INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon: (Lover og forskrifter som det ble revidert mot: (fritekst)

Sammendrag

Vennesla kommune gjennomførte i 1997/98 en satsing på utbygging av omsorgssboliger ved Venneslatunet, og i pleie- og omsorgssektoren ble det foretatt en omorganisering med det formål å få til en samordnet omsorgstjeneste for kommunen. Under fylkeslegens revisjon fremsto sektoren som en organisasjon hvor ledelse og ansvarslinjer var avklart.

Revisjonen viste at det administrative og faglige ansvaret ved Vennesla omsorgssenter ble ivaretatt innenfor de rammer lovgivningen setter. Virksomheten var kommet godt i gang med sitt kvalitetsarbeid. Fylkeslegen vil i det hele fremheve omsorgssenterets kvalitetsarbeid /internkontrollarbeid som positivt.

Når det gjelder beboerens grunnleggende behov, viste revisjonen at Vennesla omsorgssenter på flere områder ivaretar disse innenfor de rammer lover og forskrifter setter. Det er imidlertid også grunnleggende behov fylkeslegen mener kommunen står i fare for ikke å dekke på en faglig forsvarlig måte. Dette gjelder beboerens valgmuligheter med hensyn til personlig hygiene og individuell døgnrytme. Bygningsmassen ved Vennesla omsorgssenter tilfredsstiller ikke dagens krav til sykehjem, og den bygningsmessige standarden gjør at det på noen områder er vanskelig for kommunen å tilby tjenester av god nok kvalitet. Tilsynsmyndigheten vil peke på at kommunen har et forbedringspotensiale også med hensyn til sin internkontroll på området som har med beboerens grunnleggende behov å gjøre.

Det ble funnet avvik fra gjeldene lovgivning. Dette gjelder omsorgssenterets pasientjournaler som ikke håndteres i samsvar med journalforskriften. Kommunens saksbehandlingsrutiner for søknader om opphold i sykehjem er ikke innenfor forvaltningslovens bestemmelser.

1. Innledning

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredstillertilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av helselovgivningens myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Ansvarsforhold i sykehjemmet og samarbeid med brukere og pårørende.
• Sykehjemmets internkontrollsystem
• Kommunens saksgang ved tildeling av plass i sykehjem og avslag på søknader om plass.
• Sykehjemmets evne til å dekke beboernes grunnleggende behov på noen utpekte områder. Den enkelte brukers rett til medbestemmelse ble vurdert.
• Sykehjemmets journalrutiner
• Bygningsmessige forhold i sykehjemmetfølgende områder:

2. Beskrivelse av virksomheten

Kommunen som har 12 000 innbyggere, har de siste årene satset på utbygging av omsorgsboliger og hadde ved siste rapportering 150 omsorgsboliger i bruk. Mange av disse er ved Venneslatunet omsorgssenter. Kommunen har til sammen 76 sykehjemsplasser, 66 av disse er ved Vennesla omsorgssenter.

Vennesla omsorgssenter har 475 enerom, 6ni to-sengsrom og ett tre- sengsrom. 14 av rommene har eget bad/wc og ett har kokemuligheter. Under tilsynet var åtte av dobbeltrommene og det ene fler-sengsrommet i bruk. Organisasjonsmessig er senteret delt i to selvstendige avdelinger, A og B, hvor avdeling A består av A1, A2 og A3. A2 er senterets skjermede avdeling. Avdeling A hører administrativ under distrikt sør, mens avdeling B er organisert under distrikt nord. Avdelingene B, A1 og A2 harledes av hver sin avdelingslederssykepleier, mens A3 er knyttet til A1den skjermede enheten har egen leder..

Det er en tilsynslege tilknyttet institusjonen. Inntak til opphold foregår i et felles inntaksteam for omsorgssenteret.

Vennesla omsorgssenter er en helseinstitusjon regulert etter lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982 og forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 14. november 1988.

3. Dokumentunderlag

• Aktuelle lover og forskrifter, listet opp på side 1.
• Korrespondanse mellom kommunen og fylkeslegen.
• Kommunens/sykehjemmets egen dokumentasjon i tilknytning til den daglige driften og andre forhold som kan være viktige.

Dokumenter av særskilt viktighet for revisjonen var:

• Organisasjonskart og fremstilling av omsorgssenterets plass i organisasjonen
• "Oversikt over saksbehandling og delegering i pleie og omsorgstjenesten" gjeldende fra 01.09.99
• " Samordning av omsorgstjenestene. Oppsummering" datert november 1997
• Stillingsbeskrivelser
• Utdrag fra årsrapport 1998 vedrørende pleie og omsorg
• Kap 4 i " Kvalitetssystem for sykehjemsavdelingen, Vennesla omsorgssenter" med innholdsfortegnelse og prosedyrer.

4. Gjennomføring

Åpningsmøte ble avholdt: ().().() 24. februar 2000

Sluttmøte ble avholdt: 24. februar 2000

Intervjuer:

6 personer ble intervjuet.
Det ble under intervjuene stilt sju hovedspørsmål som omhandlet de krav myndighetene har satt til organisasjon og ledelse, omsorgssenterets styringssystem og internkontrollarbeide, beboernes grunnleggende behov med hensyn til døgnrytme, personlig hygiene og naturlige funksjoner; samt tannbehandling, munnhygiene, medisinsk behandling og journalføring.

Verifikasjoner
Verifikasjoner ble gjennomført ved gjennomgang av følgende dokumenter:

• fem siste vedtak for beboere med opphold i omsorgssenteret
• fem pasientjournaler fra avdeling B
• fem pasientkardeks fra avdeling B
• fem pasientjournaler fra avdeling A 2, skjermet enhet,
• fem pasientkardeks fra avdeling A 2, skjermet enhet

Befaring

Det ble foretatt befaring i omsorgssenteret. I lokaler til bruk for avdeling A2 og B ble ett par pasientrom, bad og Wc vist frem.

Dette viste at:

• Avdeling A2 og B hadde til sammen tre to-sengsrom. To-sengsrommene var på ca 12-14 m2. To av rommene var under tilsynet i bruk som dobbeltrom.
• Beboerene hadde felles bad og felles WC.
• Ingen av rommene hadde eget WC.

Observasjoner

Revisjonsbesøket ble avsluttet med et sluttmøte der følgende observasjoner ble presentert:

• Det overordnede administrative ansvaret for omsorgssenteret var plassert hos distriktslederne for distrikt nord og sør, mens avdelingslederne ved omsorgssenteret hadde administrativt ansvar for sine respektive avdelinger.
• I omsorgssenteret var det offentlig godkjente sykepleiere med ansvar for sykepleien.
• Lege var tilknyttet omsorgssenteret ( 8 timer pr uke) og hadde det medisinsk-faglige ansvaret.
• Det var ikke utpekt talsperson for beboerne.
• Det var organisasjonskart for omsorgstjenesten, med angivelse av omsorgssenterets organisering.
• Det var angitt langsiktige mål med hovedutfordringer for enheten for en samordnet omsorgstjeneste.
• Kvalitetsforskriften var nedfelt i en av sykehjemmets prosedyrer, men denne var lite kjent av de ansatte.
• Det var utarbeidet skriftlig prosedyre for avviksbehandling, men denne var ikke tatt i bruk.
• Det ble ikke benyttet skriftlige søknader ved ønske om opphold i sykehjem.
• Det ble ikke gitt skriftlig avslag på henvendelser om plass i sykehjem.
• Det ble gitt skriftlig vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie og inntak til sykehjem.
• Beboere i avdeling B hadde med hensyn til døgnrytme ikke valgmulighet mellom kl. 13.30 og 17.00, men måtte i dette tidsrommet hvile. Beboere som var avhengig av rullestol, kunne i dette tidsrommet ikke velge å hvile i sengen. De måtte hvile i rullestolen.
• Beboere i avdeling B og A 2 hadde når det gjaldt mulighet for å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner, liten grad av valgmuligheter. Det ble satt opp bade/dusjelister hvor det var 14 dager mellom hvert bad eller hver dusjing.
• Beboerne ble undersøkt av tannlege/tannpleier en gang pr år og ellers ved behov.
• Beboerne ble daglig tilbudt hjelp til munnhygiene.
• Beboernes rett til medisinsk undersøkelse og behandling ble ivaretatt.
• Det ble foretatt medisinske årskontroller av beboerne.
• Beboernes medisinske status ved innkomst ble ikke nedtegnet i journalen.
• Det var beboere på skjermet enhet hvor det i journalen ikke var nedtegnet opplysninger som dokumenterte "grundig undersøkelse".

5. Reviderte områder og funn

Ansvarsforhold i omsorgssenteret og samarbeid med brukere og pårørende (fritekst)

Området angår ansvarsforhold i omsorgssenteret. Senteret er en helseinstitusjon. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie har i § 3-2 bestemmelser som sier at det i slike helseinstitusjoner skal være: en administrativ leder, en lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlingen, og en offentlig godkjent sykepleier som skal ha ansvaret for sykepleien. I forskriften § 4-10 står det at det i de tilfelle hvor det ikke er opprettet eget styre for institusjonen, må en talsrepresentant for beboerne på annen måte sikres mulighet for innflytelse på driften.

Med hensyn til det administrative, medisinskfaglige og sykepleiefaglige ansvaret for omsorgssenteret, ble det ikke funnet avvik eller påpekt merknader.

Kommentaren er gitt i henhold til følgende observasjoner:

• Det overordnede administrative ansvaret for omsorgssenteret var plassert hos distriktslederne for distrikt nord og sør, mens avdelingslederne ved omsorgssenteret hadde administrativt ansvar for sine respektive avdelinger.
• I omsorgssenteret var det offentlig godkjente sykepleiere med ansvar for sykepleien
• Lege var tilknyttet omsorgssenteret ( 8 timer pr uke) og hadde det medisinsk-faglige ansvaret

Merknad 1

Når det gjelder beboernes mulighet for å innvirke på driften, gis det merknad. Dette fordi beboerne ikke er sikret mulighet for å innvirke på driften slik forskriften § 4-10 sier.

Tilsynsmyndighetene mener omsorgssenteret her har et forbedringspotensiale.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke utpekt talsperson for beboerne

5.2 Område 2:

Etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten skal alle som yter helsetjenester etablere et internkontrollsystem. Systemet skal sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

I forskrift for kvalitet i pleie og omsorgstjenesten forutsettes det at kommunen utarbeider skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Plikten til å etablere internkontrollsystem har i helsetjenesten vært gjeldende siden 1. januar 1994. I " Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" (IK-2482) fremgår det at myndighetene forventer at tjenestene innen år 2000 har etablert " effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer" for virksomheten.

Merknad 2

For at en virksomhet skal kunne sies å ha et internkontrollsystem, må den kunne redegjøre for hvordan tjenesten er organisert og hvem som er tillagt ansvar. I enheten for en samordnet omsorgstjeneste var det utarbeidet organisasjonskart med angivelse av omsorgssenterets/ sykehjemmets organisering, og det var langsiktige mål med hovedutfordringer for tjenesten. Disse dokumentene var godt kjent blant de ansatte.

For å holde seg innenfor helselovgivningen, må virksomheten ha rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen. Det er et krav at virksomheten har prosedyrer/retningslinjer for behandling av avvik, feil, uønskede hendinger eller uhell. I enheten for en samordnet omsorgstjeneste var det innført et system for avviksbehandling, slik tilsynsloven krever. Det var laget en skriftlig prosedyre, men denne var ikke tilstrekkelig kjent blant de ansatte.

Oppsummert kan en si at mange av de elementer som skal til i et helhetlig system basert på internkontroll, fantes i det styringssystemet som var etablert for enheten for en samordnet omsorgstjeneste. Enheten fremsto som en organisasjon hvor ledelse og ansvarslinjer var avklart. Dette var også tilfelle ved Vennesla omsorgssenter. Senteret var kommet godt i gang med sitt kvalitetsarbeid, det fantes en oversikt over allerede utarbeidede prosedyrer, mens de skriftlige prosedyrene var samlet i en egen perm. Fylkeslegen vil i det hele fremheve enhetens kvalitetsarbeid /internkontollarbeid som positivt.

Tilsynsmyndighetene vil dog peke på at kommunen har et forbedringspotensiale med hensyn til sin internkontroll. Dette gjelder særlig på områdene som angår beboerens grunnleggende behov. Her har kommunen ikke et system for egenkontroll som bidrar til å sikre at den enkeltes behov blir ivaretatt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var organisasjonskart for omsorgstjenesten, med angivelse av sykehjemmets organisering.
• Det var angitt langsiktige mål med hovedutfordringer for enheten for en samordnet omsorgstjeneste.
• Det var utarbeidet skriftlig prosedyre for avviksbehandling, men denne var ikke tatt i bruk.
• Det var utarbeidet et dokument kalt: Kap 4 i " Kvalitetssystem for sykehjemsavdelingen, Vennesla omsorgssenter. Dokumentet hadde en samlet innholdsfortegnelse, mens de skriftlige prosedyrer var samlet i en egen perm.
• Kvalitetsforskriftene var nedfelt i en av sykehjemmets prosedyrer, men denne var lite kjent av de ansatte.
• Det var etablert rutiner for avviksbehandling, men denne var ikke tatt i bruk.

5.3 Område 3

I 1993 ble det ved en endring av § 2-1 i kommunehelsetjenesteloven innført formelle saksbehandlingsregler for vedtak vedrørende hjemmesykepleie og sykehjem. For vedtak som angår tildeling av plass i sykehjem, herunder avslag på søknad om plass, gjelder forvaltningslovens regler. Vedtakene er enkeltvedtak.

Avvik 1

Vennesla kommune ved enheten for en samordnet omsorgstjeneste overholder ikke kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven med hensyn til behandling av søknader om opphold i sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

I lov om helsetjenesten i kommunene heter det i § 2-1 om retten til helsehjelp.

For vedtak om hjemmesykepleie og vedtak om tildeling eller bortfall av plass i sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie gjelder likevel forvaltningslovens regler.

Klageregler står omtalt i lov om helsetjenesten i kommunene i § 4 om klage hvor det står:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble ikke benyttet skriftlige søknader ved ønske om opphold i sykehjem.
• Det ble ikke gitt skriftlig avslag på henvendelser om plass i sykehjem.
• Det ble gitt skriftlig vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie og inntak til sykehjem.

5.4 Område 4

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene pålegger kommunen å sikre seg at brukere av pleie- og omsorgstjenester får tilfredsstilt grunnleggende behov. Forskriften nevner selv 13 områder som knytter seg til brukernes grunnleggende behov. I forskriftens § 3 står det at den enkelte bruker skal gis medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelse av tjenestene.

Under vårt tilsyn ble følgende grunnleggende behov undersøkt:

• Beboernes mulighet til selv å ivareta sin egenomsorg.
• Beboernes mulighet for å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett).
• Beboernes mulighet for å følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold - mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv
• Beboernes mulighet for å få nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand.
• Beboernes mulighet for å få nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.
  

Merknad 3

Sykehjemmets beboere fikk ivaretatt sine grunnleggende behov med hensyn til nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, de fikk nødvendig tannbehandling, og de fikk ivaretatt sitt behov for munnhygiene.

Beboere i avdeling B hadde for liten grad av medbestemmelse i forhold til muligheten for selv å velge døgnrytme. I avdelingen var det for lite valgmuligheter med hensyn til å få ivaretatt sin personlige hygiene. Bygningsmessige forhold som dobbeltrom, felles bad og soverom uten WC gjrde valgmulighetene mindre.

Tilsynsmyndighetene mener sykehjemmet her har et forbedringspotensiale.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Beboere i avdeling B hadde med hensyn til døgnrytme, ikke valgmulighet mellom kl. 13.30 og 17.00, men måtte i dette tidsrommet hvile. Beboere som var avhengig av rullestol, kunne i dette tidsrommet ikke velge å hvile i sengen. De måtte hvile i rullestolen.
• Beboere i avdeling B og A 2 hadde når det gjaldt mulighet for å få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner, liten grad av valgmuligheter. Det ble satt opp bade/dusjelister hvor det var 14 dager mellom hvert bad eller hver dusjing.
• Beboerne ble undersøkt av tannlege/tannpleier en gang pr år og ellers ved behov.
• Beboerne ble daglig tilbudt hjelp til munnhygiene.
• Beboernes rett til medisinsk undersøkelse og behandling ble ivaretatt.
• Avdeling A2 og B hadde til sammen tre to-sengsrom. To-sengsrommene var på ca 12-14 m2. To av rommene var under tilsynet i bruk som dobbeltrom.
• Beboerne hadde felles bad og felles WC.
• Ingen av rommene hadde eget WC.

5.5 Område 5

Avvik 2

Sykehjemmet som er en helseinstitusjon, overholder ikke journalforskriften med hensyn til hva som skal være innholdet i en journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient har i § 7 bestemmelser som sier hva helseinstitusjoners journaler skal inneholde:

I forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie står det i § 4-7:

Denne bestemmelsen sammenholdt med journalforskriften er slik å forstå at det i pasientjournalen skal stå omtalt at det er foretatt den nødvendige medisinske utredning for å kunne stille diagnosen langtkommet aldersdemens og utelukke aktuelle differensialdiagnoser.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det ble foretatt medisinske årskontroller av beboerne.
• Beboernes medisinske status ved innkomst ble ikke nedtegnet i journalen.
• Det var beboere på skjermet enhet hvor det i journalen ikke var nedtegnet opplysninger som dokumenterte "grundig undersøkelse".

5.6 Område 6

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie har i § 4-1, andre ledd bestemmelser om sengerommenes standard. Det står her at :

Merknad 4

I avdeling B og A var det to til tre dobbeltrom i bruk. Beboerne kunne ikke selv velge om de ville bo på enerom eller i dobbeltrom. Dobbeltrommene som var 12 til 14 m2, hadde ikke en funksjonell størrelse. Det var ikke WC i tilknytning til hvert sengerom.

De aktuelle rommene tilfredsstiller ikke dagens bygningsmessige standard. Fylkeslegen velger her likevel kun å påpeke at kommunen på dette området har ett viktig forbedringsponensiale med hensyn til å gi sine sykehjemsbeboere et akseptabelt tilbud.

Forholdet blir ikke karakterisert som et avvik under henvisning til følgende: Under sykehjemsreformen i 1988 ble sykehjemmene overført fra fylkeskommunen til kommunene. Mange kommuner overtok sykehjem som ikke tilfredsstilte de krav sykehjemsforskriften fra 1988 satte. Staten krevet ikke av kommunene at de i forbindelse med overtakelse av sykehjemmene, skulle utbedre dem til forskriftens standard, men har gjennom senere satsinger prøvd å tilskynde en utvikling på området.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Avdeling A2 og B hadde til sammen tre to-sengsrom. To-sengsrommene var på ca 12-14 m2. To av rommene var under tilsynet i bruk som dobbeltrom.
• Beboerene hadde felles bad og felles WC.
• Ingen av rommene hadde eget WC.

6. Deltakere på revisjonsbesøket

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:

Eli Gotteberg, revisjonsleder
Tore W. Steen, revisor
Gunda-Lill Birkeland, revisor

Fra fylkesmannen møtte som observatør:
Førstekonsulent Arvid Moen