INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1: Deltagere

Rapportens innhold:

Systemrevisjonen omfattet

• internkontrollsystem
• Avvikshåndtering, særlig meldinger etter sykehusloven § 18a og legeloven § 41
• Kvalitetsutvalgets funksjon
• Journalhåndtering, særlig rutiner for føring av journal, samt tilgjengelighet av journal
• Sykehusets systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse

Hovedkonklusjon:

Det ble ikke funnet avvik ved tilsynet.

Fylkeslegen har følgende anmerkninger:

• Kvalitetsutvalg er etablert, men utvalget og dets oppgaver er lite kjent blant ansatte
• Sluttnotat(status ved utskrivning) manglet i de fleste journaler som ble gjennomgått
• Prosedyre for journalføring for pasienter innlagt som øyeblikkelig hjelp (overlegenotat etter kandidatens innkomstjournal) følges ikke alltid

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Lister sykehus Il. Il. 97. Revisjonen inngår som en del av et felles statlig tilsyn med kirurgiske avdelinger i hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internontroll er hensiktsmessig og dekkende aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved befaring i avdelingen, intervjuer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

2. Spesielle forhold ved virksomheten

Lister sykehus har hovedparten av sin virksomhet i Flekkefjord, med avdelinger i Farsund (dagkirurgi, poliklinikker, medisinsk sengepost) og Kvinesdal (psykiatri). Kirurgisk avdeling i Flekkefjord har 26 senger, i tillegg kommer 10 senger i overvåkningsavdeling (felles med medisinsk avdeling). Det foreligger utbyggingsplaner med blant annet større operasjonsavdeling og større intensivavdeling. Avdelingen driver generell og ortopedisk kirurgi og har fem overlegestillinger. I tillegg har sykehuset ansatt gynekolog, og har regelmessige besøk av urolog. 1 1996 ble det gjort 809 operasjoner på innlagte pasienter (inkludert gynekologi) og 534 dagkirurgiske inngrep. 60% av opererte pasienter i 1996 kom fra Vest-Agder, 39% fra Rogaland.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Aktuelle lover og forskrifter ( se side 1)

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen, herunder tilsendt dokumentasjon som:
• Internkontrollhåndbok
• Organisasjonsplan
• Virksomhetsplan for kirurgisk avdeling
• Målsetting for kirurgisk avdeling
• Årsrapport for kirurgisk avdeling 1996
• Opplæringsplan og undervisningsplan for turnuskandidater
• Utvalgte prosedyrer

4. Omfang

Revisjonen omfattet:

• Internkontrollsystem
• Avvikshåndtering, særlig meldinger etter sykehusloven § 18a og legeloven § 41
• Kvalitetsutvalgets funksjon
• Journalhåndtering, særlig rutiner for føring av journal, samt tilgjengelighet av journal
• Sykehusets systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse

5. Gjennomføring

Det ble avholdt åpningsmøte med fylkeslegens team, de intervjuede og representanter for ledelsen, og det ble gjennomført en kort befaring i sykehuset.

Fylkeslegen hadde to intervjuteam. Syv ansatte ble intervjuet.

Det ble avholdt et kort oppsummeringsmøte med presentasjon av resultatene og diskusjon.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltagerne i systemrevisjonen.

6. Verifikasjoner

Journaler for de Il pasienter som var blitt utskrevet 06. 11 og 07.11.97 ble gjennomgått, i tillegg til journaler for tre opererte pasienter fra 07.11.97.

Sykehusets HMS-håndbok, avdelingens prosedyreperm og sengeavdelingens introduksjonsprogram for nyansatte ble også gjennomgått.

7. Avvik

Det ble ikke funnet avvik under tilsynet.

8. Anmerkninger

Anmerkning I

Kvalitetsutvalg er etablert, men utvalget og dets oppgaver er lite kjent blant ansatte

Kommentar: Kvalitetsutvalget ble etablert tidlig i 1997. Som nevnt innledningsvis drives det et aktivt kvalitetsutviklingsarbeid på forskjellige nivåer. Kvalitetsutvalget bør være en drivkraft og et koordinerende organ i dette arbeidet. Det viste seg at flere av de intervjuede hadde lite kjennskap til kvalitetsutvalgets oppgaver, og heller ikke visste hvem som er medlemmer av kvalitetsutvalget.

Anmerkning 2

Sluttnotat (status ved utskrivning) manglet i de fleste journaler som ble gjennomgått

Kommentar: Etter journalforskriftens § 7, tredje ledd nr. 5 skal journalen inneholde status ved utskrivning. Vi fikk opplyst at slikt notat inngikk i avdelingens rutiner for journalføring, men ved journalgjennomgang manglet sluttnotat i flertallet av journalene. Ved revisjon av prosedyre for journalføring av 16.05.97 bør plikt til å føre sluttnotat nevnes spesifikt.

Anmerkning 3

Kommentar: I avdelingens prosedyre for journalføring står: "Den overlege som ser en ø. hjelp pasient tidligst etter innleggelsen dikterer et notat straks". Fylkeslegen anser dette som en hensiktsmessig rutine. Ved journalgjennomgang viste det seg imidlertid at rutinen ikke alltid følges.

VEDLEGG I

Deltagere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

Sjeflege og avdelingsoverlege kir.avd. Leif Halvorsen var kontaktperson ved sykehuset.

Følgende ble intervjuet:

• Sjeflege Leif Halvorsen
• Avdelingssykepleier Olav Haugsvær
• Overlege Thore Hinderaker
• Sykepleier Marit Modalsli Larsen
• Turnuskandidat Eva-Maria Lund
• Avdelingsleder Audhild S Svege
• Overlege Asbjørn Aarsland

I tillegg deltok direktør Anders Rønningen og fung. sjefsykepleier Anneth Solinski i åpnings- og sluttmøtet.

Fra fylkeslegen deltok:

• Kontorsjef Egil Andersen
• Fylkessykepleier Gunda-Lill Birkeland
• Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
• Ass. fylkeslege Tore W Steen