om videreregående opplæring, skal ha skolehelsetjeneste.

Kommentar:

Sirdal kommune oppfyller kommunehelsestjenesteloven § 1-3 med hensyn til at det skal være en skolehelsetjeneste i kommunen.

1.2 Internkontroll

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Plikten til å etablere internkontrollsystem har i helsetjenesten vært gjeldende siden 1. januar 1994. Av nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) fremgår at

myndighetene forventer at tjenestene innen år 2000 har etablert "effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer" for virksomheten.

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert internkontrollsystem for skolehelsetjenesten slik tilsynsloven krever. Kommunen har ikke lagt planer for hvordan de innen utgangen av året skal ha etablert systemet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

§ 3. Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er utkast til skriftlige rutiner på en del sentrale områder
• Det foreligger ingen plan for etablering av internkontroll i skolehelsetjensten.

Kommentar:

Skolehelsetjenesten har startet arbeidet med å etablere et kvalitetssystem. Det fantes flere skriftlige prosedyrer, men ingen av disse var hittil blitt godkjent av overordnet instans.

Plan for skolehelsetjenesten var politisk vedtatt i 1993. Kommunen var oppmerksom på at planen måtte justeres for å bli i samsvar med Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.

1. 3 Tjenesten må ha oversikt over lover og forskrifter som gjelder

For å oppfylle kravet til internkontroll etter tilsynslovens § 3 er det et krav at helsetjenesten har kunnskap om hvilke krav myndigheten stiller til virksomheten i lover og forskrifter.

Kommentar:

Kommunen har tilgang til internett/lovdata, men bruken av dette er ikke systematisert slik at de ansatte innen skolehelsetjenesten er sikret oppdatering på lov og forskriftskrav rettet mot tjenesten

1.4 Det er krav til hvordan tjenesten skal organiseres

For at tjenesten skal kunne sies å ha et internkontrollsystem, må den kunne redegjøre for hvordan tjenesten er organisert og hvem som er tillagt ansvar. Når det gjelder skolehelsetjenesten, er det i forskriftens § 7 andre ledd satt krav om at det medisinsk-faglige ansvaret skal ligge hos lege.

Kommentar:

For helsetjenesten i Sirdal kommune forelå det en skisse av et organisasjonskart. Det var imidlertid klart hvem som var tillagt ansvar og oppgaver innen skolehelsetjenesten. Med hensyn til det administrative og medisinsk-faglige ansvaret for skolehelsetjenesten, var dette plassert hos henholdsvis lege og ledende helsesøster. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Etter forskrift om skolehelsetjenesten § 2 skal skolehelsetjenesten omfatte et tilbud om systematiske medisinske undersøkelser for alle skoleelever.

Kommentar:

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten tilbyr systematiske helseundersøkelser til alle skoleelevene ved skolestart og i 9. klasse. Videre viste revisjonen at skolehelsetjenesten har et system for å sikre individuell oppfølging. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

2.2 Kravet om at det skal være et tilbud om individuell helseveiledning

Etter forskrift om skolehelsetjenesten § 2 skal skolehelsetjenesten omfatte individuell helseveiledning.

Kommentar:

Når det gjelder elevenes tilgang på individuell helseveiledning, så ivaretas den ved at helsesøster har fast kontortid ved de to største skolene, Tonstad skole og videregående skole, mens dette ved de mindre skolene er mer sporadisk. Elevene der fikk informasjon om når helsesøster ville komme. I tillegg fikk de beskjed om at hun også kunne komme ved behov.

2.3 Kravet om at det skal være et system for å identifisere elever med spesielle behov

Etter forskrift om helsetjenester i skoler § 3 skal skolehelsetjenesten ha et system som identifiserer elever med spesielle behov.

Kommentar:

Det er etablert et strukturert samarbeide mellom skolehelsetjenesten, skolen, pedagogisk-psykologisk tjeneste og sosialtjenesten som bidrar til at tjenesten kan identifisere elever med spesielle behov. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Etter forskriften § 2, andre ledd skal skolehelsetjenesten i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparatet i samfunnet – arbeide for å løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skolelevers situasjon.

Kommentar:

Skolehelsetjenesten har et tett samarbeide med det øvrige hjelpeapparatet i kommunen, skolene og hjem vedrøende den enkelte elev. Tjenesten har god oversikt over den enkeltes situasjonen. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

3.2 Skolehelsetjenesten skal ha et system for rådgivning og bistand til skolen vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke elever og funksjonshemmede elever

Etter forskriftens § 3 første ledd andre punkt skal skolehelsetjenesten omfatte et strukturert tverrfaglig samarbeid spesielt med skolen, pedagogisk–psykologisk tjeneste, sosialtjenesten og den offentlige tannhelsetjeneste.

Kommentar:

Skolen fikk bistand fra fylkets hørsels- eller synspedagog for å kunne tilrettelegge forholdene best mulig for elever med slike problemer. Ved andre tilstander ga skolehelsetjenesten i samarbeide med foreldre/foresatte bistand til skolen. Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

4.1 Skolehelsetjenesten skal ha iverksatt systematiske tiltak for å få oversikt over helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet.

I kommunehelsetjenesteloven § 1-4 tredje ledd står det at helsetjenesten skal medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer hvis virksomhet har betydning for helsetjenestens arbeid. Slik medvirkning skal skje blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorganer som blir opprettet.

I forskriftens formålsparagraf (§2) går det frem at skolehelsetjenesten, i samarbeid med hjem, skole og det øvrige hjelpeapparat i samfunnet, skal arbeide for å identifisere og løse de helsemessige problemer som knytter seg spesielt til skoleelevers situasjon.

I IK-33/95 Internkontroll og hovedarbeidsområder for skolehelsetjenesten, omtales skolehelsetjenestens oppgaver med å ha slik oversikt og medvirke til at helsemessige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer, på samme måte som kommunens øvrige tjenester etter kommunehelsetjenesteloven § 1-4.

Skolehelsetjenesten kan ikke dokumentere å ha arbeidet systematisk for å få oversikt over risikofaktorer i oppvekstmiljøet. Det gis en merknad for manglende systematikk i arbeidet og fordi tjenesten ikke har rutiner for å formidle opplysninger videre til besluttende myndigheter

• Dokumentasjon for at skolehelsetjenesten har formidlet informasjon om skoleelevers helsetilstand og risikofaktorer til skolen og besluttende myndigheter foreligger ikke
• Årsmelding for skolehelsetjenesten er ikke skrevet.

4.2 Skolehelsetjenesten skal formidle kunnskap til skolen om helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet

I forskriftens formålsparagraf (§2) går det frem at skolehelsetjenesten skal formidle kunnskaper til skolen om kjente helseproblemer blant elevene og enkelte risikofaktorer.

Kommentar:

Revisjonen viste at skolehelsetjenesten formidlet kunnskaper til skolen om kjente helseproblemer blant elevene og enkelte risikofaktorer.

Etter forskriftens § 6 skal kommunen påse at skolen stiller tilfredsstillende lokaler og utstyr til disposisjon for skolehelsestjenesten.

Kommentarer:

Tonstad skole og Sirdal videregående skole har egne lokaliteter for skolehelsetjenesten. Det er ikke tilfredsstillende lokaler for skolehelsetjenesten ved Sinnes skole, slik at ved klassevis helseundersøkelse blir elevene fraktet ned til Tjørhom helsehus. Ved videregående skole er der lokaliteter, med fast kontortid, men mange elever synes å foretrekke å komme på helsestasjonen. Ved de tre minste skolene blir spørsmålet om lokaliteter løst fra gang til gang

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Brit Olimstad, revisjonsleder
Kvalitetsrådgiver Eli Gotteberg, revisor
Fylkessykepleier Gunda-Lill Birkeland, revisor

Observasjoner/fakta etter revisjonen

• Alle grunnskoler og videregående skole i Sirdal har skolehelsetjeneste
• Det medisinsk faglige ansvaret er plassert på navngitt lege
• Det administrative ansvaret er plassert hos ledende helsesøster
• Systematiske helseundersøkelser blir foretatt av elevene ved skolestart og i 9. klasse
• Det er ikke tilfredsstillende lokaler for skolehelsetjenesten ved Sinnes skole
• Skolehelsetjenesten bidrar med helseopplysning bl.a. via prosjektarbeid i skolen, foreldremøter, samtaler, konfirmantsamtaler
• Kommunen har tilgang til internett/lovdata, men dette er ikke systematisert slik at de ansatte innen skolehelsetjenesten er sikret oppdatering på lov og forskriftskrav rettet mot tjenesten
• Det er etablert rutiner på en del sentrale områder
• Skolehelsetjenesten har etablert et system for å identifisere elever med spesielle behov.
• Skolehelsetjenesten tilbyr individuell helseveiledning på enkelte skoler, ikke på de minste skolene
• Skolehelsetjenesten har etablert et forpliktende tverretalig samarbeid for å hjelpe elever som har sammensatte problemer av helsemessig, pedagogisk, psykologisk eller sosial art
• Skolehelsetjenesten har ikke etablert et system for rådgivning og bistand til skolen vedrørende tilrettelegging for integrering av kronisk syke elever og funksjonshemmede elever
• Skolehelsetjenesten har ikke iverksatt systematiske tiltak for å få oversikt over helseproblemer blant elevene og risikofaktorer som kan ha sammenheng med skolemiljøet
• Årsrapport fra skolehelsetjenesten blir ikke utarbeidet og dermed ikke oversendt til den politiske ledelse
• Skolehelsetjenesten har ikke egnede lokaliteter for undersøkelser og veiledning ved alle skoler
• Skolehelsetjenesten har ikke fast kontortid ved alle skoler i skoletiden
• Skolehelsetjenesten kan ikke dokumentere at de legger til grunn Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten.