INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Styring og ledelse
• Pasientrettigheter
• Kontinuitet og samhandling

Tilsynet var konsentrert omkring tjenestetilbudet til de alvorlig syke med psykotiske symptomer, og personer som har forsøkt å begå selvmord eller har tanker om slikt.

Viktige hovedspørsmål har vært:

• om behandlingstilbudet i spesialisthelsetjenesten er spesielt tilrettelagt for de sykeste, herunder om samarbeidet er slik at tjenestetilbudet fremstår som en sammenhengende behandlingskjede
• om de alvorlig syke prioriteres foran de med lettere lidelser
• om behandlingstilbudet til personer som har forsøkt å begå selvmort sikres ivaretatt på en faglig forsvarlig måte uavhengig av hvilken del av spesialisthelsetjenesten som får befatning med pasienten i den akutte fasen
• om pasientrettigheter hva gjelder rett til øyeblikkelig hjelp, rett til vurdering, rett til prioritering og klageadgang blir ivaretatt
• om spesialisthelsetjenesten ivaretar veiledningsplikten overfor kommunene
• om virksomheten nyttiggjør seg erfaringer og annen informasjon i sitt forbedringsarbeid
• om pasienten får tilbudet på rett nivå i forholdt til Opptrappingsplanens intensjoner, særlig om DPS har fått den rollen som var forutsatt i planen.

Gjennomføring:

Tilsynet med distriktspsykiatrisk avdeling er ett av to tilsyn med den voksenpsykiatriske spesialisthelsetjeneste.Verifikasjoner ble gjort 19.05, og intervjuer ble gjennomført dagen etter. Det andre tilsynet fant sted ved psykiatrisk avdeling 21.05.2003. Det vil etter at begge tilsyn er avsluttet bli utarbeidet en samlerapport.

Viktigste funn:

I dette tilsynet ble det konstatert følgende 3 avvik fra myndighetskrav. Det ble gitt en merknader utover dette.

Avvik 1 dreier seg om at virksomhetens internkontrollsystem/kvalitetssystemer ikke er ajourført, mangler implementering og er ikke revidert. Avvik 2. Dreier seg om at virksomheten ikke er innrettet slik at pasienten sikres vurdering av helsetilstanden innen 30 dager, virksomheten er ikke innrettet slik at pasienten er sikret rett prioritering.

Avvik 3 dreier seg om at virksomheten ikke har etablert system som sikrer at behandlingstilbudet preges av kontinuitet og samhandling. Avviket baseres på at virksomheten ikke kan dokumentere system som sikrer utsendelse av epikriser innen forsvarlig tid. Videre at ingen pasienter, selv ikke de pasientene som har jevnlige innleggelser i psykiatrien eller som også har somatiske lidelser, får utpekt pasientansvarlig lege. Virksomheten har ikke innrettet seg slik at plikten til å utarbeide individuelle planer sikres ivaretatt.

Det er tilsynsmyndighetens vurdering at konsekvensen av dette er at spesialisthelsetjenesten ikke fungerer som en sammenhengende tjeneste.

Problem med å få tilfredsstillende dekning av psykiater/psykolog, problem med å skaffe egnede boliger og svært langvarig rehabilitering av langtidsbeboere gjør at tilsynsmyndigheten stiller spørsmål ved hvorvidt DPS – Lister er utviklet i samsvar med intensjonene i opptrappingsplanen.

Virksomheten mangler system for avvikshåndtering og bruker ikke aggregerte data/ pasienterfaringer eller avviksmeldinger i internt kvalitetsarbeid.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Distriktpsykiatrisk avdeling, DPS Lister i perioden 17.3.2003 – ( dato for endelig rapport) . Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Vest-Agder gjennomfører i inneværende år, og inngår i porteføljen av landsomfattende tilsyn som Statens helsetilsyn sentralt har initiert innenfor spesialisthelsetjenestens tilbud til voksne med psykiske problemer. Tilsynet er todelt ved at det gjennomføres ett tilsyn innenfor en akuttavdeling, og ett tilsyn innenfor ett DPS.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Tilsynet er bygget opp omkring tjenestetilbudet til de sykeste innenfor psykisk helsevern: Pasienter som har forsøkt å ta sitt eget liv eller gir uttrykk å ville gjøre det, og pasienter med psykotiske symptomer.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Tilsynet er inndelt i tre områder: Styring og ledelse med fokus på internkontroll, pasientrettigheter med fokus på oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp, prioritering og vurdering samt klagemuligheter, og samhandling og kontinuitet innen og over forvaltningsnivå. Tilsynsmyndigheten har ikke gått inn i kommunehelsetjenesten for å verifisere eventuelle utsagn knyttet til dette.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Distriktspsykiatrisk avdeling ledes av avdelingsleder Bjørn Mykland, han rapporterer til direktøren ved Sørlandet sykehus Kristiansand. DPA er inndelt i 4 DPS: DPS Lister, DPS Mandal, DPS Solvang og DPS Lovisenlund. Disse betjener hver sine geografiske områder

Revisjonen dreide seg om DPS Lister.

DPS Lister består av døgnpost på Vollan i Kvinesdal, Poliklinikk med kontorplassering i Farsund og Flekkefjord og dagpost i Farsund. Kvinesdal ligger på veien mellom Flekkefjord og Farsund. Avstanden mellom Flekkefjord og Kvinesdal er ca 25 km, avstanden mellom Kvinesdal og Farsund er ca 50 km.

Døgnposten, Vollan er delt i to poster, langtidsposten med 8 senger og korttidsposten med 16 senger. Langtidsposten er i ett bygg, korttidsposten er i to bygg, av bemanningsgrunner er det for tiden kun aktivitet i det ene bygget. Vollan består av flere hus plassert på en slette like ved elven Kvina, ferdigstilt for ca 10 år siden. Man har bygningsmessig lykkes i å fjerne seg fra eldre tiders institusjonspreg. Det er fylkets mest moderne DPS mhp. bygningsmasse.

Det har vært vanskelig å rekruttere og beholde leger og psykologer, institusjonen er ellers godt bemannet med annet spesialkvalifisert personell.

Avdelingsleder for DPA Lister Toralf Årstad er psykolog, og har klinisk arbeid ved poliklinikken. Det medisinsk ansvaret for DPS Lister har avdelingsoverlegen. Han er i hovedsak knyttet til poliklinikken i Flekkefjord, og har en dag i uka på langtidsavdelingen. Korttidsposten har psykiater to dager ukentlig, han har ellers privatpraksis i Farsund . For tiden er det psykologspesialist på døgnavdelingen på Vollan en dag i uka.

Anne Berit Hansen er avdelingsleder for døgnenheten, hun er sykepleier.

DPA har ikke øyeblikkelig hjelp funksjon og døgnposten tar ikke i mot pasienter med selvmordsproblematikk. Legene har ikke vakttjeneste. Ved behov for psykiater utover vanlig arbeidstid kontaktes vakthavende psykiater ved Sørlandet sykehus Kristiansand. Legene på poliklinikken gjør ved behov liasontjeneste på sykehuset i Flekkefjord på dagtid. Nytilsatt psykiater skal begynne i full stilling på poliklinikken i Flekkefjord fra sommeren av, 50% av stillingen vil brukes til å bygge ut alderspsykiatrien i regionen.

Institusjonen tar i mot pasienter fra de seks omliggende kommuner, enten henvist fra sykehuset i Kristiansand, fra poliklinikken eller fra kommunene. Noen pasienter som er godt kjent har faste avtaler om døgn- opphold etter individuelle behov for avlasting. Enkelte pasienter som tar i mot poliklinikktjeneste eller døgnbehandling, blir diagnostisert og behandlet uten konsultasjon med psykiater/psykolog.

Døgnenheten har inntaksmøte en gang i uka, og legger opp til mottak av nye pasienter en fast ukedag . På langtidsposten bor pasienter som har vært der i opptil 9 år. Få utskrivninger gjør at det ikke taes inn nye pasienter der hvert år. Behandlingsopplegget består mye i gradvis opptrening til å bo egen bolig, og det kan stilles spørsmål ved hvorvidt det er oppgave for kommunehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten.

DPS Lister er kun godkjent til å ha ansvar for tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Institusjonen har etablert den praksis at dersom pasienter som er innunder tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold har behov for innleggelse i institusjon, så taes de i mot som frivillig innlagte og kan selv til enhver tid skrive seg ut.

Det kan stilles spørsmål ved hvorvidt manglende samlokalisering med relativt stor geografisk avstand mellom de forskjellige tilbud i DPS Lister er hensiktsmessig. Dette vurdert både i forhold til utnyttelse av tilgjenglig spesialistkompetanse og mulighet for å tilby pasientene helhetlig behandlingskjede.

Tilsynsmyndigheten mottok desember 2002 en henvendelse fra pasientombudet i Vest-Agder, hvor denne på vegne av anonym pasient ved Vollan klaget generelt over lite kontakt med kvalifiserte behandlere, mangelfull oppfølging fra primærkontakter, svingdørsproblematikk og at individuelle planer var ukjent begrep for pasientene. Pasientombudet hadde tidligere forelagt klagen for avdelingsleder DPA Og tilsynsmyndigheten har mottatt gjenpart av korrespondansen i denne saken. Saken er svært aktuell i forhold til revisjonen og inngår som ev del av vårt dokumentunderlag.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Internkontrollperm nivå 1 (sykehuset), nivå 2 (distrikts psykiatrisk avdeling) og nivå 3 (DPS Lister).
• Organisasjonskart
• Plan for videreutvikling DPS Lister
• Informasjonsbrosjyre fra Kontrollkommisjonen
• Korrespondanse mellom Sosial- og helsedirektoratet og institusjonen vedrørende godkjenning.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Vest-Agder:

• Brev datert 17.03.2003 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet sykehus HF med varsel om tilsyn og anmodning om oppnevning av kontaktpersoner
• Umiddelbar tilbakemelding per e-post om oppnevnte kontaktpersoner
• Korrespondanse per telefon og e-post om utferdigelse av endelig program for tilsynet
• Brev datert 07.05.2003 fra Helsetilsynet i Vest-Agder til Sørlandet sykehus med dagsorden for tilsynsbesøkene.
• Dokumenter i klagesak formidlet fra pasientombudet 17.12.2002, vedrørende behandlingstilbudet for pasienter innlagt Lister psykiatriske senter.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.03.2003

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20.05.2003

Intervjuer

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner

Følgende verifikasjoner ble gjennomført og dokumenter gjennomgått:

• Internkontrollsystem nivå 1 og 2 og nivå 3

Følgende journaler ble gjennomgått:

• 10 journaler på inneliggende pasienter på døgnposten
• 20 journaler på pasienter ved psykiatrisk poliklinikk, i Farsund og Flekkefjord. Hvorav 10 henviste etter 1.2.3003 og 10 med behandlingsstart etter 1.2.2003

Journalene ble gjennomgått med hensyn på

• Når journal ble opprettet
• Rett til nødvendig helsehjelp, rett til vurdering og rett til prioritering
• Opplysning om klagerett ved tvangstiltak
• Individuell plan
• Pasientansvarlig lege
• Samhandling innen psykisk helsevern, innen spesialisthelsetjenesten, med kommunehelsetjenesten og med pårørende
• Epikrisetid

Sluttmøte ble avholdt 20.05.2003

Område 1: Styring og ledelse.

Under dette området ble det undersøkt hvorvidt virksomheten har etablert internkontrollsystem/kvalitetssystem som sikrer systematisk styring og kontinuerlig forbedring.

Området angår tilsynslovens § 3 og internkontrollforskriften. Det vises også til bestemmelsen i helsepersonellovens § 16 som omhandler krav til organisering for å sikre at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å påpeke ett avvik og en merknad.

Avvik 1

• Virksomhetens internkontrollsystem/kvalitetssystemer er ikke revidert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og forskrift om internkontroll i helse-og sosialtjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kvalitetssystemet mangler implementring.
• Virksomheten mangler system for avvikshåndtering og systematisk forbedringsarbeid.
• Internkontrollsystemet var ikke oppdatert i henhold til nytt regelverk, systemet var ikke oppdatert med henvisning til internkontrollforskriften, gjeldende fra 01.01.2003.
• Organisasjonen hadde ikke etblert et system for å nyttiggjøre seg erfaringer og opplysninger fra NPR eller systematisering av tilbakemelding fra brukere og pårørende til forbedringsarbeide.

Merknad 1

• Virksomheten mangler system for generell avvikshåndtering.

Merknaden ble gitt på bakgrunn av følgende observasjoner

• Avvikssystemet var begrenset til §3-3 meldinger. Intervjuer avdekket at det kunne ikke dokumenteres at det ble gitt tilbakemeldinger til ansatte/post/pasient/pårørende etter behandling i kvalitetsutvalget. Det ble heller ikke dokumentert at erfaringer fra tilsynssaker (kontrollkommisjon, fylkeslege) ble brukt i avdelingens systematiske kvalitetsforbedringsarbeid. Det kan videre ikke dokumenteres systematisert arbeid ift. vurdering av hvor det er størst risiko for svikt.

Merknad 2

• Det stilles spørsmål ved hvorvidt virksomheten sikrer pasienter behandling på spesialisthelsetjeneste nivå.

Merknaden ble gitt på bakgrunn av følgende observasjoner.

• Verifikasjoner avdekket at enkelte pasienter på døgnposten og på poliklinikken overhodet ikke hadde kontakt med lege eller psykolog i løpet av behandlingsperioden. Dette ble også bekreftet i intervjuer

Andre observasjoner.

• Ansvar og myndighet var kjent blant virksomhetens ansatte.
• Opplæringsplaner ble fremlagt og ga tilfredsstillende informasjon.
• Systemet ga tilfredsstillende informasjon om organisasjonen, målsetting, ansvarsplassering samt vesentlige prosedyrer

Område 2: Pasientrettigheter.

Under dette området ble det undersøkt hvordan virksomheten var tilrettelagt slik at pasienters rett til vurdering og prioritering ble ivaretatt og om tilbakemelding til henvisende instans var samsvarende med krav i regelverket.

Områdene angår pasientrettighetsloven og lov om spesialisthelsetjeneste.

Det ble konstatert ett avvik fra myndighetskrav på dette området:

Avvik 2

• Virksomheten er ikke innrettet slik at pasienten sikres vurdering av helsetilstanden innen 30 virkedager, virksomheten er ikke innrettet slik at pasienten er sikret rett prioritering.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp, § 2-2, om rett til vurdering og krav til innhold i vurderingen. Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp, Forskrift om ventelisteregistrering samt spesialisthelsetjenestelovens § 3-1 og § 2-2 om forsvarlig helsehjelp.

Avvikene er basert på følgende observasjoner:

• Det ble umiddelbart sendt brev til både pasient og henvisende lege om beregnet ventetid, men tilbakemeldingen inneholdt ingen vurdering av pasientens helsetilstand slik loven krever.
• Intervjuer avdekket at virksomheten ikke hadde etablert system for prioritering, hvorvidt de alvorlig syke prioriteres framfor de med lettere psykiske lidelser. I praksis ble alle pasienter mottatt, med unntak av pasienter med suicidalproblematikk og pasienter som i tillegg til psykiske plager også hadde tyngre rusproblematikk.

Det ble videre registrert følgende:

• Poliklinikken mottar søknader til poliklinisk behandling. Søknadene vurderes i behandlerteam en gang ukentlig og fordeles på behandlere.
• Døgnpost mottar søknad til døgnbehandling. På døgnposten behandles søknadene i behandlingsmøte en gang ukentlig.
• Krav om tilbakemelding innen 30 virkedager, subsidiært 15 dager ved alvorligere tilstander, var kjent.
• Det var kjent for alle hvilken del av psykiatrien som var utpekt til å ta imot øyeblikkelig hjelp. Det ble meldt om god tilgjengelighet ved behov for kontakt med vakthavende psykiater i Kristiansand. Dersom det åpenbart var enklere somatisk problemstilling, ble den kommunale legevakten kontaktet.
• Det ble vist tilstrekkelig dokumentasjon på at pasient opplyses om klagerett og kontrollkommisjonens oppgaver.
• Verifikasjon avdekket at virksomheten har et svært uoversiktlig journalsystem, men det er forbedringsarbeide i gang.

Område 3: Kontinuitet og samhandling.

Under dette området ble det undersøkt om samarbeidet innen psykisk helsevern og mellom første og andre linjetjenesten er slik at tjenestetilbudet framstår som en sammenhengende kjede og om pasienten får tilbud på rett nivå i forhold til opptrappingsplanen.

Området angår Lov om pasientrettigheter, Lov om psykisk helsevern, Lov om spesialisthelsetjeneste § 6-3 om veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten og forskrift om individuell plan.

Det ble konstatert ett avvik fra myndighetskrav på dette området:

Avvik 3:

• Spesialisthelsetjenesten fungerer ikke som en sammenhengende tjeneste.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Pasientrettighetslovens § 2-5 og lov om psykisk helsevern § 4-1 som omhandler individuell plan og spesialisthelsetjenestelovens § 3-7 om pasientansvarlig lege.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Institusjonen hadde ikke etablert system som sikret utsendelse av epikriser innen forsvarlig tid. Verifikasjoner avdekket at det var store variasjoner i tid for utsendelse av epikriser.
• Begrepet individuell plan var kjent. Verifikasjon avdekket at det ikke forelå noen individuelle planer og
• institusjonen hadde ikke etablert system som sikret pasienters rett til utarbeidelse av individuelle planer.
• Begrepet pasientansvarlig lege var ikke kjent og det var ikke etablert system som sikret at slik ble utpekt.

Andre observasjoner:

• Når pasienter som allerede var innlagt i psykisk helsevern hadde behov for tjenestetilbud fra andre deler av psykiatrien, ble det sendt skriftlig henvisninger. Disse ble behandlet i ukentlige møter.
• Intervjuer avdekket at veiledningsplikten var delvis kjent. Det ble utført veiledning for kommunehelsetjenesten utover det behovet som fremkom i individsaker, i form av Vollan Seminar, årlig møte med kommunene og samarbeide rundt verdens psykiatri dag.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Vest-Agder deltok:

• Anne-Sofie D.Syvertsen, fylkeslege, Helsetilsynet i Aust-Agder
• Toril Hagerup-Jenssen, ass. fylkeslege, Helsetilsynet i Vest-Agder
• Arild Hagen, jurist, fylkesmannen i Aust-Agder
• Viggo Ltcherath, ass fylkeslege, Helsetilsynet i Vest-Agder