Dato: 13. november 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

1. Innledning

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Båtsfjord kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

2. Dokumentunderlag

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 23.april 2002 til Båtsfjord kommune ved rådmannen.
• Telefonsamtale 29.05.02 med konsulent Rolf Ole Frantzen
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Båtsfjord kommune.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og ledere i helsetjenesten i Båtsfjord kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning er derfor til stede. Kartleggingen viser at de forskjellige deler av det totale tjenestetilbud er kommet ulikt langt i sitt kvalitetssikringsarbeide. Spesielt fremheves at selv om det synes å være forholdsvis stor grad av "system" på det arbeides som utføres, er "systemene" i svært varierende grad nedfelt skriftlig og en må fastslå at kravene til dokumentasjon derfor ikke er oppfylt forskriftsmessig.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

Det finnes i kommunen en samlet papirversjon av samlede styringsdokumenter for helsetjenesten: lover, forskrifter m.m. samt kommunale vedtak.

Kommunen bruker sentrale databaser for å holde seg oppdatert, bl.a. benyttes Helsetilsynets oversikt over gjeldende lover og forskrifter samt system som distribueres til kommunen av KS.

Bruk av data er imidlertid ikke gjennomført i alle avdelinger av helsetjenesten. Dette er under oppbygging.

På avdelingene finnes de dokumenter som er styrende for den enkelte avdelings virksomhet.

Dokumentene er tilgjengelig og kjent for avdelingslederne, men i varierende og til dels liten grad tilgjengelig kjent og tilgjengelig for de ansatte for øvrig. Helsesøster- og jordmortjenesten er eksempelvis oppdatert, mens sosialtjenesten, -/barnevern- /PP-tjenesten arbeider med på få dette på plass. Som en konsekvens av foranstående er kjennskap til lov- og forskriftskrav m.m. ikke gjennomgående i organisasjonen; noen avdelinger bl.a. helsesøster-/jordmortjenesten har system for å gjøre alle kjent med styringsdokumentene, mens det for de øvrige ikke er på plass.

Ansvaret for oppdatering/ajourhold er plassert hos avdelingslederne. Det blir opplyst at status for tjenestetilbudet er vurdert i forhold til myndighetskrav og kommunale vedtak mht. omfang, kvalitet m.m.

Avdelingene har rutiner for oppdatering av krav til tjenestene, men disse er ikke nedfelt i skriftlige prosedyrer.

Helsetjenestens deltjenester har delvis beskrevet sine deltjenester i prosedyrebeskrivelser/prosedyrehåndbøker. Delvis fordi dette ikke er gjennomført på alle avdelinger. Legetjenesten og alderspensjonat/sykestue har dette på plass mens det mangler for hjemmesykepleien, sykestua og i helsesøster-/jordmortjenesten.For disse gjelder imidlertid at det finnes rutiner, men disse er ikke nedfelt skriftlig.

For øvrig er oppgavene beskrevet i kommunens helse- og sosialplan m/delplaner.

Der det finnes skriftlige beskrivelser er disse tilgjengelig for de ansatte som ellers også blir gjort kjent med arbeidsoppgavene gjennom personalmøter.

Kommunen har ikke systematisert informasjon til brukerene/kommunens innbyggere, om sine tjenester innen helsesektoren. Søkere av sykehjemsplass blir imidlertid systematisk gjort kjent med tilbudet gjennom en brosjyre hvor dette beskrives.

Det er gjennomført en kartleggingsundersøkelse i forbindelse med utredning om behov for PU-boliger.

Kommunen gir for øvrig ut et eget informasjonsblad 4 ganger pr. år, men her er det ikke spesielt fokusert på helsetjenesten selv om informasjon om denne også tidvis er tema i bladet.

Det er ikke gjennomført brukerundersøkelser

De ulike deltjenestene har fastsatt mål for sine tjenester på bakgrunn av myndighetskrav, faglige standarder, politisk behandlede planer innenfor helsesektoren. De kommunale planene er ikke rullert i den senere tid (helse- og sosialplan) og noen delplaner er ikke politisk behandlet.

Mens helsesøster-/jordmortjenesten har beskrevet sine mål mangler slike skriftlige målbeskrivelser for sykestue og hjemmesykepleietjenesten.

Rutinemessig blir saker vedr. dette tema tatt opp i seksjonsledermøter og personalmøter, men det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer og det mangler et system for at dette kan dokumenteres.

Det samme gjelder for rapportering av måloppnåelse; det rapporteres gjennom møter slik som nevnt foran og også gjennom årsmeldinger. Det mangler imidlertid at dette er fastlagt og satt i system gjennom et skriftlige og dokumenterbart regelverk

Kommunen har en organisasjonsstruktur med virksomhetsområder med leder for hvert virksomhetsområde. Virksomhetsområdene er egne tjenesteproduserende enheter. Det er få mellomledere. Der er utarbeidet organisasjonskart for de fleste virksomhetsområdene.

Ansvar og myndighet er i all hovedsak fordelt og dokumentert gjennom delegasjonsvedtak.

Det pågår for tiden et gjennomgående arbeide for hele kommunen med å få på plass stillingsbeskrivelser som nærmere skal avklare, plassere og synliggjøre ansvar for den enkelte stilling. For legetjenesten er dette allerede gjennomført.

Det er ikke gjennomført systematiske kommunale risiko- og sårbarhetsanalyser. Det er heller ikke nedfelt noen felles kommunal prosedyre for gjennomføring av slike. Innenfor noen av deltjenestene er det allikevel foretatt slike analyser bl. a. gjelder dette for legetjenesten, laboratorievirksomheten, resepsjon /sentralbord knyttet til legetjenesten og det er gjennomført analyser for medikamenthåndtering.

Det er utarbeidet prosedyrer og instrukser for systematisk styring av arbeidsprosessene på tjenesteproduserende nivå, mens det for den totale kommunale virksomhet ikke finnes noen prosedyre for å godkjenne, nummerere, arkivere eller endre dokumenter.

Kommunen har ikke utarbeidet noen felles opplæringsplan. På grunn av kommunenes vanskelige økonomiske situasjon bevilges svært beskjedne kommunale økonomiske midler til videre- og etterutdanningstiltak. En del slike midler tilføres kommunen fra eksterne bidragsytere så det forekommer en del videre- og etterutdanning. Slik utdanning er primært basert på den enkelte medarbeiders behov, ønske og lyst og ikke et resultat av registrerte kommunale behov. De beskjedne kommunale midler fordeles på virksomhetene som selv prioriterer bruken.

Kommunen har heller ikke noen vedtatt plan for rekruttering av kompetanse. For rekruttering av leger og sykepleiere tilbys de høyeste lønnsramme ved tilsettinger.

Helsetjenesten har ikke gjennomgående definert kilder til avvik. Med unntak for helsestasjonsvirksomheten finnes system for registrering av avvik. Kommunehelsetjenesten har et kvalitetsutvalg som bare delvis er i funksjon. Legetjenesten har rutiner for analyse av avvik og lukking av avvik. For øvrig er dette arbeidet tillagt kvalitetsutvalget som for tiden fungerer dårlig og som derved ikke fyller sin rolle som avvikshåndterer, organ for læring og formidler av erfaringer av registrerte avvik, feil og mangler ved tjenestene.

Legetjenesten, helsesøster- og jordmortjenesten har system for oppfyllelse av lovpålagte meldekrav. Disse fungere som praktiske rutiner, men er ikke skriftlig dokumentert i internkontrollsystemet.

Kun legetjenesten har etablert system for intern revisjon. For de øvrige virksomheter mangler et slikt system.

Det som foreligger av internkontrollsystem har ikke vært gjenstand for systematisk gjennomgang.

Det foreligger et politisk vedtak for å drive kvalitetsutvikling, men kommunen mangler en felles plan for kvalitetsutviklingsarbeidet. Det arbeid som skjer på dette området utgår fra den enkelte virksomhets eget behov for å kvalitetssikre sine tjenester. Det samlede kvalitetsutviklingsarbeidet har stoppet opp. Dette begrunnes med stadige utskiftninger av personell og derved liten kontinuitet i fagstillingene.

Hovedansvaret for kvalitetsikringsarbeidet ligger hos rådmannen, men er ved delegasjonsvedtak plassert hos helsefaglig konsulent for fellestjenester hva angår kommunehelsetjenesten. Den enkelte avdelingsleder er på virksomhetsnivå ansvarlig for arbeidet innen sitt tjenesteområde.

Ved gjenparter av rapporter holdes den øverste ledelse informert om utviklingen.

Kvalitetsutvalget har ikke fungert det siste halve året og fremdriften er ikke etterlyst av rådmannen.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Båtsfjord kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Avdelingslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkete virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser med videre. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Det er positivt at kommunen har utpekt en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til) Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering. Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Kommunen må synliggjøre hvilke system de har for å gi opplæring til de ansatte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at kommunen sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingen i helsetjenesten. Styringssystemet, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Det er positivt at kommunen har besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem. Det blir viktig at kommunen kommer i gang med kvalitetsutviklingsarbeidet og at kvalitetsutvalget begynner å fungere. Det blir viktig å se til at alle avdelingen i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet.

Kommunen har ikke arbeidet systematisk med kvalitetsutvikling det siste året på grunn av stor turn - over i fag - og lederstillinger. Det er fortsatt store utfordringer for kommunen før helse- og sosialsektoren har et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Rådmann Lars Arne Oldernes, Båtsfjord kommune
Avd. leder fellestjenester Geir Eriksen, Båtsfjord kommune
Sykepleier/verneombud åpen omsorg Tone S. Wahl, Båtsfjord kommune
Ass.avd.leder sykestueAnne-C. Jensen, Båtsfjord kommune
Avd.leder sykestue Rita Nilsen, Båtsfjord kommune
Avd.leder samordnet hj.tjeneste Eskil Nygaard, Båtsfjord kommune
Ledende helsesøster Pirkko Johansen, Båtsfjord kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Rådgiver Odd Ivar Hoftaniska