INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystem
• Saksgang ved tildeling av tjenester
• Dekking av grunnleggende behov med fokus på døgnrytme, personlig hygiene/naturlige funksjoner og munnhygiene
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i år 2000, ble det gjennomført systemrevisjon i Kristiansand kommune, Vågsbygd bydel. Revisjonen var rettet mot Ternevig sykehjem.

Revisjonen viste at det administrative og faglige ansvaret ved Ternevig sykehjem ble godt ivaretatt. Kvalitetssystem forelå. Fylkeslegen vil i det hele fremheve Kristiansand kommunes kvalitetsarbeid/internkontrollarbeid innen pleie- og omsorgssektoren som meget positivt.

Sykehjemmet har, våren 2000, gjennomgått en "etisk prosess", hvor beboere, pårørende og ansatte i hver sine grupper har gjennomdrøftet gruppens "felles verdier". Det skal lages en etisk handlingsplan utfra arbeidet i gruppene. Arbeidet skal evalueres om ett år.

Dette er et meget interessant og spennende arbeid, som gjenspeiles i institusjonen.

Når det gjelder beboernes grunnleggende behov, som personlig hygiene, naturlige funksjoner, væskebalanse, munnhygiene, medisinsk behandling og oppfølging, viste revisjonen at disse blir godt ivaretatt. Beboerne gis, med de begrensninger som dobbeltrom setter, mulighet for skjermet privatliv og kan følge normal/egen døgnrytme. Hjelpebehov og kapasiteten kan til tider være på et balansepunkt.

Det ble ikke funnet avvik innenfor reviderte områder.

Det er påpekt en merknad/forbedringspotensiale i forhold til sykehjemmets journalrutiner.

Dato: 04.10.2000

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ternevig sykehjem 22.08.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ternevig sykehjem i Vågsbygd bydel Kristiansand er bygget i 1981, etter den tidens sykehjemsmodell. Sykehjemmet omgis av et vakkert og brukervennlig parkområde med nydelig utsikt over sjøen. Sykehjemsdelen er oppført i tre etasjer. I første etasje er dagsykehjem med hobbyrom, kafeteria, servicefunksjoner og administrasjon. Andre og tredje etasje rommer sykehjemsavdelinger (avd.A og avd.B) med 35 beboere i hver etasje. Det er fire dobbeltrom i hver etasje. 14 plasser brukes til korttids- og avlastningsopphold. Beboerne på hver avdeling er delt i fire grupper, hvorav en gruppe for aldersdemente. Gruppen er ikke å betrakte som skjermet enhet. Sykehjemmet har egen styrer, avdelingsledere og primærgruppe-organisering. Der er to tilsynsleger knyttet til hver sin avdeling.

Vedtak om opphold i sykehjemmet administreres av sentraladministrasjonen i Vågsbygd bydel.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart, bydelsorganisering og sykehjemmets plass i organisasjonen
• Årsrapport 1999 for Helse- og sosialsektoren i Kristiansand
• Kvalitetshåndbok for pleie- og omsorgssektoren, herunder spesielt utvalgte prosedyrer
• Vedtaksmaler for tildeling av tjenester
• Fordeling av årsverk.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om statlig tilsyn, brev av 08.06.2000
• Dokumentunderlag, brev av 12.07.2000 fra omsorgssjefen
• Vedtaksmaler, brev av 31.07.2000 fra leder for hjemmebaserte tjenester
• Korrespondanse mellom sykehjemmet og fylkeslegen.
• Fax og telefoner vedrørende dagsorden, supplerende opplysninger om intitusjonen og praktisk tilrettelegging for tilsynet, ved styrer og revisor.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 08.06. 2000

Åpningsmøte ble avholdt 22.08. 2000

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 5 pasientjournaler fra avd. A, herunder kopi av vedtak om tildeling av plass
• 5 pasientkardex fra avd. A
• 5 pasientjournaler fra avd. B, herunder kopi av vedtak om tildeling av plass
• 5 pasientkardex fra avd. B

Sluttmøte ble avholdt 22.08. 2000

Område 1:

Organisering/ansvarsforhold og samarbeid med brukere og pårørende

Området angår ansvarsforhold i sykehjemmet, som er en helseinstitusjon. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie har i § 3-2 bestemmelser som sier at det i slike helseinstitusjoner skal være; en administrativ leder, en lege som skal ha ansvar for den medisinske behandlingen, og en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien. I forskriften § 4-10 står det at det i de tilfelle hvor det ikke er opprettet eget styre for institusjonen, må en talsrepresentant for beboerne på annen måte sikres mulighet for innflytelse på driften.

Med hensyn til det administrative, medisinskfaglige og sykepleiefaglige ansvar ble det ikke funnet avvik eller påpekt merknader.

Kommentaren baserer seg på følgende observasjoner:

• Det overordnede administrative ansvaret er plassert hos styrer, mens avdelingsleder har det daglige administrative, personell og budsjettmessige ansvar.
• Det er klare ansvarsforhold i ledelses, fag og møtestrukturen.
• Det er offentlig godkjente sykepleiere med ansvar for sykepleien.
• Ved normal drift har sykehjemmet kun offentlig godkjente syke- og hjelpepleiere i pasientpleien.
• To leger er tilknyttet sykehjemmet, og har det medisinskfaglige ansvaret for hver sin avdeling. Legene har en dag hver pr uke på sykehjemmet og er i tillegg tilgjengelige pr telefon for sykehjemmet og pårørende.
• Det skal velges brukerrepresentant/talsperson for brukerne innen en måneds tid. Avdelingene innkaller også til pårørendekonferanser.

Område 2

Internkontrollsystem

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold til lov og forskrift.

I forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredstilt grunnleggende behov.

Plikten til å etablere internkontrollsystem har i helsetjenesten vært gjeldende siden 1.januar 1994. I "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) fremgår det at myndighetene forventer at tjenestene innen år 2000 har etablert "effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer" for virksomheten.

Det er ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Fylkeslegen vil i det hele fremheve pleie- og omsorgstjenestens kvalitetsarbeid som meget positivt.

Kommentaren baserer seg på følgende observasjoner:

• Kristiansand kommune, pleie- og omsorgstjenesten, har utarbeidet et omfattende og helhetligt kvalitetssystem, hvor alle elementer i et klassisk internkontrollsystem er ivaretatt.
• Ternevig sykehjem er en del av dette systemet, og har også deltatt i utarbeidelsen av kvalitetshåndboken. Kvalitetshåndboken ble fordelt til avdelingene på forsommeren. Det gjenstår en del implementeringsarbeid.
• Alle som ble intervjuet var kjent med kvalitetshåndboken.

Område 3

Sykehjemmets evne til å dekke grunnleggende behov og brukernes rett til medbestemmelse i den daglige utførelsen av tjenesten

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene pålegger kommunen å sikre seg at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredstilt grunnleggende behov. Forskriften nevner selv 13 områder som knytter seg til brukernes grunnleggende behov. I forskriftens § 3 står det at den enkelte bruker skal gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

Under tilsynet ble følgende grunnleggende behov undersøkt:

• Beboernes mulighet til å følge en normal døgnrytme, unngå uønsket og unødvendig sengeopphold og mulighet til ro og skjermet privatliv.
• Beboernes mulighet for å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (væskebalanse, mage/tarmfunksjon, toalettbesøk).
• Beboernes mulighet til å få nødvendig tannbehandling og ivareta munnhygiene.
• Beboernes mulighet for å få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Det er ikke funnet avvik med hensyn til disse grunnleggende behov.

Kommentaren baserer seg på følgende observasjoner:

• Beboerne kan følge normal/egen døgnrytme.
• Uønsket sengeopphold forekommer ikke.
• Personlig hygiene (bading, dusjing og forebygging av sår) blir godt ivaretatt.
• Væskebalanse, mage/tarmfunksjon blir fulgt opp.
• Munnhygiene og tannbehandling blir fulgt opp.
• Beboerne gis, så langt mulig, ro og skjermet privatliv. Flere dobbeltrom enn ønskelig setter dog visse begrensninger. (Ombygging av dobbeltrom er politisk vedtatt.)
• Beboerne får nødvendig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging. Sykehjemslegene er også tilgjengelige pr telefon.

Område 4

Vedrørende sykehjemmets journalrutiner

Sykehjemmet som helseinstitusjon, skal forholde seg til forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient. § 5 sier at journal skal føres for hver pasient. Journalen skal føres og arkiveres slik at … opplysninger finnes på hensiktsmessig måte. § 7 har bestemmelser som bl.a. sier at journal ved helseinstitusjon må også inneholde:

Merknad

Innkomststatus var ufullstendig i flere journaler.

Fylkeslegen er klar over at det kan være vanskelig å innhente tidligere opplysninger, men mener det her er et forbedringspotensiale.

Kommentaren baserer seg på følgende observasjoner:

• Pleiepersonalet bruker UNIQUE databaserte journalsystem (felles med åpen omsorg). Det finnes egen legejournal. Legene dikterer sine journalnotat.
• I kardex foreligger "anamneseskjema" med opplysninger om pasientens tidligere liv og nåværende ønsker/behov.
• Det ble opplyst at alle ble legeundersøkt ved innkomst, men innkomstnotat var til dels meget sparsomme.
• Felles journalsystem/kardex med åpen omsorg gir god kontinuitet (tross at datasystemet har høyere terskel for enkelte ansatte enn manuelt system).
• Det ble foretatt medisinske årskontroller av alle langtidsbeboerne.
• Det var rikelige journalnotater, ordnet hensiktsmessig.

Område 5

Vedtak om tildeling av plass

Dette område ble bare undersøkt ved verifisering av vedtaksskjema og kopi av vedtak for den enkelte pasient. Ved gjennomgang av journaler var kopi av vedtak vedlagt. Vi har ikke anmerkninger til disse.

Fylkeslegen har ikke undersøkt avslag om tildeling av tjenester.

Andre forhold

Sykehjemmet har, våren 2000, gjennomgått en "etisk prosess", hvor beboere, pårørende og ansatte i hver sine grupper har gjennomdrøftet gruppens "felles verdier". Det skal lages en etisk handlingsplan utfra arbeidet i gruppene. Arbeidet skal evalueres om ett år.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Eli Gotteberg, jurist, revisjonsleder
Tore W. Steen, ass.fylkeslege, revisor
Gunda-Lill Birkeland, fylkessykepleier, revisor