INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Fylkeslegen i Vest-Agder gjennomførte 22.04.99 tilsyn med Vest-Agder sentralsykehus, medisinsk avdeling, for å kontrollere om sykehuset etterlever bestemmelsene om smittevern i sykehus.

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områder.

Systemrevisjonen omfattet plikten til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av dette. I tillegg ble det fokusert særlig på rutiner for forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier, samt rutiner for håndhygiene.

Hovedkonklusjon:

Vest-Agder sentralsykehus har et fungerende infeksjonskontrollprogram. Programmet er kjent av de ansatte, det er fysisk tilgjengelig og brukes i praksis. Ansvarsforholdene er klare og er kjent. Fylkeslegen har også merket seg at sentralsykehuset nylig har opprettet en sykehushygienisk enhet, og at der er en fungerende hygienekomite. Leder av sykehushygienisk enhet skal møte i kvalitetsutvalget to ganger årlig.

Rutiner for forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier fungerer bra, likeså rutiner for håndhygiene.

Medisinsk avdeling har jevnlig overbelegg. Etter fylkeslegens oppfatning håndteres imidlertid "korridorpasientene" på en slik måte at belastningen for dem minimeres.

Under tilsynet ble det påvist ett avvik og gitt åtte anmerkninger. Avviket gjaldt at sykehuset har for få isolat i forhold til behovet.

03.06.99

Tore W Steen - revisjonsleder

Britt Olimstad - revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vest-Agder sentralsykehus, medisinsk avdeling 22.04.99. Tilsynet inngikk som en del av et landsomfattende tilsyn med smittevern i sykehus, bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes Vest-Agder sentralsykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Vest-Agder sentralsykehus, medisinsk avdeling har 95 senger. Avdelingen har totalt åtte isolat, hvorav fem på post 1D (infeksjonssykdommer og lungesykdommer), to på post 2A (hematologi, onkologi, nefrologi og endokrinologi) og ett på medisinsk intensivavdeling.

Ingen av isolatene tilfredsstiller p.t. kravene til luftsmitteisolat.

Avdelingen har jevnlig overbelegg, gjennomsnittlig belegg i årets tre første måneder var 108.5%. 85.5% av innleggelsene gjelder øyeblikkelig hjelp.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

Formålet med tilsynet var å kontrollere at kravene til smittevern i sykehus blir etterlevd. Det er også et mål å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet:

• plikten til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet

I tillegg ble det fokusert spesielt på:

• rutiner for forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• rutiner for håndhygiene

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

• Formøte mellom fylkeslegen og sykehusets kontaktperson
• Åpningsmøte, der fylkeslegen blant annet orienterte om bakgrunnen for tilsynet
• Intervjuer
• Verifikasjoner
• Sluttmøte, der fylkeslegens funn og foreløpige konklusjoner, deriblant avvik og anmerkninger, ble presentert og diskutert

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

Fylkeslegen foretok et besøk i medisinsk avdeling, post 2 A. Under denne ble det gjort følgende observasjoner:

• Infeksjonskontrollprogrammet er tilgjengelig i posten, noe finnes i en kvalitetsperm, noe i en prosedyreperm
• Infeksjonskontrollprogrammet er kjent av ansatte og blir brukt
• Avdelingen har to isolat. Disse har sluse med håndvask og dekontaminator. Isolatene på post 2A brukes i stor grad til "beskyttende isolering" av pasienter med nedsatt resistens
• Avdelingen hadde p.t. tre pasienter som trengte isolering, og det var derfor improvisert et isolat på et vanlig enerom. Prosedyren ble fulgt lengst mulig, men rommet hadde ikke sluse eller dekontaminator
• Avdelingen har jevnlig overbelegg. Personalet forsøker i det lengste å unngå å legge pasienter på korridor. I stedet benyttes lagerrom, undersøkelsesrom mv. som pasientrom, eller man legger to pasienter på rom som er beregnet for en pasient
• Der er håndvask på alle rom med hensiktsmessig armatur. Flytende såpe og papirhåndklær er tilgjengelig på alle rom

7. Avvik

Avvik 1

Avvik fra: Lov om sykehus av 19.juni.1969, § 18, første ledd (krav til forsvarlig virksomhet)

Kommentar: Det ble sagt i flere intervjuer at personalet ofte må "improvisere" isolat på grunn av mangel på slike, et slikt tilfelle ble også observert av fylkeslegen. Slike improviserte isolat må betraktes som nødløsninger fra et smittevernsynspunkt

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Kommentar: Selv om sykehuset gjør sitt beste for å minske belastningen for pasientene, blir smittevernet ikke optimalt når det ligger flere pasienter på rommene enn de er beregnet for, eller når rom som ikke er beregnet for pasienter må tas i bruk

Kommentar: Liten kapasitet på infeksjonsposten fører blant annet til at pasienter med smitte (ex clostridium-infeksjoner) noen ganger må legges på post 2A, der man jevnlig har pasienter med nedsatt resistens. Dette er uheldig fra et smittevernsynspunkt

Kommentar: Ingen av isolatene har ventilasjon som tilfredsstiller kravene

Anmerkning 4

Kommentar: Noe av infeksjonskontrollprogrammet befinner seg i en kvalitetsperm, noe i en eldre prosedyreperm. Det pågår et arbeid for å integrere infeksjonskontrollprogrammet og øvrige prosedyrer fullt ut i kvalitetssystemet.

Anmerkning 5

Kommentar: Prosedyren mangler, men det ble opplyst at det er startet et arbeid på regionalt nivå i helseregion 2 med å lage en slik prosedyre

Anmerkning 6

Kommentar: Det pågår arbeid med å få denne ferdig

Anmerkning 7

Kommentar: Mange ansatte (leger, pleiepersonale) bruker ikke ringer mv. i arbeidstiden, men dette gjennomføres ikke helt konsekvent. Dersom prosedyren endres slik at det går klart frem at ringer mv. ikke skal brukes i arbeidstid mener vi at det vil gi gevinst i form av bedret håndhygiene

Kommentar: Sykehushygieniker er faglig ansvarlig for infeksjonskontrollprogrammet, men er ikke nevnt i prosedyren

VEDLEGG 1

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

1. Lovgrunnlag:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.mars 1984
• Lov om sykehus av 19.juni 1969
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer av 05.august 1994
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner av 05.juli 1996
• Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstagere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier av 05.juli 1996

2. Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Brev av 15.03.99, vedlagt

- oversikt over kvalitetsutvalgets sammensetning
-oversikt over kvalitetssystemet
- oversikt over ansatte i medisinsk avdeling
- referat fra møte ved VAS 01.02.99 om organisering av sykehushygiene
- stillingsbeskrivelse for hygienesykepleier
- infeksjonskontrollprogrammet

• Brev av 07.04.99 om retningslinjer for antibiotikabruk, orientering om pågående arbeid med prosedyrer og utkast til prosedyre for infeksjonsutbrudd
• Telefax av 16.04.99 om personer som skal intervjues og møterom
• Telefax av 25.04.99 om sykehushygienikers formelle tilknytning til kvalitetsutvalget

VEDLEGG 2

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra sykehuset deltok:

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Anna M Andresdottir	Kvalitetsrådgiver	x		x
Gunvald Eivindson	Assistentlege	x	x	x
Ida Føreland	Oversykepleier med. avd.	x		x
Gunhild Frøystad	Hygienesykepleier	x	x	x
Kjell A Grøttum	Seksjonsoverlege	x	x	x
Toril Henriksen	Avdelingssykepleier	x	x	x
Nils B Johannessen	Sjeflege			x
Eli R Kjelland	Sykepleier	x	x	x
Anders Sundøy	Sykehushygieniker/overlege	x	x	x
Anders Wahlstedt	Direktør	x		x

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Tore Andersen
Fylkessykepleier Britt Olimstad
Ass. fylkeslege Tore W Steen