INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 12. november 2002 tilsyn i Kristiansand kommune. Tilsynet ble utført i pleie- og omsorgstjenesten, og ble gjennomført som en undersøkelse av tjenestetilbud til beboere ved Vågsbygdtunets sykehjemsdel.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hvordan pleie- og omsorgstjenesten gjennom sin internkontroll har sikret at brukernes grunnleggende behov på utpekte områder blir dekket:

• Døgnrytme
• Egenomsorg
• Ernæring
• Aktivitet
• Brukermedvirkning.

Internkontroll/kvalitetssystemet skal vise hvordan virksomheten sørger for at tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov og forskriftskrav som stilles. De ansatte ved Vågsbygdtunet kjente ikke til innholdet i forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene og forskriften var heller ikke tilgjengelig for dem. Virksomheten gis derfor et avvik på dette området.

Omsorgstjenesten i Kristiansand kommune har en omfangsrik kvalitetshåndbok som sist ble revidert i år 2000. Fra 1. mars 2002 har kommunen en ny organisasjonsmodell. Kvalitetshåndboken er ikke oppdatert i forhold til ny organisasjon, men arbeidet er igangsatt.

Etter revisjonen har Fylkeslegen ikke grunnlag for å hevde at det var grunnleggende forhold tjenesten ikke ivaretok. Dette fordi intervjuer med ansatte og gjennomgang av pasientjournaler, viste at personalet arbeider aktivt for å dekke brukernes grunnleggende krav. Tjenesten er imidlertid meget sårbar grunnet marginal bemanning. Uten ressursinnsats fra studenter og elever vil det være fare for at beboernes rett til ivaretagelse av grunnleggende behov, ikke kan dekkes. Spesielt utsatt er ivaretagelse av beboernes sosiale og mentale behov, og det gis derfor en merknad på dette området.

Dato: 13.01.2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vågsbygdtunet i perioden 12. september til 12. november 2002 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Vågsbygdtunet ble åpnet 1. mars 2000 og sykehjemsdelen inneholder 8 enheter med 8 beboere i hver enhet. Fem av enhetene er forbeholdt aldersdemente beboere, mens de øvrige er ordinære sykehjemsvdelinger. Senteret inneholder også kafeteria, eldresenter, sonekontor for hjemmetjenesten og omsorgsboliger.

Vågsbygtunets driftsfilosofi tilsier at den enkelte enhet skal fungere som "eget hjem", dvs. at de ansatte foruten pleie, tilrettelegging for sosiale aktiviteter etc. også skal ivareta rengjøring av beboerrom og fellesarealer. Det var forutsatt at beboerne var delaktige i oppgaver som på beste måte ville ivareta deres evner og muligheter for egenaktivitet. I praksis har dette vært vanskelig å gjennomføre fordi beboerne har er mer hjelpetrengende enn forutsatt.

Vågsbygdtunet har en bemanning med 2 ansatte på vakt dag og kveld i hver gruppe/enhet.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for Vågsbygdtunet med tilstandsrapport per 01.06.2002.
• Organisasjonskart.
• Stillingsbeskrivelser.
• Rutiner for ivaretagelse av tjenestemottakers grunnleggende behov i form av tjenestekvalitet, tjenestegaranti, anamneseskjema, velkommenbrosjyre og hilsen fra beboerkontakt.
• Prosedyre for avviksbehandling.
• Virksomhetens målsetting.
• Stillingsoversikt, turnus.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 12.09.2002.
• Kommunenes oversendelse av dokumentasjon 11.10.2002.
• Oversendelse av dagsorden 22.10.2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.09.2002

Åpningsmøte ble avholdt 12.11.2002

Intervjuer 8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Sykepleiedokumentasjon for 4 tilfeldig utvalgte beboere.
• Ukerapport over journalnotat for gruppens beboere siste uke.

Befaring
Det ble foretatt befaring til en enhet for aldersdemente og en pleieenhet. Enhetene er bygningsmessige romslige med et hjemmekoselig preg. Alle beboere har egne rom med dusj og toalett. I første etasje har beboerne umiddelbar tilgang til tilrettelagte utearealer, mens det i andre etasje er verandaer.

Sluttmøte ble avholdt 12.11.2002

Område 1: Tjenestens system for internkontroll, herunder organisering, ansvarsplassering og avviksbehandling

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem som skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres, kontrolleres og korrigeres i forhold til allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i lov eller forskrift. Det forusettes at virksomhetene systematisk styrer og kontinuerlig forbedrer sin virksomhet, slik at svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav forebygges og håndteres.

I forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlig prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

• Ansatte på Vågsbygdtunet har ikke tilgang til, eller er kjent med, innholdet i regelverket som gjelder for deres tjeneste.

Avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 hvor det står at:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kristiansand kommune har utarbeidet kvalitetshåndbok for sine pleie- og omsorgstjenester.
• Kvalitetshåndboken finnes på hver gruppe ved Vågsbygdtunet.
• Ved intervjuer opplyser de ansatte at de benytter kvalitetshåndboken som oppslagsverk i forskjellige situasjoner.
• Kvalitetshåndboken er til revisjon .
• Enheten har nedsatt en egen kvalitetsgruppe.
• Kommunen har utarbeidet dokumenter som beskriver tjenestekvalitet og tjenestegaranti basert på krav i forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenestene som er distribuert til gruppelederne.
• Regelverk som gjelder for tjenesten var ikke tilgjengelig for de ansatte.
• Ved intervjuer fremkom det at de ansatte ikke kjente innholdet i "Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorg".
• Det meldes avvik, men disse er i stor grad relatert til helse- miljø og sikkerhetsarbeidet (HMS).
• Personalgruppene møtes fire ganger årlig i to timer.

Område 2: Grunnleggende behov -Beboernes mulighet til å følge en normal døgnrytme, unngå uønsket og unødvendig sengeopphold.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad sykehjemmet sikrer ivaretakelsen av den enkeltes mulighet for å følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold. Vi viser til kvalitetsforskriften § 3 , andre ledd.

Det er ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Ved intervjuer viste de ansatte stort engasjement for å tilfredsstille beboerens ønsker og behov på området.
• Anamneseskjema og beboerperm dokumenterer beboerens vaner og ønsker.

Område 3: Grunnleggende behov - beboernes mulighet til selv å ivareta egenomsorg.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad pleie- og omsorgstjenesten sikrer ivaretakelsen av den enkeltes mulighet for egenomsorg, få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett), samt tilpasset hjelp ved av- og påkledning.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Under intervjuene kom det fram at de ansatte ved Vågsbygdtunet viste stor oppmerksomhet i forhold til dette.
• Det forekommer at ansatte "gjør for mye" da dette går raskere enn at beboeren skal utøve egenomsorg.
• Alle rommene har sitt eget toalett og dusj.

Område 4: Grunnleggende behov - beboernes behov for tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremende kosthold og rimelig valgfrihet i forehold til mat. Beboernes behov for tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad Vågsbygdtunet sikrer ivaretakelsen av den enkeltes behov for variert ernæring, grunnleggende fysiologiske behov som tilstrekkelig ernæring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat. Det ble også undersøkt om det ble gitt tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise.

I kvalitetsforskriften § 3 , andre ledd, står det at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne får dekket de aktuelle behovene.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• Intervjuene bekrefter stor oppmerksomhet og oppfølging rundt måltider og ernæring.
• I dokumentasjonen var mat og drikke nøye omtalt.
• I intervjuene fortalte ansatte om etiske refleksjoner i forhold til måltider og presset bemanningssituasjon.

Område 5: Grunnleggende behov - Beboernes behov for privatliv, og muligheter for aktivitet ute og inne.

Under revisjonen ble det undersøkt i hvilken grad institusjonen sikrer ivaretakelse av den enkeltes privatliv, selvstendighet og styring av eget liv, samt muligheter for aktivitet ute og inne. Vi viser til kvalitetsforskriften § 3, andre ledd hvor det står at virksomheten gjennom systematiske tiltak skal sikre at brukerne får dekket de aktuelle behovene.

Det ble ikke gjort funn som gir grunnlag for avvik på dette området, men det gis her en merknad .

Merknad 1

• Ansatte har begrensede muligheter til å tilby beboerne tilpassede aktiviteter.

Observasjoner i tilknytning til dette:

• I institusjonen er det enerom, gode trivelige fellesarealer herunder stuer. Det er ansatt aktivtør og Eldresenteret er lokalisert i samme bygning.
• Under intervjuene kom det fram at de ansatte pga bemanningen hadde liten mulighet til f.eks å følge beboere til aktiviteter utenfor avdelingen.
• Forskjellige arrangementer holdes på institusjonen, men det er stor variasjon i hvorvidt beboerne ønsker å delta i disse.
• Frivillige organisasjoner har vist seg å være ustabile samarbeidspartnere.
• Utearealet rundt Vågsbygdtunet ble mye benyttet om sommeren.
• Intervjuene ga oss inntrykk av at dette området av de grunnleggende behov var det som dårligst ivaretatt.
• Grunnbemanningen begrenser muligheten til å ivareta dette behovet.

Område 6: Grunnleggende behov - Medbestemmelse i boformen

Etter sykehjemsforskriften § 4- 10 skal beboere i boformen sikres medbestemmelse gjennom en talsperson.

Observasjoner i tilknytning til dette området:

• Under intervju ble det oppgitt at det var en pårørende som representerte beboerne.
• Informasjonsskriv fra talsrepresentanten.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Håkon Kiledal, revisor
Brit Olimstad, revisor
Sissel Andreassen, revisjonsleder