INNHOLD

Sammendrag

Fylkeslegen gjennomførte 10. april 2002 tilsyn ved Vest-Agder sykehus HF. Tema for tilsynet var spesialisthelsetjenestens tilbud til pasienter med tung rusproblematikk og psykisk sykdom.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Det ble undersøkt om institusjonen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlig praksis i forhold til de tema som var gjenstand for tilsynet.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen disse områdene:

• IK system og ansvarsplassering
• Sammenheng i behandlingskjeden
• Forsvarlighet i behandlingen
• Brukermedvirkning og samtykke

Pasienter med tung rusproblematikk og psykisk sykdom har et behandlingstilbud ved psykiatrisk avdeling ved Vest-Agder sykehus HF, Kristiansand. Behandlingstilbudet blir gitt ved post 4.1 som har to adskilte enheter, den ene er opprettet som spesialenhet for pasienter med dobbeldiagnose rus/psykiatri. Tilsynet foregikk ved denne spesialenheten.

Det ble under tilsynet funnet avvik fra gjeldende lover og forskrifter, og det er flere forbedringsområder.

Det er ved Vest-Agder sykehus HF (VAS) etablert et intenkontrollsystem/ kvalitetssystem som omhandler ansvarforholdene ved sykehuset. Kvalitetssystemets beskrivelse av ansvarsforholdene var på flere punkter ikke oppdatert i forhold til nåværende lovverk. Det var i realiteten en todelt ledelse, en todeling som var gjennomgående på alle nivåer i psykiatrisk avdeling, også i pasientbehandlingen. Det ble ført to separate journalsystemer, og den medisinsk- faglige og miljøterapeutiske behandlingen var ikke koordinert. Disse forholdene avviker fra bestemmelser både i spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven og angår forsvarligheten i behandlingen. For pasientgruppen kan dette få den følgen at de ikke får et slikt kooridinert og samlet tilbud som de faglig sett har krav på.

Det ble funnet forbedringsomområder. Det gjelder forhold som angår sammenhengen i behandlingstilbudet, og utviklingen av ordningen med individuelle planer. Håndteringen av pasientenes samtykke var ikke tilpasset regler i nytt lovverk.

Institusjonen hadde etablert rutiner på samhandling med førstelinjetjenesten i tilknytning til enkeltpasienter, og det var regelmessige samarbeidsmøter med Ruspoliklinikken ved Vest-Agder klinikkene om enkeltpasienter.

For pasienter med dobbeltdiagnose rus og psykiatri er det et poliklinisk behandlingstilbud ved Ruspliklinikken ved Vest-Agder klinikkene i tilegg til døgnbehandling ved post 4.1 ved VAS. Spesialisthelsetjenesten i fylket har således to behandlingstilbud til den aktuelle pasientgruppen organisert i to forskjellige virksomheter. Fylkeslegen etterlyser en tilrettelegging av fylkets samlede behandlingstilbud til pasienter med dobbeldiagnose rus/psykiatri.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helseforetaket Vest-Agder sykehus HF i perioden februar til april 2002. Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Vest-Agder sykehus HF har sentralsykehusfunksjoner for psykiatri ved sykehuset i Kristiansand. Enheten – kalt psykiatrisk avdeling, Vest-Agder sykehus HF – består av flere avdelinger/poster. Den enheten Fylkeslegen gjennomførte sitt tilsyn ved, er delt i to poster. Ved den ene behandles i hovedsak pasienter med kronisk sykdom, den andre – post 4.1 – er opprettet som spesialavdeling for pasienter med dobbeltdiagnose rus og psykiatri. Posten gir behandling til pasienter fra hele fylket.

I Vest-Agder er det foruten tilbudet ved post 4.1, bygget opp et behandlingstilbud ved Vest-Agder klinikkene. Vest-Agder klinikken er en del av fylkets rusomsorg og gir i utgangspunktet ikke behandling etter helselovgivningen. Ved klinikken er det imidlertid opprettet en ruspoliklinikk som gir et spesialtilbud for pasienter med dobbeldiagnose rus og psykiatri. Ruspoliklinikken er organisert som en helseinstitusjon.

Fylkeslegen foretok i perioden februar til april 2002 tilsyn ved begge de to behandlingsenhetene i Vest- Agder som gir spesialisthelsetjenester til pasienter med dobbeltdiagnose rus og psykiatri.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over medisinsk- faglig ansvar for poster og poliklinikker psykiatrisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse datert 26.03.02 for overlege psykiatrisk avdeling
• Stillingsbeskrivelse datert 11.09. 98 for avdelingssykepleier
• Stillingsbeskrivelse datert 11.09.98 for avdelingsoverlege
• Stillingsbeskrivelse datert 11.09.98 for miljøterapeut
• Stillingsbeskrivelse datert 11.09.98 for ass. avdelingssykepleier
• Informasjon om psykiatrisk avdeling og Informasjonsbrosjyre om " Øst-fløyen"
• Prosedyrehåndbokens prosedyre for klinisk veiledning av leger i utdannelse og utdanningsplan for ass.legene PSE/ PLO

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Brev av 22. februar 2002 fra Fylkeslegen i Vest-Agder til Vest-Agder sykehus Kristiansand, varsel om tilsyn
• Brev av 13. mars fra Vest-Agder sykehus til Fylkeslegen
• Fax datert 26. mars fra Vest-Agder sykehus til Fylkeslegen
• Brev av 4. juli 2002 fra Fylkeslegen til Vest-Agder sykehus HF vedlagt foreløpig rapport fra tilsynet.
• Brev av 24. juni 2002 fra Vest- Agder sykehus HF

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22. februar 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 10. april 2002.

Intervjuer ble foretatt 10. april 2002.
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• 10 pasientjournaler ble gjennomgått, derav 5 pasienter som var innlagt under tvang og
• 5 pasienter hvor behandlingen var avsluttet.

Sluttmøte ble avholdt 10. april 2002 .

5.1 Område 1: Internkontrollsystem og ansvarsplassering

Under området ble det undersøkt i hvilken grad sykehuset har etablert et internkontrollsystem som ivaretar helselovgivningens krav til organisering av virksomheten i sykehuset.

I ny lov om spesialisthelsetjenester stilles det krav til ledelse av sykehus. Det skal på alle nivåer med beslutningsmyndighet, være utpekt en leder. I de tilfeller hvor lederen ikke er utdannet lege, skal det utpekes en medisinsk-faglig rådgiver.

5.1.1 Avvik 1 - Ansvarsplassering

• Sykehuset har ikke etablert enheltig ledelse ved psykiatrisk avdeling.

Avvik fra spesialisthelsetjenestelovens § 3-9:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke utarbeidet organisasjonskart for psykiatrisk avdeling, VAS. De psykiatriske sykehusfunksjonene ble ved årsskiftet 2001/2002 samlet i forbindelse med opprettelse av Vest-Agder sykehus HF som helseforetak for både somatiske og psykiatriske spesialisthelsetjenester. Psykiatrien har nå tre avdelinger. Disse er;
  • 1) Psykiatrisk avdeling, tung psykiatri,
  • 2) Distriktspsykiatriske sentre (DPS) og
  • 3) Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling.
• Psykiatrisk avdeling, VAS er en organisatorisk enhet med beslutningsmyndighet blant annet i forhold til økonomi og personellressurser.
• Psykiatrisk avdeling har flere enheter/poster hvorav 4.1 er en av disse. Fylkeslegen leger til grunn at post 4.1 er en organisatoriske enhet. Enheten har ikke delegert myndighet i forhold til økonomi og personellressurser.
• Det var 01.03.2002 ansatt ny leder for psykiatrisk avdeling, VAS. Lederen har psykologisk fagkompetanse. Det var ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse. Den tilsatte beskrev sitt ansvar som et enhetlig ansvar for psykiatrisk avdeling.
• Det var utpekt en medisinsk-faglig rådgiver for psykiatrisk avdeling, VAS. Oppgaven var lagt til avdelingsoverlegen ved tidligere PSA. Det var ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for funksjonen.
• Det var stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege ved tidligere PSE, godkjent 11.09.1998. Stillingens hovedoppgave er sammen med oversykepleier å ha " det overordnede ansvaret for ledelse….." og ha et "todelt enhetlig ansvar "..
• Det var stillingsbeskrivelse for overlege ved psykiatrisk avdeling datert 26.03.2002. Stillingens hovedoppgave var medisinsk faglig ansvar for posten. Stillingsbeskrivelsen var ukjent for legen og øvrige ansatte.
• Det var stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved psykiatrisk sentralsykehusavdeling, godkjent 11.09.1998. Stillingens hovedoppgave er " faglig og administrativ leder av sykepleietjenesten i posten". Avdelingsoverlege og overlegen har samme ansvar for den totale ledelse av posten.
• Intervjuene avdekket at det var uklarhet om hvem som var leder for post 4.1. Miljøarbeideren ved posten anså avdelingssykepleieren for å være sin leder, mens legene betraktet overlegen som leder av posten.

5.2 Område 2 – Sammenheng i behandlingskjeden

Under dette området ble det undersøkt i hvilken grad sykehuset har etablert rutiner som ivaretar de krav som gjelder med hensyn til samarbeid mellom tjenestenivåene i helsetjenesten. Det ble også undersøkt i hvilken grad pasienters rett til individuelle planer var en innarbeidet del av avdelingens rutiner.

Etter lov om spesialisthelsetjenesten har sykehuset som oppgave å gi råd og veiledning til kommunehelsetjenesten. Etter lovtekst er veiledningsplikten lagt til ansatte i offentlige helseinstitusjoner, og det er det enkelte helsepersonell som har kravet rettet mot seg. Helsepersonell kan som ansatt i sykehus, kreve at virksomheten organiseres slik at de får mulighet til å etterleve krav rettet mot dem.

Pasienter med behov for langvarige og kooridinerte helsetjenester, kan kreve at det utarbeides individuell plan for tjenenester etter helselovgivningen. For pasienter under tvungent psykisk helsevern, skal det utarbeides slike planer.

5.2.1 Om samarbeid mellom tjenenestenivåene

Merknad 1

•  Avdelingen samarbeidet med førstelinjetjenesten om enkeltpasienter. Avdelingens oppgaver i forhold til å gi kommunene veiledning, var ikke tilstrekkelig systematisert.

Merknaden er gitt under henvisning til lov om spesialisthelsetjenesten § 7- 4 som beskriver helsepersonellets plikt til å gi kommunehelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.

Vurderingen er basert på følgende observasjoner

• Intervjuene avdekket at institusjonen ikke hadde tatt stilling til hvorvidt ansvaret for systematisering av veiledningsoppgavene skulle ligge på postnivå eller hos enhetsleder.
• Intervjuene bekreftet at det ved post 4.1 er en fast tradisjon å samarbeide med kommunene om den enkelte pasient. Ansatte fra sykehuset deltar på ansvarsgruppemøter.
• Ved verifikasjon av journaler fremgår det at deltakelse i ansvargrupper dokumenteres i pasientjournalene.
• Under intervjuene kom det frem at det ofte ble opplevd som problematisk at kommuner ikke i tilstrekkelig grad tok ansvar i forhold til den enkelte pasient.
• Under intervjuene kom det frem at det var et ønske om at saker av mer prinsipiell karakter, burde bli løftet opp på ledernivå, både i institusjonen, i kommunene og i andrelinjetjenesten for øvrig
• Det forelå ikke skriftlige rutiner for hvordan avdelingen eller posten skal innrette samarbeidet med andre instanser.

Andre observasjoner

• I Vest-Agder er det to tilbud i psykiatrien rettet spesielt for den aktuelle pasientgruppen, post 4.1 på VAS og Ruspoliklinikken ved Vest-Agder klinikken. Det forelå ikke rutiner for hvordan virksomhetene skulle samarbeid i forhold til sine veiledningsoppgaver overfor kommunene.
• Pasienter kan få behandlingstilbud både fra post 4.1 ved VAS og fra MARIA prosjektet ved Ruspoliklinikken. Det foregår et regelmessig samarbeid med MARIA og tiltaksleder for MARIA deltar sammen med overlege/lege fra VAS i et forum som møtes 1. gang pr måned for å drøfte felles pasienter og fordeling av pasienter. Møtene har pågått i 3 til 4 år. Møtene har i hovedsak dreiet seg om enkeltpasienter.
• I henhold til rundskriv forventes at oppfølging av den aktuelle pasientgruppen skal ligge på DPS nivå. Det var ikke etablert system for samarbeide med DPS.
• Gjennomlesing av journaler bekreftet at pasienter som ble henvist mellom institusjoner, var blitt avvist.

5.2.2 Merknad 2 – Individuelle planer

• Avdelingen hadde ikke innført ordningen med individuelle planer. Det ble laget andre typer planer for pasientene.

Merknaden er gitt under henvisning til spesialisthelsetjenesteloven § 2-6 om individuell plan og forskrift om individuell plan etter helselovgivningen. Forskriften beskriver ansvar for og krav til planene. Sosial og helsedepartement har utarbeidet en veileder for arbeidet med individuell plan, rundskriv I-1026/2001. Ordningen står også omtalt i pasientrettighetsloven § 2-5, psykisk helsevernloven § 4-1.

Merknaden er basert på følgende observasjoner

• Det var i kvalitetssystemet ikke utarbeidet skriftlige rutiner for individuelle planer.
• Under intervjuene kom det frem at det var liten forståelse for hva innholdet i en individuell plan skal være. Veileder om individuell plan var ukjent.
• Institusjonen hadde gode rutiner for utarbeidelse av behandlingsplaner og oppfølgingsplan.

5.3 Område 3- Forsvarlighet i behandlingen

Under dette området ble det undersøkt i hvilken grad det for pasienter med tung rusproblematikk og psykiatrisk sykdom er etablert rutiner som ivaretar forsvarlighet i behandlingen. Pasientgruppen har behov for et sammensatt behandlingstilbud fra spesialisthelsetjenesten, og det ble undersøkt om sykehuset sikrer kontinuitet og samordning i behandlingen. Det ble også undersøkt om utredning og behandling samsvarer med rundskriv, faglige anbefalinger og nasjonale retningslinjer.

5.3.1 Avvik 2 - Pasientansvarlig person

• Virksomheten har ikke etablert et system som ivaretar pasientenes behov for kontinuitet og koordinering av tjenestetilbudet.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og forskrift om pasientansvarlig lege hvor det i § 3 står om utpeking av pasientansvarlig lege at :

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke utpekt pasientansvarlige personer.
• Det var i kvalitetsystemet ikke omtalt hvordan ordningen med pasientansvarlig person skulle håndteres.
• Intervjuene bekreftet at innholdet i begrepet pasientansvarlig lege var ukjent for de ansatte.
• Under intervju ble det verifisert av alle at overlegen var den ansvarlige ved behov for ordinering av og vurdering av behov for legetjenester.
• Det kom ved intervjuer tydelig fram at progresjon i psykiatrisk behandlingstilbud av og til ble vurdert og testet både av legen og av sykepleier, uavhengig av hverandre.
• Ved intervju ble det avdekket at det til dels var tilfeldig hvilke faglige test-batterier og screening som ble gjennomført for den enkelte pasient. Systematisk bruk av slikt diagnostisk verktøy ved innkomst, og senere i behandlingsforløpet, kan være et bidrag til vurdering av behandlingseffekt. Primærkontakt foretar evaluering av pasienter 3 og 8 uker etter innleggelse, sykepleieevalueringen kjøres parallelt med legens evaluering.
• Avdelingen hadde program for internundervisning og stimulerte ansatte til videreutdannelse.

5.3.2 Avvik 3 - Pasientdokumentasjon

• Virksomheten har ikke etablert et forsvarlig system for pasientdokumentasjon.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 3-2 som omhandler virksomhetens journal- og informasjonssystemer:

Avvik fra forskift av om pasientjournal av 21.12.2000 hvor det i § 5 står at det:

Avvik fra forskift av om pasientjournal av 21.12.2000 hvor det i § 6 står om journalansvarlig;

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I avdelingen var det to separate journalsystem for hver pasient.
• Den ene journalsystemet føres på DIPS, administeres av legen og kalles legejournal.
• Den andre journalsystemet føres for hånd som kardexnotater, administreres av sykepleier og kalles sykepleierjournal.
• Sykepleier har ikke tilgang til legejournal, og legen ser ikke regelmessig sykepleiejournal.
• Det var ikke utpekt journalansvarlige personer.
• Det var i kvalitetsystemet ikke omtalt hvordan journalsystemet var innrettet. Det var ikke omtalt hvordan ordningen med at det skal utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, skal praktiseres.

5.4 Område 4 - Brukermedvirkning og samtykke

Under dette området ble det undersøkt i hvilken grad avdelingen hadde etablert rutiner for brukermedvirkning. Det ble også undersøkt hvilket system virksomheten hadde etablert for å sikre at pasientene er med på å bestemme behandlingsmetoder og selv kan vurdere eventuelle rettighetsbegrensende tiltak.

Pasientrettighetslovens kapittel 3 gir pasienten rett til medvirkning og informasjon. Også pasientenes pårørende kan ha rett til å informasjon og til å medvirkning ved valg av behandlingstiltak.

Pasientrettighetslovens kapittel 4 har bestemmelser om samtykke til helsehjelp. § 4-1 lovfester et informert samtykke. Bestemmelsene sier at alle myndige personer skal settes i stand til å ta valg i forhold til behandlingsmetoder og annet. Det er opp til den som skal gi helsehjelp, å vurdere om pasienten er i stand til å samtykke. Hvis pasienten mangler samtykkekompetanse, skal det fattes en foremll avgjørelse om dette. Avgjørelsen skal være begrunnet, og skal noteres i pasientjournalen.

Det vil for pasienter med dobbeldiagnose rus-psykiatri i perioder av sykdommen være faser hvor det kan være usikkert om pasienten i realiteten har samtykkekompetanse, både i forhold til å ville ta imot og ikke ville ta i mot et behandlingstilbud

5.4.1 Merknad 3- Brukermedvirkning

• Avdelingen ivaretok brukermedvirkning i enkeltsaker. Avdelingen hadde ikke en systematisk tilnærming til forhold rundt brukermedvirkning.

Merknaden er gitt under henvisning til pasientrettighetsloven §§ 3-1, 3-2 og 3-3.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var i kvalitetsystemet ikke omtalt hvordan brukermedvirkning skulle ivaretas verken i forhold til den enkelte pasient eller i forhold til pårørende.
• Under intervjuene kom det fram at det ikke ble arbeidet systematisk for å involvere pårørende i forhold til enkeltpasienter.
• Under intervjuene kom det fram at det ikke ble arbeidet systematisk for å involvere pasientenes pårørende til å delta i postens aktiviteter som for eksempel informasjonsmøter og undersvisning.
• De fleste av postens pasienter var innlagt etter § 3-3, jfr § 3-1, 1 ledd i psykisk helsevernloven ( innleggelse under tvungent psykisk helsevern). Også disse pasientene skal ha mulighet til medvirkning i valg av behandlingsmetode. Journalgjennomgang verifiserte at forut for vedtak om tvangsbehandling med legemidler ble pasientene sterkt motivert til samarbeide.
• På årlige avdelingsmøter inviteres representanter for brukerorganisasjoner

5.4.2 Merknad 4 – Samtykke

• Avdelingen etterstrebet samtykke i behandlingen. Avdelingen hadde ikke en systematisk tilnærming til forhold rundt samtykke og vurdering av samtykkekompetanse.

Merknaden er gitt under henvisning til pasientrettighetsloven §§ 4-1 og 4-6.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det var i kvalitetsystemet ikke omtalt hvordan man skulle arbeide for å tilrettelegge forhold rundt samtykke og samtykkekompetanse. Det var ikke innført saksbehandlingsrutiner for avgjørelser om samtykkekompetanse.
• Under intervjuene kom det fram at det ikke var satt i gang noe arbeid for å evaluere gamle rutiner eller innføre nye rutiner i forbindelse med nytt lovverk på området.
• Under intervjuene kom det fram manglende kunnskap om det nye lovverket.

6.1 Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

6.2 Deltakere fra Fylkeslegen
Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege, revisjonsleder
Eli Gottebrerg, underdirektør
Tove Johnsen, rådgiver
Brede Skaalerud var med som observatør fra Fylkesmannen i Vest-Agder