INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter
• Kontinuitet og samhandling

Tilsynet var konsentrert omkring tjenestetilbudet til de alvorlig syke med psykotiske symptomer, og personer som har forsøkt å begå selvmord eller har tanker om slikt.

Viktige hovedspørsmål har vært:

• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste, herunder om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere lidelser
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmort sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om pasientrettigheter hva gjelder rett til øyeblikkelig hjelp, rett til vurdering, rett til prioritering og klageadgang blir ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten ivaretar veiledningsplikten overfor kommunene
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forholdt til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rollen som var forutsatt i planen.

Gjennomføring:

Tilsynet med psykiatrisk avdeling er ett av to tilsyn med den voksenpsykiatriske spesialisthelsetjeneste i fylket. Verifikasjoner ble gjort 19.05, og intervjuer ble gjennomført ved psykiatrisk avdeling 21.05.2003. Det andre tilsynet fant sted ved DPS Lister 20.5. Det vil etter at begge tilsyn er avsluttet bli utarbeidet en samlerapport.

Viktigste funn:

I dette tilsynet ble det konstatert 3 avvik fra myndighetskrav. Det ble gitt 2 merknader utover dette.

Avvik 1 dreier seg om at virksomhetens internkontrollsystem/kvalitetssystemer ikke er ajourført. Kvalitetssystemet er ikke revidert.

Avvik 2 dreier seg om at virksomheten ikke sikrer seg at pasient og henvisende lege får tilbakemelding om prioritering med bakgrunn i vurdering av pasientens helsetilstand.

Avvik 3 dreier seg om at virksomheten ikke har etablert system som sikrer at behandlingstilbudet preges av kontinuitet og samhandling. Det avviket baseres på at virksomheten ikke kan dokumentere system som sikrer utsendelse av epikriser innen forsvarlig tid. Videre at ingen pasienter, selv ikke de pasientene som har jevnlige innleggelser i psykiatrien eller som også har somatiske lidelser får utpekt pasientansvarlig lege, og virksomheten har ikke innrettet seg slik at plikten til å utarbeide individuelle planer sikres ivaretatt.

Det er tilsynsmyndighetens vurdering at konsekvensen av dette er at spesialisthelsetjenesten, i forhold til målgruppen for dette tilsynet, ikke fungerer som en sammenhengende tjeneste.

Det er tilsynsmyndighetens vurdering også uheldig at pasienter etter opphold på akuttpost ikke er sikret tilbud om rimelig rask poliklinisk oppfølging etter utskriving.

Både på PSA og på DPS ble det gitt utrykk for at det i en del tilfelle var lettere å samhandle med det kommunale nivå enn med hverandre.

Det er videre tilsynsmyndighetens vurdering at virksomheten har forbedringspotentiale i forhold til å systematisere avvikshåndtering på avdelingsnivå i kvalitetssystemet og i forhold til faglig vurdering og oppfølging av pasienter som har prøvd å ta sitt eget liv.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørlandet sykehus Kristiansand psykiatrisk avdeling 17.3.2003 – ( dato for endelig rapport) . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år, og inngår i porteføljen av landsomfattende tilsyn som Statens helsetilsyn sentralt har initiert innenfor spesialisthelsetjenestens tilbud til voksne med psykiske problemer. Tilsynet er todelt ved at det gjennomføres ett tilsyn innenfor en akuttavdeling, og ett tilsyn innenfor ett DPS.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet er bygget opp omkring tjenestetilbudet til de sykeste innenfor psykisk helsevern: Pasienter som har forsøkt å ta sitt eget liv eller gir uttrykk å ville gjøre det, og pasienter med psykotiske symptomer.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Tilsynet er inndelt i tre områder: Styring og ledelse med fokus på internkontroll, pasientrettigheter med fokus på oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp, prioritering og vurdering samt klagemuligheter, og samhandling og kontinuitet innen og over forvaltningsnivå. Man har ikke gått inn i kommunehelsetjenesten for å verifisere eventuelle utsagn knyttet til denne.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Psykiatritjenesten ved Sørlandet sykehus HF- Kristiansand er organisert i psykiatrisk avdeling( PSA) og distriktspsykiatrisk avdeling (DPA). Psykiatrisk avdeling ligger i Kristiansand. Sengeavdelingen er godkjent for behandling med tvang i institusjon. Distriktspsykiatrisk avdeling består av 4 DPS plassert rundt i fylket. De er kun godkjent for behandling med tvang utenfor institusjon.

Med unntak av DPS – Lister, som har moderne bygningsmasse, er de andre DPS bygningsmessig lite egnet til formålet, og det planlegges nytt.

Under revisjonen ble det gitt utrykk for at det er problematisk å rekruttere eller beholde leger og psykologer ved PSA. Også her ble manglende helhetstenkning og samhandling påpekt. Det ble opplevd som en skjevfordeling av ressursene at poliklinikkene hadde langt bedre terapeutdekning enn akutt- sengeavdeling.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontrollperm nivå 1 (sykehuset), nivå 2 ( psykiatrisk avdeling)
• Organisasjonskart for Sørlandet sykehus HF
• Organisasjonskart psykiatrisk avdeling
• Statistikk over tvangsinnleggelser
• Informasjonsbrosjyre fra Kontrollkommisjonen
• Informasjonsbrosjyre om post 6.2
• Dokument som beskriver hovedoppgaver, ansvar og myndighet for div. funksjoner på PSA
• Mal for individuell plan
• Prosedyre for liasontjenesten
• Sjekkliste ved innleggelse og utskrivning.
• Mal for utskrivningsrapport

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev datert 17.03.2003 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet sykehus HF med varsel om tilsyn og anmodning om oppnevning av kontaktpersoner
• Umiddelbar tilbakemelding per e-post om oppnevnte kontaktpersoner
• Korrespondanse per telefon og e-post om utferdigelse av endelig program for tilsynet
• Brev datert 07.05.2003 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet sykehus med dagsorden for tilsynsbesøkene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.03.2003

Formøte ble ikke avholdt, men i revisjonens første dag 19.05.03, avsatt til verifikasjoner, inngikk også orientering om tilsynets formål og hensikt til de fremmøtte.

Åpningsmøte ble avholdt 21.05.2003

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført og dokumenter gjennomgått:

•  Internkontrollsystem nivå 1 og 2.

Følgende journaler ble gjennomgått:

• Journaler for pasienter innlagt i med. Avd. med diagnose intox og selvmordsforsøk; 10 siste innleggelser, pluss 10 journaler for pasienter innlagt med samme diagnoser i perioden 23.06-15.08.02.
• Eventuelle psykiatriske journaler på de samme pasientene.
• 20 journaler for pasienter henvist til PSA i tidsrommet fra 01.02.03 og framover.
• Psykiatrisk journal på 10 pasienter innlagt post 6.2, skrevet ut fra 01.05. 03 og bakover i tid.

Journalene ble gjennomgått med hensyn på

• Når journal ble opprettet
• Rett til nødvendig helsehjelp, rett til vurdering og rett til prioritering
• Opplysning om klagerett ved tvangstiltak
• Individuell plan
• Pasientansvarlig lege
• Samhandling innen psykisk helsevern, innen spesialisthelsetjenesten, med kommunehelsetjenesten og med pårørende
• Tid for utsendelse av epikrise.

Sluttmøte ble avholdt 21.05.2003

Område 1: Styring og ledelse.

Under dette området ble det undersøkt hvorvidt virksomheten har etablert internkontrollsystem/kvalitetssystem som sikrer systematisk styring og kontinuerlig forbedring, og om virksomheten er tilrettelagt slik at behandlingstilbudet ivaretaes på faglig forsvarlig måte.

Området angår tilsynslovens § 3 og internkontrollforskriften. Det vises også til bestemmelsen i helsepersonellovens § 16 som omhandler krav til organisering for å sikre at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å påpeke ett avvik og to merknader.

Avvik 1

• Virksomhetens internkontrollsystem/kvalitetssystemer på nivå 1 og 2 er ikke ajourført, kvalitetssystemet er ikke revidert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og forskrift om internkontroll i helse-og sosialtjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Internkontrollsystemet var ikke revidert siden 95 og ikke oppdatert i henhold til nytt regelverk som trådte i kraft 01.01.2001 og internkontrollforskriften, gjeldende fra 01.01.2003.

Merknad 1

• Virksomheten mangler system for generell avvikshåndtering på avdelingsnivå.

Merknaden er gitt på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Avvikssystemet omfattet §3-3 meldinger. Posten hadde ikke noe eget system for håndtering av andre avvik i forhold til for eksempel interne prosedyrer eller i forhold til uønskede hendelser.
• Intervjuer bekreftet at posten brukte erfaringer fra enkelthendelser i sitt forbedringsarbeid. Resultat av klage/tilsynssaker ble tilbakemeldt til ansatte/post/pasient/pårørende etter behandling i kvalitetsutvalget. Det ble bekreftet at erfaringer fra tilsynssaker (kontrollkommisjon, fylkeslege) ble brukt i avdelingens systematiske kvalitetsforbedringsarbeid. Statistikk over tvangsinnleggelser ble systematisk brukt i forbedringsarbeide.

Merknad 2

• Det stilles spørsmål ved om virksomheten sikrer seg at pasienter som har prøvd å ta livet sitt, blir vurdert av personell med tilstrekkelig faglig kompetanse.

Merknaden er gitt på bakgrunn av følgende observasjoner:

• Fremlagte journaler viste at mange av pasientene innlagt for intox på medisinsk avdeling, ikke var blitt undersøkt av psykiater, og det manglet dokumentasjon på hvorvidt det var gitt tilbud om samtale med psykiater.
• Ansvarshavende for liasontjenesten inkluderer alle assistentleger og psykologer i psykiatrisk avdeling med minimum et års klinisk praksis i psykiatri.
• Ansvarshavende foretok selv en vurdering av pasientens tilstand og behov, og hadde ansvar for iverksetting av videre tiltak. Hvis ansvarshavende ikke var spesialist var det ikke krav om å ta kontakt med bakvakt før tiltak ble iverksatt .

Det ble videre registrert følgende:

• Ansvar og myndighet var kjent blant virksomhetens ansatte.
• Intervjuer bekreftet at det er felles forståelse av postens kjerneoppgaver.
• Informasjon om kompetanseoppbygging ble fremlagt og var tilfredsstillende.
• Systemet ga tilfredsstillende informasjon om organisasjonen, målsetting, ansvarsplassering samt vesentlige prosedyrer

Område 2: Pasientrettigheter.

Under dette området ble det undersøkt hvordan virksomheten var tilrettelagt slik at pasienters rett til vurdering og prioritering ble ivaretatt og om tilbakemelding til henvisende instans var samsvarende med krav i regelverket.

Områdene angår pasientrettighetsloven og lov om spesialisthelsetjeneste.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for et avvik på dette området.

Avvik 2

• Virksomheten er ikke innrettet slik at pasienten sikres vurdering av helsetilstanden innen 30 virkedager og virksomheten er ikke innrettet slik at pasienten er sikret rett prioritering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp, § 2-2, om rett til vurdering og krav til innhold i vurderingen. Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, Forskrift om ventelisteregistrering samt spesialisthelsetjenestelovens § 3-1 og § 2-2 om forsvarlig helsehjelp.

Avviket ble gitt på bakgrunn av følgende observasjon:

• Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer for håndtering av søknader fra henvisende instans, mal for standardbrev er under utarbeidelse.
• Krav om tilbakemelding innen 30 virkedager, subsidiært 15 dager ved alvorlige tilstander, var ikke kjent blant de ansatte.

• 80 % av innleggelsene på akuttposten var øyeblikkelig hjelp.
• Henvendelser gikk direkte til bakvakt.
• Alle henvendelser ble journalført, også på de pasienter som ikke ble mottatt.
• Pasienter som kommer direkte til avdelingen uten henvisning fra lege, avvises uten at bakvakt kontaktes.
• Intervjuer bekreftet at det var uklarhet rundt håndtering av henvendelser.
• Nyåpnet observasjons post med to senger kvalitetssikrer undersøkelse og utredning av nyankomne, ukjente pasienter.
• Det var kjent for alle hvilken del av psykiatrien som var utpekt til å ta imot
• øyeblikkelig hjelp. Det ble meldt om god tilgjengelighet til bakvakt.
• Det ble dokumentert at pasient informeres om sin adgang til å klage og kontrollkommisjonens oppgaver.

Område 3: Kontinuitet og samhandling.

Under dette området ble det undersøkt om samarbeidet innen psykisk helsevern og mellom første og andre linjetjenesten er slik at tjenestetilbudet framstår som en sammenhengende kjede og om pasienten får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanen.

Området angår Lov om pasientrettigheter, Lov om psykisk helsevern, Lov om spesialisthelsetjeneste § 6-3 om veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten.

og forskrift om individuell plan.

Det ble konstatert ett avvik fra myndighetskrav på dette området:

Avvik 3:

• Spesialisthelsetjenesten fungerer ikke som en sammenhengende tjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-5 og lov om psykisk helsevern § 4-1 som omhandler individuell plan og spesialisthelsetjenestelovens § 3-7 om pasientansvarlig lege.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Institusjonen hadde ikke etablert system som sikret utsendelse av epikriser innen forsvarlig tid, verifisert ved gjennomgang av fremlagte journaler.
• Begrepet individuell plan var kjent. Det forelå mal for individuell plan.
• Verifikasjon avdekket at det ikke forelå noen individuelle planer.
• Begrepet pasientansvarlig lege var ikke kjent og det var ikke etablert system som sikret at slik ble utpekt.

• Når pasienter som allerede var innlagt i psykisk helsevern hadde behov for tjenestetilbud fra andre deler av psykiatrien, ble det sendt skriftlig henvisninger.
• Intervjuer bekreftet at psykiatrien ikke fungerte som et helhetlig tilbud. Pasienter som hadde vært innlagt akuttposten måtte vente i måneder før de oppfølging fra poliklinikk.
• Intervjuer avdekket at flere opplevde at samarbeide med DPA om enkeltpasienter var vanskeligere enn å samarbeide med kommunale tilbud.
• Intervjuer bekreftet at flere opplevde at enkelte DPS hadde begrensninger både i forhold til pasienter som trengte en form for skjerming, i forhold til krevende psykotiske pasienter, urolige pasienter eller pasienter som burde være innlagt på tvang, og at
• pasientflyt fra akuttpost ikke ble tilfredsstilende ivaretatt.
• Intervjuer avdekket at veiledningsplikten var delvis kjent. Det ble utført veiledning for kommunehelsetjenesten vesentlig i forhold til individsaker

• Psykiatrien er organisert slik at poliklinikktilbudet gis fra DPS og ikke fra PSA.
• Under intervjuene ble det gitt utrykk for at for å ivareta pasientenes behov for helhetlig behandlingskjede hadde det vært mer hensiktsmessig å organisere det psykiske helsetjeneste- tilbudet utfra diagnosegrupper og ikke etter hvorvidt pasientene har behov for dagtilbud, poliklinikktjenester eller døgntilbud. Det ble under intervju gitt utrykk for at dagens organisering bryter med prinsippet om helhetlig behandlingskjede.
• Revisjonen avdekket at de forskjellige DPS og PSA ikke fungerer som en helhet. Det ser ut som at den enkelte virksomhet definerer hvilke pasientgrupper/pasienter man ønsker å behandle, og det er tilsynsmyndighetens vurdering at det er stort forbedringspotentiale i intern samhandling i psykiatrien.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:

• Anne-Sofie D.Syvertsen, fylkeslege, Helsetilsynet i Aust-Agder
• Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Vest-Agder
• Arild Hagen, jurist, fylkesmannen i Aust-Agder
• Viggo Ltcherath, ass fylkeslege Helsetilsynet i Vest-Agder