Dato: 27.august 2001

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Alta kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 14.03.01 til Alta kommune ved rådmannen.
• Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste - påminnelse" – fylkeslegens brev av 26.06.01 i Alta kommune.
• Telefonkontakt 22.08.01 – praktiske avklaringer.
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Alta kommune.

Dokumenter som ble delt ut på slutten av møtet den 27.08.01:

• Hovedmål for omsorgsavdelingen – revidert utkast.
• Utkast til kvalitetshåndbok for helsetjenesten i Alta kommune.
• Virksomhetsplan 2001 for helse- og sosialtjenesten i Alta kommune
• Årsmelding for helse- og sosialtjenesten 2000.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og lederne i helsetjenesten i Alta kommune.

Ved utarbeidelsen av spørsmålsquiden ble det lagt vekt på at den skulle være fordtåelig for alle impliserte og gi entydige svar. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes planer om systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Forslag til forskrift om internkontroll for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"

  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.

  I utkast til kvalitetshåndbok har etaten utarbeidet en oversikt over lovene som gjelder for sektoren. Det er den hjemmebasertetjenesten, forebyggende avdeling og avdeling for sosial- og barnevern som er kommet lengst i avdelingsvise oversikter.

  Omsorgstjenesten, forebyggende avdeling og avdeling for sosial- og barnevern) har hatt en prosess på hvordan kravene ( lovkrav, politiske vedtak og tjenestekrav) får betydning for avdelingen, og om det er eventuelle arbeidsprosesser som må endres på bakgrunn av kravene.

• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"

  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.

  Oppgavene er beskrevet i virksomhetsplanen,, rusmiddelplanen, psykiatriplan, omsorgsplan, økonomiplan - årsbudsjett og sektorens årsmelding. Det er ikke nærmere beskrevet hvilke av disse oppgaver som er myndighetskrav eller hvordan prioritering av disse krav foregår.

  I omsorgsavdelingen må de ansatte gjøre seg kjent med hovedoppgavene i virksomheten ved at de har en egen rutine som heter "Velkommen til omsorgsavdelingen". Ansatte må underskrive på at de har gjort seg kjent med hovedoppgavene i avdelingen.

  I helsesøstertjenesten gjennomgår nyansatte i virksomheten avdelingens kvalitetshåndbok ved oppstarten i avdelingen.

  Hovedoppgavene i helse- og sosialsektoren er gjort kjent for kommunens innbyggere ved at sektoren har en egen internett side. Det er sendt ut en brosjyre til alle husstander. Kommunen har en egen internavis for eldre/pensjonister. Kommune arrangerer 3 åpne temamøter i året. I forbindelsen med utvidelsen av helsesenteret ble det arrangert en "åpen dag" for publikum. I tillegg har kommunen profilert seg på diverse messer.

• Til "Mål for tjenesten"

  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.

  Helsetjenesten har dokumentert mål for tjenesten i overordnede planer og planer for deltjenester. Målene som ble fremlagt på møtet er lite konkrete og det blir derfor vanskelig å vurdere graden av måloppnåelse.

  Det ble reist spørsmål om i hvilke krav kommunen skulle ha overfor legetjenesten og hvordan dette skulle synliggjøres i internkontrollsystemet.

• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"

  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.

  Kommunen har utarbeidet et organisasjonskart

  Stillingsbeskrivelser er under utarbeidelse, og ansvar og myndighetsområder er avklart for noen stillinger. Fortiden arbeider de med å konkretisere avdelingsledernes ansvar. Helse- og sosialsjefen har en del betenkeligheter med å utarbeide for konkrete stillingsbeskrivelser. Utlysningsteksten for stillingsannonser brukes for å definere hva slags oppgaver en stilling har.

• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"

  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.

  Risiko- og sårbarhetsanalyse har vært brukt i omsorgstjenesten i forbindelse med ulykker i hjemmet.

  Lederne mener at de har utviklet og iverksatt nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner og andre tiltak for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Dette er ikke synliggjort i utkast til kvalitetshåndboken. Det finnes ingen beskrivelse på hvordan avdelingen etterlever tiltakene og hvordan de fører kontroll med resultatene og hvordan nødvendig endringsarbeid gjøres.

• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"

  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.

  I følge kommunens deltakere i møtet er styringen av kompetanse- og opplæringsbehov tilfredsstillende ivaretatt i hele helsetjenesten. Det er utarbeidet en opplæringsplan. Personelloversiktene oppdateres årlig i forbindelse med budsjettbehandlingen. Omsorgstjenesten har fått kr. 290.000 i skjønnsmidler gjennom handlingsplanen for eldreomsorgen til kompetanseheving i omsorgstjenesten. Omsorgstjensten har utarbeidet et eget introduksjonsprogram for avdelingen.

  Opplæringsplanen tar hensyn til personalets ønsker og avdelingenes behov.

  Det er 500 ansatte i helse- og sosialtjenesten. Sektoren har et kursbudsjett på kr. 600. 000,- som er fordelt på avdelingene.

  Kommunen har ikke hatt problemer med å rekruttere fagpersonell. Det finnes derfor ikke et system for rekruttering av ny eller manglende kompetanse. Hele kommunen har to utdanningsstipend. Rekruteringstiltak har vært tilbud om bolig og barnehage.

  De har en gang hatt problemer med sykepleiermangel da hevet de lønnsansinitet slik at de som begynte i stillingene uten ansinitet fikk 6 års ansinitet.

• Til "Avvikshåndtering"

  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.

  Helse- og sosialetaten har utarbeidet en prosedyre for avviksbehandling.

  Systemet for å nyttiggjøre seg erfaringer fra avviksbehandlingen fungerer i de hjemmebaserte tjenestene og i forebyggende avdeling. Sosialtjenesten bruker ikke avviksbehandlingsrutinen men evaluerer avdelingen med jevne mellomrom i avdelingsmøtene.

  Ansatte i helsetjenesten er opptatt av å ta opp feil som skjer og gjør noe med årsakene, men alle skriver ikke avviksmeldinger.

  Sektoren har ikke et system for hvordan de skal holde oversikt over avviksmeldingen på etatsnivå, men de enkelte avdelinger fører avviksprotokoll. De mener det er åpenhet for å ta opp avvik i systemet at det blir gjort noe med den. Avviksmeldingene brukes ikke aktivt til forbedringsarbeid.

  Kommunen har et system for å sende lovpålagte meldinger, med unntak av alvorlig skade på pasient. Ofte er det usikkerhet om hva som skal meldes og hva som er alvorlig skade på pasient.

• Til "Intern revisjon"

  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser .

  Kommunen sentralt har ikke et system for intern revisjoner/plan for internrevisjon. Omsorgstjenesten meddeler at de har utarbeidet en egen rutinte på dette, men har ikke gjennomført revisjon i praksis. Helsesøstertjenesten hadde en gjennomgang av kvalitetshåndboken i avdelingen i vår. Foreløpig har ikke kommunen et helhetlig system som man kan føre tilsyn med.

• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"

  Virksomheten skal ha besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der innhold og metode fremkommer. Videre skal de ha en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen og at systemelementene i internkontroll- og kvalitetssystemet er tatt i bruk.

  Kvalitetsutviklingsarbeidet i kommunen er forankret og styrt av ledelsen (helse- og sosialsjefen har delegert oppfølgingsansvaret til kontorsjefen i etaten) Det må utarbeides en ny fremdriftsplan for arbeidet fordi det har vært gjort lite det siste året. Avdelingsledermøtene som også var kvalitetsutvalg har ikke avsatt tid til dette på møtene. Kvalitetsutviklingsarbeidet har måtte vike for andre "viktige" saker. Det rapporteres til rådmannen om fremgangen med kvalitetsutviklingsarbeidet i visse sammenheng, men de har ikke en egen rapporteringsrutine for dette. Rådmannen blir orientert i forbindelse med ordinære rapporteringsrutiner i møter.

  Helse- og sosialsjefen ønsker seg arbeidsmøter i Alta med kvalitetsrådgiver hos fylkeslegen. Helse- og sosialetaten klarer ikke å følge opp dette arbeidet alene og sier at de vil ha behov for hjelp til å komme seg vider i prosessen. Kommunen mener det er avgjørende at fylkeslegen etterspør fremgangen i kvalitetsarbeidet for at arbeidet skal holdes varmt.

Kommunen bør arbeide aktivt med å sjekke om myndighetskravene er kjent i virksomheten og i den enkelte avdeling. Videre bør en vurdere om regelverksendringene er kjent og tilgjengelig for alle ansatte som bør ha kjennskap til endringene og det må vurderes om nåværende arbeidsprosesser må endres. Det bør avklares hvem som har ansvar for å oppdatere regelverket og implemitere endringene i virksomheten. Mange av målene bør gjøres om til kvalitetsmål. Målene som gjelder den enkelte avdeling bør være knyttet opp til oppgaver og myndighetskrav. Målene må være så konkret at de kan måles. Kommunen må ha klare mål og krav overfor legetjenesten når det gjelder offentlig legers oppgaver, medvirkning i skolehelsetjenesten, tilsyslegefunksjonen og andre kommunale – og samfunnsmedisinske oppgaver

Det blir viktig at kommunen klargjør ansvar, myndighetsområde og samarbeid internt og eksternt på alle nivå i organisasjonen. Oganisasjonskartet slik det foreligger i dag synliggjør ikke dette. Dette kan synliggjøres enten i organisasjonskartet eller et dokument med tilsvarende innhold eller i stillingsbeskrivelser.

Det anbefales en de enkelte avdelingene i etaten tar en gjennomgang og vurdere om en har gode arbeidsprosesser der det er økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Sektoren må tenke igjennom hvordan en skal følge om tiltakene og føre kontroll med resultatene. Likeledes planlegge og gjennomføre de endringer i tiltakene som denne oppfølgingen og kontrollen gir grunnlag for.

Det blir viktig å få implementert avvikssystemet i hele organisasjonen. Informasjonen og resultatene av avviksbehandlingen blir ikke brukt til konkrete forbedringstiltak som syns i miljøet. Kvalitetsutvalget bør brukes aktivt i dette arbeidet. Det bør utarbeides rutiner for å gi tilbakemelding til de ansatte om resultatene av avviksbehandlingen.

Kommunen må utarbeide et system for å melde alvorlig skade på pasient.

Kommunen bør få etablerer et system for interne revisjoner og plan for revisjon av virksomheten.

Det bør utarbeides en konkret plan for kvalitetsarbeidet i kommunen. Det blir viktig å få systemelementene i kvalitetshåndboken på plass og tydliggjøre hvordan organisasjonen skal arbeide med kvalitetsutviklingsoppgaver og kvalitetssystemet.

Kvalitetshåndboken må vise hvordan ledelsen har styring med virksomheten, på en slik måte at tjenesten planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og at krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift sikres og dokumenteres. Et helhetlig kvalitetssystem stiller krav til at brukerkrav og bedriftskrav ivaretas på samme måte. Slik fylkeslegen ser det vil det være behov for en skikkelig "loftsrydding" og oppdatering av de systemer kommune har. Kommunen må beslutte en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der systemets innhold og metoder fremkommer.

Vil det være hensiktsmessig at kommunen har egne kvalitetsutvalgsmøter?

Fordi Fylkeslegen og kommunens representanter hadde nokså forskjellig oppfatning av begrepene som ble brukt i kartleggingen, er det vanskelig å konstatere entydig om kommunens kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Kommunens arbeid med kvalitetsutvikling ser ut til å ha stoppet opp. Organisasjonen har ikke etablert et helhetlig og effektivt internkontrollsystem. Frem til nå har det vært opp til den enkelte avdelingsleder å prioritere dette arbeidet.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:

Helse- og sosialsjef Fritz Solhaug, Alta kommune
Kontorsjef/nestleder Per Prebensen, Alta kommune
Berit Frost avdelingsleder sykestue og rehabiliteringsavdelingen, Alta kommune
Avdelingsleder Ellinor Isaksen – forebyggende avdeling, Alta kommune
Avdelingssykepleier Ragna Eikanger – legevakt og legestasjonen, Alta kommune
Omsorgsleder Karin Mella, Alta kommune
Avdelingsleder Tove Dahle – sosial og barnevern.

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
ass. fylkeslege May Trude Johnsen, Fylkeslegen i Finnmark

Fra Statens helsetilsyn deltok:
Seniorrådgiver Anders Haugland

• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", en spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)
• "Sammenstilling av kartleggingsdata fra samtlige kommuner" – kartleggingsundersøkelsen pr. 30.11.00.