INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

VEDLEGG 1 Dokumentunderlag
VEDLEGG 2 Omfanget av systemrevisjonen
VEDLEGG 3 Deltakere på revisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hvordan pasienter prioriteres, og hvordan pasient og henvisende lege får informasjon, i tillegg til fylkeskommunens håndtering av garantibrudd.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen har merket seg at nevrologisk avdeling, psykiatrisk lokalsykehusenhet og psykiatrisk sentralsykehusavdeling (alderspsykiatrisk enhet) ved Vest-Agder Sentralsykehus oppfyller vurderingsgarantien § 7. 1. ledd med god margin. Pasientenes rett til en vurdering innen 30 dager blir etterlevd ved disse tre avdelingene.

Fylkeslegen har under tilsynet påvist ett avvik og gitt tre anmerkninger. Det ble gitt avvik med hensyn til fylkeskommunens ansvar for garantipasienter. Det ble gitt anmerkning med hensyn til deler av sykehusets internkontoll og for uklarhet med hensyn til prioritering av pasienter. Videre ble det gitt anmerkning for mangelfull informasjon om utfallet av vurderingen, herunder om tilstanden er alvorlig, samt hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell. Det var også mangler ved de opplysninger som ble gitt om rett til dekning av utgifter for behandling.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vest-Agder Sentralsykehus nevrologisk avdeling, psykiatrisk sentralsykehusavdeling (PSE) og psykiatrisk lokalsykehusavdeling (PLO) . I Vest-Agder fylkeskommune var det sentraladministrasjonen ved helse- og sosialavdelingen som ble revidert. Revisjonen ble foretatt i perioden 03.11.98, 05.11.98 og 09.11.98. Tilsynet inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet i 1998.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og tre avdelinger ved Vest-Agder sentralsykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold

Vest-Agder fylkeskommune har kun én nevrologisk avdeling, og denne er ved Vest-Agder Sentralsykehus. Avdelingen er organisert i følgende seksjoner:

- nevrologisk sengepost
- hjerneslagenhet
- poliklinikk
- klinisk nevrofysiologisk laboratorium
- kontorseksjon

I nevrologisk avdeling ble fylkeslegens systemrevisjon gjennomført ved nevrologisk sengepost, poliklinikken og kontorseksjonen.

I 1997 behandlet avdelingen 4500 polikliniske pasienter og over 1300 innlagte pasienter. Av totalt 351 nyhenviste pasienter i perioden 1.05.1998 -31.08.1998 ble det gitt garanti til 192 pasienter. Garantiandelen var på dette tidspunkt 55 % noe som må sies å være en høy andel på landsbasis.

For psykiatriske tjenester ble revisjonen gjennomført ved psykiatrisk sentralsykehusavdeling (PSE) som er fylkesdekkende. Sentralsykehusavdelingen har blant annet alderspsykiatrisk døgnenhet og alderspsykiatrisk poliklinikk som også er fylkesdekkende.

Psykiatrisk lokalsykehusenhet (PLO) er oppdelt i 5 poliklinikker og 2 dagposter. Tre av de voksenpsykiatriske poliklinikker har sektoransvar for Kristiansand. Det er én voksenpsykiatrisk poliklinikk med sektoransvar for Mandal. Videre er der én familiepoliklinikk med ansvar for hele fylket. Dagpostene 1 og 2 har sine ansvarsområder knyttet til Kristiansand og Mandal lokalsykehusområde.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

Formålet med tilsynet er å kontrollere at kravene i forskrift om ventetidsgaranti for prioritering av pasienter til undersøkelse og behandling i den fylkeskommunale helsetjenesten blir etterlevd. Det er også et mål å bidra til kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Revisjonen omfatter problemstillingene:

• Hvordan prioriteres pasienter i fylket ?
• Hvordan informeres pasienter og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges ?
• Hvordan håndteres garantibrudd ?

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Felles formøte ble holdt 29.09.98, på fylkeslegens kontor med kvalitetsrådgiver Anna Maria Andresdottir, ved Vest-Agder Sentralsykehus

Felles åpningsmøte 03.11.98 ble holdt på Vest-Agder Sentralsykehus, Undervisningssenteret. Møtet var felles for de to avdelingene ved Vest-Agder Sentralsykehus og Vest-Agder fylkeskommune. Fylkeslegen ga informasjon om bakgrunn, hensikt og gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner 03.11.1998 ved Vest-Agder Sentralsykehus, nevrologisk avdeling.

* 5 personer ble intervjuet

* verifikasjoner av 10 henvisninger fra primærlege og avdelingens dato for utfallet av vurderingen og prioriteringen ble gjennomført.

* demonstrasjon av DIPS

Lokalt sluttmøte ble holdt på nevrologisk avdeling 03.11.98.

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner ble gitt.

Intervjuer og verifikasjoner 05.11.98 ved Vest-Agder Sentralsykehus, psykiatrisk sentralsykehusavdeling (PSE) og psykiatrisk lokalsykehusenhet (PLO).

* 6 personer ble intervjuet

* verifikasjoner av 12 henvisninger fra primærlege og derunder poliklinikkenes dato for utfallet av avdelingens vurdering og tilbakemelding til pasient og henvisende lege ble gjennomført.

Lokalt sluttmøte 05.11.98 ved psykiatrisk sentralsykehusavdeling (PSE) og psykiatrisk lokalsykehusenhet (PLO).

Dette ble ikke holdt da ingen møtte opp unntatt én person.

Intervjuer og verifikasjoner 09.11.98 i Vest-Agder fylkeskommune, helse- og sosialavdelingen.

* 2 personer ble intervjuet

* verifikasjoner av diverse dokumenter/avtaler ble gjennomført.

Felles sluttmøte 09.11.98 ble holdt i Vest-Agder fylkeskommune, helse- og sosialavdelingen

Samlet oppsummering fra alle tre reviderte områder med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

6. Resultater fra verifikasjoner

DIPS

Fylkeslegen fikk demonstrert hvordan DIPS-elektroniske dataprosjekt fungerer i forhold til henviste pasienter. Det ble opplyst at DIPS-systemet er tatt i bruk over hele sykehuset. Vi fikk se hvordan avdelingene håndterte henvisningene, herunder kunne man registrere dato for henvisning, og dato når svarbrev ble sendt til pasient og henvisende lege. Det ble også registrert hvem som har behandleransvar i avdelingen og hvilken garantistatus som ble gitt. Sykehuset opplyser at DIPS fungerer som et internkontrollsystem for avdelingene/sykehusets ledelse.

Aktuelle ventelistetall - SINTEF Unimed Norsk pasientregister

Når det gjelder rapporteringsrutiner vedrørende ventelistedata ved Vest-Agder Sentralsykehus, herunder fra de reviderte områder så sendes disse til SINTEF Norsk pasientregister (NPR) en gang pr. måned.

I DIPS ventelistedata (kjøredato 01. 09.98) fremgår det bl.a. at av pasienter som var tildelt behandlingsgaranti var der 1 pasient ved nevrologisk avd. som hadde ventet mer enn 90 dager på innleggelse og 11 pasienter som ventet på poliklinisk behandling.

Registrering av henvisninger

Fylkeslegen fikk til gjennomsyn 10 henvisninger med svar fra nevrologisk avdeling og 12 henvisninger med svar fra psykiatrisk lokalsykehusavdeling, herunder tre henvisninger fra psykogeriatrisk enhet. På forespørsel fikk vi opplyst at kopi av skriftlig informasjon (standardbrevene) ikke ble lagt i journalen.

7. Avvik

Avvik 1

Fylkeskommunen ivaretar ikke i tilstrekkelig grad sitt ansvar for pasienter med garantibrudd. Det finnes uklarheter med hensyn til ansvarsforhold, og arbeidet med å skaffe behandlingstilbud er ikke tilstrekkelig systematisert.

Avvik fra:

Ventetidsforskriften § 8, annet ledd

• "Dersom institusjonen ikke tilbyr behandling innen tre måneder, har fylkeskommunen ansvar for å skaffe behandlingstilbud ved annen institusjon innen fylket, eventuelt i annet fylke fortrinnsvis innen regionen. Samlet ventetid før behandling er påbegynt skal ikke overstige tre måneder, selv om pasienten overføres fra en institusjon til en annen. Pasienten kan også selv skaffe behandling ved annen institusjon som faller inn under § 2."

Kommentarer:

Vest-Agder fylkeskommune har flere garantibrudd innen somatikken og i psykiatrien.

Ansvaret for garantibrudd ble beskrevet til dels å ligge på det politiske nivået i fylkeskommunen, dels å være en administrativ oppgave for fylkeshelsesjefen. Fra sykehusadministrasjonens side ble forventet at den enkelte avdelingsoverlege påtok seg et ansvar med å finne ledig plass. Fra nevrologisk avdeling ble det hevdet at det ikke finnes ledig behandlingskapasitet. Det er derfor nytteløst å følge opp hvert enkelt tilfelle.

Det ble opplyst henholdsvis av avdelingsoverleger og overleger at innenfor nevrologi og psykiatri fantes ingen ledige plasser i vår helseregion. Hvordan tilbudet var ellers i landet, ga fylkeskommunen ingen opplysninger om. Det regionale kontoret som er etablert i Drammen, som bl.a. skal ha oversikt over ledig behandlingskapasitet, var etter fylkeskommunens oppfatning, ikke oppdatert.

Fylkeslegen har også merket seg manglende samarbeide mellom psykiatriske poliklinikker innen sykehuset. Det ble opplyst at en av legene der for en tid siden hadde hatt en lengre sykemelding som hadde resultert i opphopning på en av de psykiatriske poliklinikker, og derav brudd på behandlingsgarantien. Til tross for dette var det ikke tatt kontakt med andre poliklinikker for å forsøke å bøte på dette.

Arbeidet med å skaffe pasienter med garantibrudd et annet behandlingstilbud innen tre måneders fristen, er slik fylkeslegen oppfatter det, ikke tilstrekkelig systematisert. Blant annet må det pekes på at det ikke er utarbeidet fylkeskommunale retningslinjer for hvordan arbeidet med garantibruddene skal håndteres. Vi fastslår her at fylkeskommunen ikke har etablert tilstrekkelig internkontroll i sitt arbeid på dette området.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Ett av formålene med revisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen ivaretar ventelisteforskriftens krav ved hjelp av sitt internkontrollsystem.

Fylkeslegen merket seg at det ikke forelå oppdatert prosedyre etter at ny behandlingsgaranti (3 mnd.) trådte i kraft.

Fylkeslegen viser til referat /oppsummering fra Sykehusforum 05.05.98 fra fylkeshelsesjefen til sykehusene i Vest-Agder, samt referater fra de to siste møter. Det fremgår av referatene at forskrift om ventelistegarantien og at forståelsen av innholdet har vært drøftet mellom fylkeshelsesjefen og direktør på VAS og overleger i fylket. Fylkeslegen har merket seg at det ikke var deltakelse fra psykiatrien på dette møte. Vi vil derfor peke på at vi observerte manglende kjennskap hos behandlingspersonell i psykiatrien til ventetidsforskriftens terminologi.

Fylkeslegen påpeker med dette mangler i internkontrollystemet med hensyn til følgende punkter i et internkontrollsystem :

• virksomheten har oversikt over lover og forskrifter som gjelder på ventetidsområdet
• om det er iverksatt prosedyrer for å sikre at myndighetskrav i ventetidsforskriften blir etterlevd

Når det gjelder ansvarsforhold vises det til at det er en avtale inngått for 1998 mellom sykehuseier Vest-Agder fylkeskommune v/fylkeshelsesjef (oppdragsgiver) og Vest-Agder Sentralsykehus (VAS) v/direktøren. Med hensyn til pasienter som har fått garanti, siteres følgende:

• "For garantipasienter er det et mål at ingen skal stå på venteliste lenger enn 3 måneder. VAS har ansvar for at garantitildeling foregår i henhold til gjeldende forskrift, og at ventelistene administreres på en slik måte at bare reelt ventende er oppført....."

Fylkeslegen har merket seg dette som etter vår vurdering er svært positivt med hensyn til internkontrollen. Imidlertid foreligger det ikke videre delegasjon fra direktør /sjeflege til avdelingsoverlegene. Vi viser her til avvik 1 hvor det fremgår at oppgavefordelingen med hensyn til å skaffe pasienter med behandlingsgaranti et tilbud innen fristen, ikke er klar nok.

Anmerkning 2

Det forelå ingen nedfelte retningslinjer fra avdelingsoverlegen om hvordan prioriteringene skulle foretas.

Kommentarer:

Bestemmelsene i ventetidsforskriften § 8 inneholder myndighetskrav til hvordan prioritering av pasienter skal foregå. De to reviderte avdelingene har arbeidet for å klargjøre hvordan kriteriene skal forstås, men fylkeslegen fikk ikke oversikt over hvilke pasientkategorier som skulle prioriteres fremfor andre.

Når det gjelder de psykiatriske poliklinikkene, så foregår arbeidet med å prioritere pasienter på de ukentlige inntaksmøtene hvor poliklinikkenes terapeuter deltar. Vi forstår det slik at på disse møtene blir henvisningene vurdert og garantistatus gitt. Teamleder (overlege) og kontoransatte følger opp de praktiske tingene rundt henvisningene.

Ved en psykiatrisk poliklinikk ble alle pasienter som var henvist innkalt til en kartleggingssamtale med terapeut. Etter denne samtalen ble noen av dem henvist til andre instanser, eksempelvis til rusomsorgen hvis rusmisbruk ble vurdert til å være hovedproblemet. Andre igjen ble ført videre til dagpost, og noen ble innlagt. Det var imidlertid få pasienter som fikk garanti. Alle ble imidlertid vurdert innen en måned, og behandlingen påbegynt innen tre måneder.

Flere leger ved nevrologisk avdeling ga behandlingsgaranti, dette kan innebære ulik praksis.

Anmerkning 3

Nevrologisk avdeling, psykiatrisk lokalsykehusenhet og psykiatrisk sentralsykehusavdeling (alderspsykiatrisk enhet) ved Vest-Agder Sentralsykehus oppfyller vurderingsgarantien § 7. 1. ledd med god margin. Pasientenes rett til en vurdering innen 30 dager blir etterlevd ved disse tre avdelingene.

Sykehuset gir skriftlig informasjon til pasient og henvisende lege slik forskriften krever. Imidlertid var det mangler ved den skriftlige informasjonen, særlig om de rettigheter som følger av å få en behandlingsgaranti.

Kommentarer:

Etter ventetidsforskriften §7. 2 ledd skal pasienten og henvisende lege umiddelbart orienteres om utfallet av vurderingen. Det skal i tillegg gis opplysninger om tilstandens alvorlighet, og hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell, jfr. §7. 2. ledd.

Sentralsykehuset benyttet i stor grad standardbrev til pasienten og henvisende lege. Disse inneholdt ikke opplysninger om hvilke vurderinger sykehuset hadde gjort med hensyn til pasientens situasjon og behov for behandling slik forskriften krever. I de tilfeller hvor pasienten kommer til behandling eller undersøkelse ved sykehuset i løpet av kort tid, antar vi slik informasjon blir gitt muntlig, og etter vår vurdering er dette innenfor forskriftens krav. For pasienter uten behandlingsgaranti vil situasjonen være annerledes. Erfaringsmessig vil det gå svært lang tid før de får et behandlingstilbud fra sykehuset. Disse pasientene vil ha behov for sykehusets vurdering av tilstanden, slik at de selv og deres behandlende lege kan sette i verk nødvendige tiltak. Fylkeslegen mener sykehuset bør forbedre sine rutiner på dette området.

Sykehuset gir i sine standardbrev samme informasjon til pasienter med behandlingsgaranti enten de vil få et behandlingstilbud innen tre måneder eller ikke. Bestemmelsene i ventetidsforskriften § 7, tredje ledd inneholder myndighetskrav med hensyn til at pasienter skal informeres om retten til å få dekket utgifter til behandling dersom fylkeskommunen ikke kan skaffe et behandlingstilbud. De standardbrev sykehuset benytter gir ikke god nok informasjon med hensyn til pasientenes rett til å få dekket utgifter til behandling, jfr. §8

VEDLEGG 1

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984.

• Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon (Opplisting av dokumenter som er benyttet)

VEDLEGG 2

Omfanget av systemrevisjonen

Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetenes håndtering av følgende emner:

• Hvor systemansvaret ligger
• Hvordan systemansvaret følges opp i det daglige arbeidet
• Hvilke rapporteringsrutiner som er etablert i forhold til ventetidsforskriften
• Hvordan avvik følges opp
• Hvem som koordinerer ansvaret for å etablere, vedlikeholde og forbedre system for etterlevelse av ventetidsforskriften i fylket som helhet.
• Hvem som har det overordnede ansvaret for at det finnes et velfungerende system for å sikre at ventetidsforskriften blir etterlevd.
• Hvordan de enkelte reviderte områder rapporterer om ventetidssituasjonen, hvor ofte, og til hvem.
• Hva som blir gjort når det rapporteres om ulik prioriterings- eller rapporteringspraksis

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Erik Hillesund	Fylkeshelsesjef	Ja	Ja	Nei
Erik Bertnes	Rådgiver	Ja	Ja	Ja
Anna Maria Andresdottir	Kvalitetsråd-giver	Ja	Nei	Nei
Nils B. Johannessen	Sjeflege	Ja	Ja	Ja
Per Monstad	Overlege/sted-fortreder for avd. overlegen	Ja	Ja	Nei
Reidun Glad	Oversykepleier	Ja	Ja	Nei
Kirsten Seim	Avd. sykepleier	Ja	Ja	Nei
Gunvor Jakobsen	Kontorleder	Ja	Ja	Nei
Magne Tauler	Avd. overlege	Ja	Ja	Nei
Tora Brokke	Kontorleder	Ja	Ja	Nei
Dag Brendefur	Avd. overlege	Ja	Ja	Nei
Henrik Kristian Henriksen	Overlege	Ja	Ja	Nei
Leif Steinar Brådland	IT-konsulent	Ja	Nei	Nei
Agnete Lølandsmo	Overlege	Nei	Ja	Nei
Anna Morseth	Overlege	Nei	Ja	Nei

Tore W. Steen	Ass. fylkeslege	Ja		Ja
Toril Hagerup-Jenssen	Ass. fylkeslege	Ja		Nei
Eli Gotteberg	Rådgiver	Ja		Ja
Brit Olimstad	Fylkessyke-pleier	Ja		Ja
Solfrid Presthus	Observatør fra St. helsetilsyn	Ja		Nei

VEDLEGG 4

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner, hvor disse ble gjennomført og resultatene av disse.