INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfanget av systemrevisjonen
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner (jf. Vedlegg 2)
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1 – Deltakere på revisjonen
Vedlegg 2 – Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Rapportens innhold:

Systemrevisjonen omfattet

• Internkontrollsystem
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• Dekking av grunnleggende behov herunder
• Legetilsyn

Hovedkonklusjon:

Det er lagt opp til standardiserte skjemaer for saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Ved verifisering kunne ikke fylkeslegen se at det i praksis foreligger skriftlige vedtak om tildeling av tjenester i hjemmesykepleie. (Jfr. avvik 1 og anmerkning 2). Det ble sagt at etaten arbeider med nye dataoppsett og rutiner for tildeling av tjenester.

Utfra intervjuer og verifikasjoner synes pasientene/brukerne å få dekket grunnleggende behov hva gjelder personlig hygiene, herunder tannhygiene, individuell døgnrytme, nødvendig tannbehandling og medisinsk undersøkelse/behandling.

Journalføringen ved Kvinesdalheimen er mangelfull. Det skilles ikke klart mellom sykepleier- notater og legejournal. Langtidspasienters status nedtegnes ikke en gang i året slik journalforskriften forutsetter. (Jfr. avvik 2 og 3).

Det er funnet tre avvik og to anmerkninger.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Kvinesdal kommune, 03.09. 1998. Revisjon/besøksdato var tidligere fastsatt til 11.06.98 men måtte utsettes grunnet arbeidspresset i kommunen.

Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- og internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av journaler, kardex og prosedyrer. Revisjonen ble gjort for å avdekke eventuelle avvik og anmerkninger.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Kvinesdal kommune har 5613 innbyggere, og strekker seg fra kysten gjennom to dalfører 10-15 mil inn i landet. Helse- og sosialetaten består av helseavdeling, sosialavdeling, pleie- og omsorgsavdeling, med hver sin avdelingsleder. Helse- og sosialsjefen er etatsleder og har en stabsavdeling med avdelingsleder, som gir støttetjenester til avdelingene.

Ledergruppen, helse- og sosialsjefen med de fire avdelingslederne, har det overordnede administrative og økonomiske ansvar for driften og utvikling av etatens kvalitets- og internkontrollsystem. Etaten er politisk forankret i LOS-utvalget.

Der er ett sykehjem og to aldershjem, fordelt i de tre mest tettbebodde områdene, i kommunen.

Kvinesdalheimen er nylig ombygd og fremstår i dag som en stor og moderne institusjon. Den omfatter følgende;

• sykehjemsavdeling (22 døgnplasser)
• korttids- og rehabiliterings avdeling (9 døgnplasser og dagavdeling)
• 2 bokollektiver (7 plasser for aldersdemente og 7 plasser for lettere pleie)
• 10 serviceleiligheter
• eldresentervirksomhet

Gjennom en forskuttering av eldresatsingen har institusjonen fått styrket bemanning i 1997.

Hjemmesykepleien drives som en enhet for hele kommunen, men brukerne er geografisk delt inn i fem ruter, med primærkontakt/sykepleier i hver rute. Det er 9.5 årsverk i hjemmesykepleien etter en styrking i 1997. Der er aktiv tjeneste fra kl. 08.00 - 03.00 alle dager, og passiv vakt fra kl. 03.00-08.00.

Hjemmehjelptjenester er inndelt i fire soner i tilslutning til eldreinstitusjoner og ungdomspaviljong. Det arbeides for en samordning av hjemmehjelpen og hjemmesykepleien.

Pleie- og omsorgsavdelingen og de enkelte enhetene har utarbeidet målsetting og arbeidsmål for virksomheten.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter (jfr. side 1).
• Korrespondanse og telefonsamtaler mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift, organisasjonskart, mål- og styringsdokumenter, årsrapporter og skjemaer.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen var:

• Kvinesdal kommune, årsrapport 1997 for pleie- og omsorgsetaten
• Organisasjonsstruktur for helse- og sosialetaten
• Stillingsinstrukser
• Mål og tiltak
• Eldreplan fase I for Kvinesdal kommune
• Vedtaksformalia, skjemaer m.v.
• Reglement for inntaksnemnd ved institusjoner og trygdeboliger
• Oppbygging av kvalitetssystem, nivå 1, 2 og 3

4. Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for de emner revisjonen omfattet og forhåndsinformasjon i tilslutning til disse.

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

Kommunen arbeider på overordnet plan med å utvikle et kvalitetssystem.

Det foreligger et skriftlig oppsett for oppbygging av kvalitetssystem på nivå 1, 2 og 3 og fremdriftsplan.

Helse- og sosialetaten har opprettet egen KVK-gruppe bestående av ledergruppen.

Intervju og verifikasjoner viste at kvalitets- og internkontrollarbeidet var lite kjent i de utøvende deltjenester. Sykepleiefaglige prosedyrer brukes, men er lite systematisert.

Det ligger et godt stykke arbeid igjen innen virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende.

Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Kommunen har lagt opp til standardiserte skjemaer for saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Institusjonene har felles inntaksteam bestående av institusjonsstyrere, lege, leder for korttidsavdelingen, pleie- og omsorgs- og sosialleder og leder for åpen omsorg. Møte holdes en gang hver måned. Det foreligger skriftlige møtekart/saksliste og protokoll over vedtak. Venteliste for inntak brukes. Pasienter får hjemmesykepleie i ventetiden, men fylkeslegen kunne ikke se skriftlige vedtak om hjemmesykepleie.

Det foreligger skjema med orientering om opphold i institusjon og hjemmesykepleie.

For tildeling av hjemmesykepleie foreligger skjema med kommunehelselovens begrunnelse. Hjemmejournal brukes av alle i hjemmetjenesten.

Leder for åpen omsorg er ansvarlig for tildeling av hjemmesykepleie. Det ble opplyst at ingen har fått avslag på søknad om hjemmesykepleie.

Ved verifisering kunne ikke fylkeslegen se at det i praksis foreligger skriftlige vedtak om hjemmesykepleie.

Det bemerkes at etaten arbeider med nye dataoppsett og rutiner for søknad og tildeling av tjenester. Det anbefales i den forbindelse at skjemaer og vedtaksutforming gjennomgås. Det bør i denne sammenheng bl.a. sees på utforming av vedtak som gjelder plass i institusjon (venteliste/avslag).

Dekking av grunnleggende behov

Fra forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten er tilsynet/revisjonen avgrenset til følgende områder:

• om beboer/pasient får ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner,
• får følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold,
• får nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene og
• får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

Utfra intervjuer og verifikasjoner synes pasientene/brukerne å få dekket grunnleggende behov hva gjelder personlig hygiene, herunder tannhygiene, naturlige funksjoner, individuell døgnrytme, nødvendig tannbehandling og medisinsk undersøkelse. Det er bra tilgang på legehjelp både i institusjon og åpen omsorg. Sykehjemslegen har ukentlig kontakt med alle avdelinger og har systematisk oversikt over pasientene. Det opplyses at langtidspasienter undersøkes ved innleggelse og flere ganger årlig utfra helsetilstanden til den enkelte. Korttidspasienter følges opp av den enkeltes primærlege.

I hjemmesykepleien er det nært samarbeid innen virksomheten, mellom deltjenestene og med pasientenes primærleger.

Det er god sykepleiedokumentasjon både i institusjon og åpen omsorg.

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte 03.09.98

Det ble avholdt åpningsmøte med fylkeslegens team, pleie/oms.leder og intervjupersonene.

Intervjuer 03.09.98. på Kvinesdalheimen og Helsehuset/åpen omsorg

Fylkeslegen hadde to revisjonsteam. Ti personer ble intervjuet.

Verifikasjoner 03.09.98, f.m. på Kvinesdalheimen og e.m. åpen omsorg

Det ble foretatt gjennomgang av journaler, kardex, medisinkardex, noen skrevne rutiner og prosedyrer.

Befaring 03.09.98 på Kvinesdalheimen

Det ble gjennomført befaring på Kvinesdalheimen, sykehjemsavd. og boenhet for demente.

Sluttmøte 03.09.98 på Kulturhuset

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner (jfr. vedlegg 2)

På Kvinesdalheimen ble åtte journaler gjennomgått, hvorav noen med korttidsopphold.

Kopi av vedtak/tildeling av plass på sykehjem forelå samlet.

Sykepleienotater, kardex og medisinkardex var godt utfylt. Det ble opplyst at sykepleier noterer legens tiltak fortløpende i "grønn bok".

Ved gjennomgang av journaler kunne ikke fylkeslegen se at der forelå daterte legeopplysninger om innkomststatus, årlig legeundersøkelse av langtidspasienter eller andre legenotater. Legens tiltak kunne leses i sykepleienotater i "grønn bok", i kardex og i medisinkardex. Kardex legges etter hvert til journalen. Laboratoriesvar, henvisninger og epikriser forelå fortløpende i journalen.

I hjemmesykepleien registreres pasientopplysninger, ønskede tiltak m.v. i skjema ved førstegangs vurderingsbesøk.

Ved gjennomgang av kardex og seks journaler kunne ikke fylkeslegen se at der er gjort skriftlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie. Det annføres at ingen har fått avslag på søknad om hjemmesykepleie. Der er gode sykepleienotater i kardex.

Hjemmejournal er tatt i bruk i hjemmesykepleien.

7. Avvik

Avvik 1

Skriftlig vedtak om tildeling av hjemmesykepleie mangler.

Avvik fra: Kommunehelselovens § 2-1 og forvaltningslovens §§ 23, 24 og 25.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket. Fylkeslegen har fått tilsendt skjema for søknad/vedtak om hjemmesykepleie. Verifikasjoner og intervjuer viser at det i praksis ikke gjøres skriftlige vedtak om tildeling av hjemmesykepleie.

Avvik 2

Journalføringen ved Kvinesdalheimen er mangelfull.

Avvik fra: Journalforskriftens § 6.

Kommentarer: Ved legevisitt skriver sykepleier ned diagnose og behandling mv. i "grønn bok". Disse notatene kopieres senere for hånd til den enkeltes kardex. Når kardex-ark er fullskrevet, legges dette til journalen. Dette fører imidlertid til en blanding av sykepleier- og legejournal som ikke tilfredsstiller forskriftens krav. Legens funn kommer heller ikke klart nok frem. Det må skilles klarere mellom lege- og sykepleierjournal.

Avvik 3

Langtidspasienters status blir ikke nedtegnet en gang i året.

Avvik fra: journalforskriftens § 7.3.6.

Kommentarer: Det blir tatt "utvidet blodprøve" av alle langtidspasienter en gang i året. Det var imidlertid uklart om det blir foretatt en rutinemessig, årlig klinisk undersøkelse, noe som vi mener er forutsatt i forskriftsteksten. Resultatet av undersøkelsen skal nedtegnes i journalen.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Pleie- og omsorgstjenesten har planer og disposisjoner for kvalitetssystem, forankret i ledelsen. Foreløpig mangler kvalitetssystemet innhold. På avdelingsnivå brukes sykepleieprosedyrebok.

Det vises til tilsynsloven §3, forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Anmerkning 2

Vedtaksutforming når det gjelder tildeling av tjenester bør gjennomgås. Jfr. kommunehelselovens § 2-1 og forvaltningslovens kap. V.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Mary-Anne Noraas	konst.styrer	ja	ja	ja
Hilde E. Faret	sykepleier	ja	ja	ja
Liv Røynestad	sykepleier	ja	ja	nei
Lisbeth Bergslien	sykepleier	ja	ja	ja
Julie Gabrielsen	pleie-oms.led	ja	nei	ja
Randi Nilsen	natts.åpenoms	nei	ja	nei
Doris Orre	hjelpepleier	nei	ja	ja
Aud Laila Haugland	hjelpepleier	nei	ja	ja
Arnold Omland	rådmann	nei	nei	ja
Jerry Brastad	helse- og s.sjef	nei	nei	Ja
Fra fylkeslegen deltok:
Tore W. Steen	Ass.fylkeslege
Brit Olimstad	Fylkessykepleier
Håkon Kiledal	Førstekonsulent/sosionom
Gunda-Lill Birkeland	Fylkessykepleier

VEDLEGG 2

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Gjennomførte verifikasjoner og kort beskrivelse av disse:

Kvinesdalheimen

Sakspapirer og vedtak fra siste inntaksmøte ble gjennomgått, og var i samsvar med interne fastsatte prosedyrer. Pasienter blir satt på venteliste til institusjon.

8 tilfeldig utplukkede journaler (langtidspasienter) ble gjennomgått.

Status ved innkomst og årskontroller var ikke verifisert med legenotater i journalene. Laboratoriesvar, epikriser og sykepleienotater med legens tiltak/kardex og medisinkardex lå i journalene.

Stikkprøver av sykepleiedokumentasjon, kardex og fortløpende rapporter/pleieplaner ble gjennomgått. Disse var greit utfylt.

Det ble sett på 6 journaler/pasientopplysninger, kardex og rapporter. Det var ikke skriftlige vedtak om hjemmesykepleie i noen av disse. Der er gode sykepleienotater i kardex.

Det dokumenteres at der er samhandling mellom lege, åpen omsorg og institusjon.

Sykepleieprosedyrebok var i bruk og lett tilgjengelig i institusjon og åpen omsorg .