INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1. Deltagere

Rapportens innhold:

Systemrevisjonen omfattet

• Internkontrollsystem
• Avvikshåndtering, særlig meldinger etter sykehusloven § I 8a og legeloven § 41
• Kvalitetsutvalgets funksjon
• Journalhåndtering, særlig rutiner for føring av journal, samt tilgjengelighet av journal
• Sykehusets systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse

Hovedkonklusjon:

Det ble funnet følgende avvik ved tilsynet:

• Utskrivningsnotat (status ved utskrivning) mangler i journalene
• Ved verifikasjon manglet operasjonsbeskrivelse i en journal

• Foreløpig epikrise brukes ikke av alle leger ved avdelingen
• Det synes å være for lite bruk av "fortsettelsesnotat" for pasienter som har lengre opphold i avdelingen

1. Innledning

Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved Vest-Agder sentralsykehus 18.11.97. Revisjonen inngår som en del av et felles statlig tilsyn med kirurgiske avdelinger i hele landet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved befaring i avdelingen, intervjuer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

2.Spesielle forhold ved virksomheten

Kirurgisk avdeling ved Vest-Agder sentralsykehus har 97 senger fordelt på tre poster, i tillegg kommer fire intensivsenger og to kirurgiske observasjonssenger i Akuttmottaket. Ved årsskiftet 96/97 hadde avdelingen 24 legestillinger, 53 sykepleierstillinger, 30 hjelpepleierstillinger og 11 kontorstillinger. I 1996 hadde avdelingen 4.755 innleggelser med en gjennomsnittlig liggetid på 5,4 døgn, og 16.037 polikliniske konsultasjoner. Det ble utført 3.372 operasjoner på inneliggende pasienter og 796 dagkirurgiske inngrep.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

3. Dokumentunderlag

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter ( se side 1)
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen, herunder tilsendt dokumentasjon som:
• Internkontrollhåndbok for kirurgisk avdeling
• Organisasjonsplan kirurgisk avdeling
• Strategiplan kirurgisk avdeling1998-2001
• Budsjett kirurgisk avdeling 1988
• Årsberetning kirurgisk avdeling 1996
• Rapport 1. tertial 1997 kirurgisk avdeling
• Utvalgte prosedyrer

4. Omfang

Revisjonen omfattet:

• Internkontrollsystem
• Avvikshandtering, særlig meldinger etter sykehusloven § I 8a og legeloven 41
• Kvalitetsutvalgets funksjon
• Journalhåndtering, særlig rutiner for føring av journal, samt tilgjengelighet av journal
• Sykehusets systemer for opplæring og vedlikehold av kompetanse

5. Gjennomføring

Det ble avholdt åpningsmøte med fylkeslegens team, de intervjuede og representanter for ledelsen, og det ble gjennomført en kort befaring i sykehuset.

Fylkeslegen hadde to intervjuteam. Syv ansatte ble intervjuet.

Det ble avholdt et kort oppsummeringsmøte med presentasjon av resultatene og diskusjon.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltagerne i systemrevisjonen..

6.Verifikasjoner

Journaler for ti pasienter som var blitt utskrevet 14.11.97 ble gjennomgått, i tillegg til journaler for åtte opererte pasienter fra 14.11.97 (herav en dagkirurgi).

7. Avvik

Avvik 1

Avvik fra: Journalforskriftens § 7, tredje ledd nr. 5.

Kommentar: Journalforskriften § 7 angir at journal ved helseinstitusjon må inneholde status ved utskrivning. Det fremgår av forskriftsteksten at dette er noe annet enn epikrise. Ved kirurgisk avdeling blir såkalt "sluttnotat" (som inngår som en del av epikrisen) ofte diktert flere dager, i noen tilfeller uker, etter at pasienten er utskrevet. Et utskrivningsnotat bør dikteres i tilslutning til utskrivningssarntale som en del av den løpende journal.

Avvik 2

Avvik fra: Journalforskriften § 6, 1. ledd, jfr. også § 7, 1. ledd nr. 4.

Kommentar: Pasienten var blitt operert i et kne seks uker tidligere, men operasjonsbeskrivelse manglet i journalen. Epikrise var heller ikke blitt skrevet for denne pasienten.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Kommentar: Vi fikk opplyst at det inngår i avdelingens rutiner at alle pasienter skal få med seg en foreløpig epikrise ved utskrivelse. Fylkeslegen anser dette som hensiktsmessig, men rutinen følges ikke av alle legene.

Anmerkning 2

Kommentar: Det ble opplyst i flere intervjuer at "fortsettelsesnotat" ble brukt i relativt liten grad, dette ble også bekreftet under verifikasjonene. Ved opphold av 1-2 ukers varighet eller mer bør slikt notat dikteres.

Fylkeslegen antar at lengre opphold i noen tilfeller skyldes inntrådte komplikasjoner og slike rna da også nevnes, jfr. journalforskriften § 7.

VEDLEGG I

Deltagere på revisjonen

Kvalitetskoordinator Anna M Andresdottir var kontaktperson ved sykehuset, og deltok i åpningsdag sluttmøtet, sammen med oversykepleier Elsa P Almas.

Følgende ble intervjuet:
Sykepleier Åse B Andersen
Avdelingsoverlege Tor Hammelbo
Avdelingssykepleier Signe M Haukalid
Assistentlege Hans J Hauss
Turnuskandidat Anne B Holter
Sjeflege Nils B Johannessen
Fullmektig Ragna Peersen

Fra fylkeslegen deltok:
Kontorsjef Egil Andersen
Fylkessykepleier Gunda-Lill Birkeland
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
Ass. fylkeslege Tore W Steen