INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 27.08.2002 tilsyn ved Vest-Agder sykehus HF, Barne – og ungdomspsykiatrisk avdeling, Ungdomsklinikken, Kristiansand. Et tilsvarende tilsyn ble 22.08.2002 gjennomført ved Barne-og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Kristiansand.

Tilsynet er en fellesrevisjon som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i fylket. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Tilsyn med samme tema ble gjennomført i Mandal kommune 20.08.2002 og i Vennesla kommune 29.08.2002.

Tema for tilsynet var hvorvidt barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at:

• Barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til pasient og henvisende instans,
• Pasientene gis rett prioritering
• Det utarbeides individuelle planer og
• Kommunehelsetjenesten gis veileding.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble gjort innen de reviderte områdene.

Det ble under revisjonen gjort funn som ga grunnlag for ett avvik.

Ungdomsklinikken gir barn og unge med psykiske problemer en individuell vurdering og det blir gitt tilbakemeldinger til henvisende instans. Vurderingene blir gitt innen 30 dager, slik lovverket krever. Øyeblikkelig – hjelp plikten blir ivaretatt.

Pasientenes prioriteres etter faglig anbefalte kriterier, og det er ikkje uforsvarlig lang tid mellom vurderte henvisning og igangsettelse av behandling

Ungdomsklinikken bruker ikke individuelle planer som et system for å sikre at barn og unge med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater, får et helhetlig tilbud. Dette er et avvik fra gjeldene regler. Ungdomsklinikken benytter andre arbeidsmetoder for å sikre helheten.

Dato 28.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon gjennomført 27.08.2002 ved Ungdomsklinikken (UK) ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUA), Vest-Agder sykehus HF.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er et fellestilsyn som landets fylkesleger utfører etter oppdrag fra Statens helsetilsyn ved minst to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker i de respektive fylker. I tillegg gjennomføres tilsyn i minst to kommuner som er knyttet opp mot hver av poliklinikkene.

Fylkeslegen i Vest-Agder har, foruten tilsynet med Ungdomsklinikken, gjennomført tilsyn ved Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Kristiansand 22.08.2002.Tilsyn med samme tema ble også gjennomført i Mandal 20.08.2002 og i Vennesla kommune 29.08.2002.

De fire revisjonene blir til en viss grad sett i sammenheng. Etter at tilsynsrapportene for hver virksomhet er utarbeidet, skal det utarbeides en samlerapport for erfaringsoverføring når det gjelder samhandling og samarbeid.

Tilsyn med samme tema vil også bli gjennomført vest i fylket, ved Lyngdal kommune 10.10.2002, Farsund kommune 17.10.2002 og Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Lister.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ungdomsklinikken (UK) er en del av Barne-og ungdomspsykiatrisk avdeling(BUA) ved Vest-Agder sykehus HF. Avdelingen ledes av avdelingsleder, avdelingsoverlege Karl Erik Karlsen.

Leder for Ungdomsklinikken er overlege Kirsten Djupesland

Ungdomsklinikken har sengeavdeling og ivaretar øyeblikkelig hjelp – funksjonen ved Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved Vest-Agder sykehus, Kristiansand.

Det er inngått en avtale mellom voksenpsykiatrisk avdeling og barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling om vaktberedskap, overlege fra voksenpsykiatrien har vakt på ungdomsklinikken utover ordinær arbeidstid. Ungdomsklinikken tilbyr liaisontjeneste til alle avdelinger ved VAS-HF.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for avdelingen
• Prosedyreperm BUA/UK
• Systembok BUA
• Mappe med diverse opplysninger om målsetting, ansatte, årsmelding o.a.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev av 29. 05. 2002 til Vennesla kommune, Mandal kommune, Vest-Agder sykehus HF, invitasjon til formøte om felles tilsyn den 12.06.2002.
• Brev av 21. 06.2002 fra Fylkeslegen til Direktøren VAS, varsel om tilsyn
• Brev av 08. 08.2002 fra VAS til Fylkeslegen
• Brev av 26. 08.2002 fra Fylkeslegen til BUA, poliklinikken, Kristiansand, dagsorden for revisjonen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.06.2002.

Formøte ble avholdt 12. 06.2002.

Åpningsmøte ble avholdt 27.08.2002.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Ventelister ble gjennomgått
• De fire siste henvisninger ble gjennomgått med hensyn til prioriteringer.
• Journaler til fire pasienter som hadde vært til behandling seks måneder eller mer.
• Journalen til fire pasienter hvor behandlingen ble avsluttet i år.
• Eksempel på individuelle planer for tre pasienter.

Sluttmøte ble avholdt 27.08.2002

Annen informasjon

Dette tilsynet har fokus på samarbeid og samhandling. Også kommunale etater er gode informanter om hvordan helsetjenesten for gruppen barn og unge med psykiske problemer fungerer. Fylkeslegen har som en del av revisjonen intervjuet barneverntjenesten i kommunene og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT). Vi har også hatt samtaler med fastleger om temaet.

5.1 Område 1- Individuelle vurderinger og tilbakemeldinger

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, styrt og organisert sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra Ungdomsklinikken, blir vurdert med tilbakemeldinger til pasienten og henvisende instans.

Området angår pasientrettighetsloven § 2-2 om rett til vurdering og spesialisthelsetjenesteloven § 2- 3 om forsvarlighet. Vi viser også til forskrift om ventelisteregistrering.

På dette området ble det ikkje gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad.

På dette området ble det gjort følgende observasjoner:

• Ungdomsklinikken har utarbeidet henvisningskjemaer for å kvalitetssikre informasjon gitt ved henvisning.
• Det var innarbeidet rutine at en kontorsekretær umiddelbart ga tilbakemelding til henvisende instans om at søknad var mottatt og hvordan den ville bli behandlet.
• Henvisninger ble vurdert i avdelingsmøte senest en uke etter mottak. Henvisende instans fikk rask tilbakemelding om utfallet av vurderingen.
• Alle de intervjuede ga samsvarende svar på hvordan henvisninger ble håndtert, hvor lang tid det tok til henvisninger ble vurdert og hvordan tilbakemelding ble gitt.
• 30 dagers fristen ble overholdt.
• Verifikasjoner bekreftet rutinene.
• Vurdering for innleggelse ble gjort i forvernsamtale, pasienten fikk muntlig tilbakemelding om vurdering i løpet av samtalen.
• Intervjuene bekreftet fasthet i rutinene.

5. 2 Område 2 - Riktig prioritering

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra Ungdomsklinikken gis riktig prioritet.

Området ble vurdert under henvisning til pasientrettighetsloven § 2-1 om retten til nødvendig helsehjelp og spesialisthelsetjenesteloven § 2-3 om forsvarlighet. Vi viser også til forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp.

På dette området ble det ikkje gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad.

På dette området ble det gjort følgende observasjoner:

• Avdelingen hadde oppdatert liste over henvisninger, men det var ikkje venteliste.
• Avdelingen opplevde å få "de rette" pasientene. Nesten alle de ungdommene som ble innlagt, var kjent fra tidligere behandlingstilbud ved barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.
• Det var felles forståelse ved intervjuene om at pasientene fikk behandlingstilbud innen forsvarlig tid.
• Prioriteringskriteriene fra NBUF ble brukt systematisk ved alle vurderinger.
• Verifikasjoner av journaler bekreftet at avdelingen hadde innarbeidet rutine på at henvisende instans ble invitert til samarbeid raskt etter innleggelse .
• Kriterier for innleggelse som øyeblikkelig hjelp var kjent av alle.
• Intervjuene bekreftet fasthet i avdelingens rutiner

5. 3 Område 3– Individuelle planer

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge som mottar tjenester fra Ungdomsklinikken får utarbeidet individuelle planer.

Området angår spesialisthelsetjenesteloven § 2-6 om individuell plan, og forskrift om individuelle planer etter helselovgivningen. Det vises også til lov om psykisk helsevern § 4-1. Etter regelverket skal individuelle planer bidra til et helhetlig tilbud til pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for avvik.

Avvik 1

• Ungdomsklinikken har ikke utarbeidet individuelle planer for pasienter som har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere etater.

Avviket fra pasientrettighetsloven § 2-5, lov om psykisk helsevern § 4-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-6. I sistnevnte står det at:

Avviket er gjort på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Ungdomsklinikken har ikke kommet i gang med å bruke individuelle planer for sine pasienter.
• Ved intervju ble det verifisert at samtlige ansatte i Ungdomsklinikken kjente til forskrift om individuelle planer. Krav til innhold i planene var kjent, og forskriften hadde vært tema på fagdag.
• Ungdomsklinikkens arbeidsmetoder samsvarer i hovedsak med intensjonen i forskriften om individuell plan.
• Det var uklarhet rundt oppfølging av polikliniske pasienter.
• Verifikasjon av journaler bekreftet at det på ansvarsgruppemøter var klar ansvarsplassering og fortløpende evaluering av tiltak.
• Verifikasjoner bekreftet at Ungdomsklinikken systematisk samarbeidet med andre instanser.
• Verifikasjon av journal bekreftet at brukermedvirkning ble ivaretatt i forhold til den enkelte pasient.
• Monitoreringsskjema ble systematisk brukt for inneliggende pasienter.
• Ungdomsklinikken hadde ikke pr. dato systematisert arbeidet slik at pasienter som har krav på og ønsker det kan få utarbeidet individuell plan.
• Avdelingen hadde ikke oppnevnt samordningsansvarlig person.

5.4 Område 4 – Veiledning overfor kommunene

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne – og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt virksomheten ved Ungdomsklinikken slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Området ble vurdert i forhold til lov om spesialisthelsetjenesten som i § 6-3 omhandler de ansattes veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten.

På dette området ble det ikkje gjort funn som ga grunnlag for å gi avvik eller merknad.

Under dette området ble det gjort følgende observasjoner:

• Ungdomsklinikken driver en utadrettet virksomhet.
• Ungdomsklinikken gir veiledning i forhold til den enkelte pasient, intervjuer bekreftet dette.
• Ungdomsklinikken prioriterer veiledning/ undervisning / kompetanseheving. Intervjuer og tilbakemelding fra kommuner bekreftet dette.
• Ungdomsklinikken inviterer til konsultasjon også anonymt, alle konsultasjoner registreres.
• Ungdomsklinikken har systematisert brukerundersøkelse ved innleggelse og ved utskriving av alle pasienter, evalueringen er et forskningsprosjekt.
• Evaluering av veiledning gitt til kommunene drøftes systematisk i miniteam.

5. 4 Område 4 – Internkontroll

Under dette området ble det undersøkt hvordan barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, for Ungdomsklinikkens del, har etablert et internkontrollsystem som ivaretar planlegging, organisering og styring av de reviderte områdene.

Området ble vurdert under henvisning til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, som omhandler helsetjenestens plikt til å etablere et internkontrollsystem.

På dette området ble det ikkje gjort funn som ga grunnlag for avvik eller merknad.

Det ble gjort følgende observasjoner:

• Ungdomsklinikken kunne legge fram kvalitetshåndbok med prosedyrer.
• Prosedyrene var sist revidert januar 2001.
• Det forelå et organisasjonskart, stillingsbeskrivelser.
• Ungdomsklinikken hadde system for avvikshåndtering.

6.1 Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Toril Hagerup-Jenssen
underdirektør Eli Gotteberg
rådgiver Tove Johnsen.