Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet

• Internkontrollsystem
• Avvikshåndtering, særlig Meldinger etter sykehusloven § I 8a og legeloven § 41
• Kvalitetsutvalgets funksjon
• Journalhåndtering, særlig rutiner for føring av journal, samt tilgjengelighet av journal
• Sykehusets systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse

Hovedkonklusjon:

Det ble funnet følgende avvik ved tilsynet:

• Journalene mangler utskrivningsnotat/sluttnotat

Fylkeslegen har følgende anmerkninger:

• Komplikasjoner som oppstår under et sykehusopphold, må nevnes i den fortløpende journal
• Innledningen til operasjonsbeskrivelser bør inneholde en kort beskrivelse av indikasjonen for inngrepet

Dato: 20.11.97

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Mandal sykehus 28.10.97. Revisjonen Inngår som en del av et felles statlig tilsyn med kirurgiske avdelinger i hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mal og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved befaring i avdelingen, intervjuer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik å anmerkning i som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Mandal sykehus er et lite sykehus, med 30 senger og 75,8 årsverk i 1996. Sykehuset har ikke akuttberedskap, men mottar til en viss grad pasienter som øyeblikkelig hjelp på dagtid. Det drives en forholdsvis omfattende kirurgisk virksomhet ved sykehuset, i hovedsak ortopedisk kirurgi, og i hovedsak som elektive inngrep. Sykehuset har også tilknyttet spesialist i indremedisin, og der er psykiatrisk poliklinikk ved sykehuset, samt røntgenavdeling. AMK/LV-sentral for Mandalsregionen er integrert i sykehuset, og legevaktslokaler for Mandal/Lindesnes legevakt er også etablert i sykehuset.

Organisasjonen er nylig endret ved at det er ansatt administrasjonssjef

Ambulansestasjon er under bygging i tilknytning til sykehuset. Det foreligger også planer for ombygging av en del av sykehuset ("midtbygget").

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Aktuellelover og forskrifter (se side 1)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen, herunder tilsendt dokumentasjon som:

• Kvalitetssikringspermen
• Håndbok for Mandal sykehus
• Årsberetning 1996
• Budsjett og økonomiplan 1997 og 1998
• HMS handbok
• Avfallshåndteringshåndbok
• Utvalgte prosedyrer

4. Omfang

Revisjonen omfattet:

• Internkontrollsystem
• Avvikshåndtering, særlig meldinger etter sykehusloven § 18a og legelovens §41
• Kvalitetsutvalgets funksjon
• Journalhåndtering, særlig rutiner for føring av journal, samt tilgjengelighet av journaI
• Sykehusets systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse

5. Gjennomføring

Det ble avholdt åpningsmøte med fylkeslegens team, de intervjuede og representanter for ledelsen, tillitsvalgte mv, og det ble gjennomført en kort befaring i sykehuset.

Syv ansatte ble intervjuet.

Det ble avholdt et kort oppsummeringsmøte med presentasjon av resultatene og diskusjon.

I vedlegg I er gitt en oversikt over deltagerne i systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

Journaler for de to inneliggende pasienter som var blitt utskrevet 24.10.97 ble gjennomgått, i tillegg til journaler for seks dagkirurgiske pasienter fra 24.10.97. En av de siste var blitt innlagt etter operasjonen, og utskrevet 27. 10.

Sengeavdelingens introduksjonsbrosjyre for nyansatte ble også gjennomgått.

7. Avvik

Journalene mangler utskrivningsnotat/sluttnotat

Avvik fra: Journalforskriften § 7, tredje ledd nr. 5.

Kommentar: Journalforskriften § 7 angir at journal ved helseinstitusjon må inneholde status ved utskrivning. Det fremgår av forskriftsteksten at dette er noe annet enn epikrise. Epikrisen blir oftest skrevet flere dager etter at pasienten er utskrevet, mens et slikt notat bør dikteres i tilslutning til utskrivningssamtale som en del av den løpende journal ("legejournalen").

Et slikt notat anses bare nødvendig for pasienter som har vært innlagt, ikke for dagkirurgiske pasienter.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Komplikasjoner som oppstår under et sykehusopphold, må nevnes i den fortløpende journal

Kommentar: Fylkeslegen viser til journalforskriften § 7. Gjennom intervjuer fikk vi inntrykk av at oppståtte komplikasjoner under sykehusoppholdet ikke rutinemessig ble nevnt i den løpende journal, dette ble også bekreftet ved journalgjennomgang. Vi sikter her til komplikasjoner av en viss alvorlighetsgrad og som eksempelvis kan medføre forlenget sykehusopphold og/eller betydelig ulempe for pasienten.

Anmerkning 2

Innledningen til operasjonsbeskrivelser bør inneholde en kort beskrivelse av indikasjonen for inngrepet

Kommentar: Fylkeslegen mener det er hensiktsmessig at operasjonsbeskrivelsen inneholder en kort henvisning til indikasjonen for inngrepet. og vil anbefale at dette rutinemessig nevnes innledningsvis i operasjonsbeskrivelsen.

VEDLEGG 1

Deltagere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Administrasjonssjef Øystein Kilander var kontaktperson ved sykehusete huset.

Følgende ble intervjuet:

• Fullmektig Elfrid Haddeland
• Sykepleier Inger-Helene Haga
• Overlege Per Klubbenes
• Sjeflege Ame Reinertsen
• Avdelingssykepleier Lillian Willumsen
• Overlege Jakob E Øglend
• Lønns- og personalkonsulent Helene W Aavik

I tillegg deltok avdelingssykepleier Inger Bentsen, teknisk leder Roald Skaar og sjefsykepleier Olav Vintland i åpnings- og sluttmøtet.

Fra fylkeslegen deltok:

• Kontorsjef Egil Andersen
• Fylkessykepleier Gunda-Lill Birkeland
• Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
• Ass. fylkeslege Tore W Steen