Dato: 1. november 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Berlevåg kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten "
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 19.04.02
• Introduksjon til internkontrollsystemet i Helse- og sosialetaten i Berlevåg kommune av 19. april 2002
• Telefonsamtale med helsesøster i juni og august 2002.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med helsesøster Ragnhild Hov, kontorsjef Geir Goa og kommunelege Nils Erik Sundblad i Berlevåg kommune. Avdelingsleder i hjemmebasert omsorg Merete Jensen leverte kartleggingsskjema den 31.10.02 da hun var forhindret til å delta under selve kartleggingstilsynet.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

Kommunen har ikke utarbeidet en samlet oversikt over alle dokumenter som stiller krav til tjenestene i kommunehelsetjenesten for den enkelte avdeling. Lovverket er tilgjengelig på helsestasjonen og i legetjenesten men det er ikke systematisert . Lovverket er delvis tilgjengelig i pleie- og omsorgstjenesten.

Når det gjelder innholdet i de enkelte lovkrav er det mer usikkert om det er kjent blant de ansatte.

Kravene i de styrende dokumenter er kartlagt på helsestasjonen og i legetjenesten men ikke nedfelt skriftlig. På sykehjemmet og i hjemmesykepleien er kravene delvis kartlagt.

Kommunen har ikke en oversikt over hvilke krav som er beheftet med mangler. Noe vet man og noe vet man ikke.

Kommunen har ikke utarbeidet en prosedyre som de følger i dette arbeidet. Etter at de som hadde ansvaret for dette sluttet har arbeidet stoppet opp.

Arbeidet med beskrivelse av helsetjenestens hovedoppgaver er delvis beskrevet avdelingsvis.

Hovedoppgavene er også beskrevet i årsrapporten og i ulike handlingsplaner. Det er et problem at handlingsplanene ikke evalueres. De ulike handlingsplaner legger føringer på tjenestene som skal gis, men ikke alle ansatte kjenner ikke innholdet da de ikke har deltatt i prosessen med utarbeidelse av planene. Aktivitetsnivået og resultatoppnåelse beskrives i årsmelding.

Kommunen sender ut en avis "Berlevågingen" som gir informasjon om tjenestetilbud til sine innbyggere 4 ganger pr. år. Foreløpig har det vært lite informasjon om tjenestetilbudet i helse- og sosialtjenesten kommunen har ikke utarbeidet et system for å gi befolkningen informasjon dette skjer mer tilfeldig.

Befolkningen informeres gjennom de politiske dokumentene som blir vedtatt.

Informasjon gis også individuelt ved publikums kontakt med helsetjenesten. Helsestasjonen, legetjenesten og pleie- og omsorgstjenesten har utarbeidet ulike brosjyrer for ulike typer tjenester som de tilbyr.

Eldrerådet og pensjonistforeningen deltok i utarbeidelsen av handlingsplanen for omsorgstjenesten.

Kommunehelsetjenesten har delvis beskrevet sine mål og delmål for ulike oppgaver og myndighetskrav på helsestasjonen og i legetjenesten. Mål og delmål er ikke beskrevet i pleie- og omsorgstjenesten. Målene er konkrete og beskrevet i årsrapporten og i veiledning og metodebøker. Kommunen mangler smittevernplan.

De overordna målene i forbindelse med ulike handlingsplaner helse- og sosialtjenesten er politisk behandlet.

Rapportering og beskrivelse av måloppnåelse skjer i forbindelse med regnskapsrapporter og ved utarbeidelse av årsmelding. Rapportering av måloppnåelse etterspørres av og til av hovedutvalget og noen ganger av enkelte politikerne.

Det finnes et organisasjonskart for kommunehelsetjenesten som skal revideres.

Ansvar og myndighet for lederstillingene er avklart. For andre ansatte skal ansvar og myndighet nedfelles i funksjonsbeskrivelser. De funksjonsbeskrivelsene man har i dag er foreldet og må revideres.

Samarbeidsstrukturene internt og eksternt er ikke skriftlig dokumentert.

Delegasjonsmyndighet er avklart på ledernivå, men delegering av oppgaver og ansvar i den enkelte avdeling er ikke helt klart beskrevet.

Kommune har muntlig drøftet forhold som kan medføre risiko for pasientene og brukernes sikkerhet, med de har ikke arbeidet systematisk med risiko- og sårbarhetsanalyser. Helsestasjonen antyder at de har hatt fokus på samarbeidet mellom skolen og helsetjenesten

For styring av arbeidsprosesser er det utarbeidet en del prosedyrer for styring av arbeidsprosessene. Legene arbeider etter en metodebok som brukes i Sverige og som statlige myndigheter i fylket i Sverige har utarbeidet. Kommunelege tilpasser dette til forholdene i Berlevåg. Kommunelegen opplever at det er unødvendig at hver kommune skal utarbeidet sitt eget IK- system som synliggjør ulike arbeidsprosesser i organisasjonen.

Kommunen mangler et overordnet system for å godkjenne, nummerere, arkivere og endre dokumenter.

For øvrig kom det fram følgende synspunkter; Fagpersonene opplever at ledelsen tar faglig kvalitet for gitt uansett hvilke forhold og økonomiske rammer de arbeider under. Produktivitet og inntjeningsevne blir i langt større grad satt på dagsorden enn hva som er god kvalitet dvs. hvordan skal vi få til å yte en forsvarlig helsetjenesten. Fagfolk opplever at det å arbeide med kvalitetssikring nærmest må gjøres i det skjulte og at nye tiltak ikke må koste noe.

Kommunen har en oversikt over personellets formalkompetanse i kommunehelsetjenesten ved at opplysningen oppbevares i individuelle personalmapper. Samlet oversikt over personalet i hele- og sosialtjenesten finnes ikke. Kommunen har ikke opplæringsplan. Kommunen har ikke oversikt over hvilken kompetanse de mangler. Enkeltindivider søker om å få delta på kurs og etterutdanning utfra egeninteresser. Noen ganger faller dette sammen med kommunens behov for kompetanse.

Hovedutfordringen har vært å få rekruttert hjelpepleiere, sykepleiere og avdelingsleder/ virksomhetsleder. Fra høsten 2002 er nesten alle sykepleierstillinger besatt, men fortsatt er det et skrikende behov for hjelpepleiere. Ny virksomhetsleder tiltrer 1. januar 2002. En storandel av personalet i pleie- og omsorgstjenesten er ufaglærte.

Helsesenteret har telematikk studio som har vært benyttet til videreutdanninga av sykepleiere i geriatri, rus og psykiatri. Kommunen har gjennom handlingsplanen for eldreomsorg fått økonomiske midler for gjennomføringen av videreutdanningstiltak.

Legen opplyser at de ikke har fått informasjon om hvordan de kan benytte telematikk studioet i pasient behandling og til etter- og videreutdanning av leger.

Kommunen har gitt stipend kr. 20.000,- til sykepleiestudenter. Stillingene blir lyst ut når noen slutter.

Kommunehelsetjenesten i Berlevåg har ikke systematisk definert kilder til avvik.

Kommunen har ikke et system for avviksbehandling i helsetjenesten som retter seg mot tjenesteytingen til pasientene. Avdelingsleder i pleie og omsorgstjenesten har en viss oversikt over avvik som oppstår i avdelingen men det er ikke en meldingskultur i avdelingene. De ansatte er usikker på hva som er avvik og hvordan dette skal håndteres. Det opplyses at det har forekommet alvorlige skader på pasient og at det har vært avvik som har satt pasienters helse og liv i fare. Disse avvikene har vært tatt opp med kommunens administrative ledelse uten at nødvendige tiltak har blitt iverksatt.

Helsetjenesten har ikke noe system for erfaringsoverføring til andre avdelinger og som sikrer at erfaringene fra avvik som korrigeres og forebygges kommer hele tjenesten til gode.

Kommunen etterlever lovpålagte meldekrav men det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for dette arbeidet. Meldekravene skal være kjent blant de ansatte som ivaretar meldeplikten.

Det er ikke utarbeidet prosedyre for intern revisjon.

Det er pr. i dag ingen planer om internrevisjon av kommunehelsetjenesten i Berlevåg kommune.

Berlevåg kommune har ikke hatt en gjennomgang av de deler av internkontrollsystemet som er på plass.

Det er ikke utarbeidet plan for videreføring av arbeidet med internkontrollsystemet for år 2002.

Kommunens kvalitetsarbeid er forankret hos administrasjonsjefen og har oppfølgingsansvaret overfor avdelingslederne.

Avdelingslederne/virksomhetsleder er ansvarlig for sine respektive avdelingers arbeid med kvalitetsutviklingsarbeidet. Kommune har ikke etablert kvalitetsutvalg. Kommunen har ikke noe system for å holde seg orientert om kvalitetsutviklingen i etaten. Melder ansatte i fra til kommuneledelsen i forhold til enkeltsaker får de ikke tilbakemelding.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Systematisk forbedringsarbeid innebærer "å planlegge, utføre og vedlikeholde tjenester. Intensjonen med dette er at lederne skal bruke internkontroll- og kvalitetssystemet som et av flere verktøy for å styre og lede helsetjenesten. Det forutsettes at det finnes møtearenaer og kjente rapporteringsveier mellom nivå og ledelse, og at kvalitetsmålene er kjent og beskrevet. Kvalitetsledelse er både system og fagkvalitet. Systemkvalitet er interne samhandlingskrav, brukermedvirkning og administrative prosedyrer. Fagkvalitet er direkte fagutøvelse.

Arbeidsoppgaver er klart definert i lov eller forskrift må omsettes til lokale forhold og beskrives i prosedyre.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydeliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre. For en del av arbeidsoppgavene bør virksomheten også utvikle standarder/kvalitetsmål og nedfelle disse.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Det er viktig at kommune starter arbeidet med å få kartlagt kravene som stilles.

Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Berlevåg kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt.

Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Avdelingslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkelte virksomhetsområde er knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Det er viktig at kommunen utarbeider konkrete mål som kan måles. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten

4. Det er positivt at administrasjonssjefen i kommunen skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til). Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen i en skjematisk oversikt.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering.

Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen. Det virker ikke som om Berlevåg kommune er bevisst på dette.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at kommunen utarbeiderer og iverksetter avvikshåndtering i avdelingene. Kommunen må sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingene i helsetjenesten. Styringssystemet og erfaringene, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

Kommune skal ha et system for å håndtere lovpålagte meldekrav. Dette fremgår av lov om helsepersonell kap. 7 - Meldeplikt. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter skal gis til fylkeslegen dette fremgår av helsepersonelllovens § 17.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Vi anmoder kommunen om å utarbeide en felles struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem. Skal en ha nytte av systemet må en jobbe kontinuerlig med systemet, slik at systemjobbingen inkluderes i de daglige rutinen i den enkelte virksomhet. Det blir viktig å følge opp at alle ansatte i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet og at de involveres på ulike måter i prosessen med å utvikle internkontrollsystemet.

Berlevåg kommune har ikke arbeidet systematisk med å få etablert et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem. Årsaken begrunnes med vakanse i fagstillinger spesielt i pleie- og omsorgstjenesten og få føringer fra kommunens administrative ledelse. Tjenesteutøverne har ikke fått avsatt nødvendig tid til kvalitetsarbeidet.

I det videre kvalitetsarbeidet blir det viktig å satse på direkte eierforhold til å få etablert et internkontrollsystem og se nytteverdien av dette. Når det er liten stabilitet er det desto viktigere med et godt internkontroll og kvalitetssystem. System kan kompensere for noe av diskontinuiteten.

For å få etablert et internkontrollsystem kreves det i en begynnerfase at det avsettes tid, motivering, opplæring og oppfølging av arbeidet. Kommunen har et ansvar for å formulere forventninger og gi føringer overfor personalet ved intern oppfølging og skolering.

Systemansvar er et lederansvar og et medarbeideransvar.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet:

Fra kommunen:
Kommunelege Nils Erik Sundblad
Kontorsjef Geir Goa
Ledende helsesøster Ragnhild Hov

Fra fylkeslegen:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Psykiatrirådgiver Siri Ramberg