INNHOLD

Sammendrag

Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Midt-Finnmark ble etablert i november 1997 ved en sammenslåing mellom allmennpsykiatrisk avdeling, rehabiliteringsavdelingen og ergoterapiavdelingen ved Porsanger Helsetun. I tillegg ble det etablert en voksenpsykiatrisk poliklinikk som del av Distriktspsykiatrisk senter Midt-Finnmark. Institusjonen har sektoransvar for kommunene
Porsanger, Karasjok, Kautokeino, Nordkapp og Lebesby med en flerkulturell befolkningen med samisk, kvænsk (finsk-norsk) og norsk bakgrunn og har et særskilt ansvar for den samiske
befolkningen når det gjelder pasientbehandling og skal være med å utvikle
kunnskapene om flerkulturell psykiatri. Institusjonen gir desentralisert psykiatritjeneste (2. linjetjeneste) til voksne over 18 år.

Institusjonen ledes av administrativ leder med administrativ stab. Det medisinsk faglige ansvar ivaretas av overlegen ved senteret. Det daglige ledelsesansvar for døgnenhetene ivaretas av sjefssykepleier/avdelingsledere. Det er nedsatt et faglig råd ved institusjonen som har som oppgave å gi råd om den kliniske virksomheten.

Institusjonen er for tiden uten fast ansatt overlege. Overlegefunksjonen ivaretas ved at psykiater ved VPP Hammerfest er til stede på DPS Midt-Finnmark 2 dager i uken og kan utenom dette kontaktes pr. telefon eller via institusjonens telestudio. Det er i tillegg ansatt assistentlege i 100 % stilling.

I 1994 fikk Fylkeslegen i Finnmark brev fra de psykiatriske poliklinikkene i fylket med forespørsel om de var pliktig til å opprette kvalitetsutvalg. Fylkeslegen ga skriftlig tilbakemelding om at poliklinikkene ikke hadde denne plikten. Denne misforståelsen har i ettertid ikke blitt rettet opp, og DPS Midt-Finnmark har derfor ikke jobbet videre med denne saken. Institusjonen har jobbet en del med avviksbehandling i forbindelse med internkontroll på HMS-området.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Institusjonens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Følgende avvik og merknader ble registrert under tilsynet:

Avvik:

• DPS Midt-Finnmark har ikke opprettet kvalitetsutvalg.

Merknad:

Dato: 12.12.00

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Distriktspsykiatrisk senter Midt-Finnmark i perioden 17.07.2000 - 26.09.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Midt-Finnmark ble etablert i november 1997 ved en sammenslåing mellom allmennpsykiatrisk avdeling, rehabiliteringsavdelingen og ergoterapiavdelingen ved Porsanger Helsetun. I tillegg ble det etablert en voksenpsykiatrisk poliklinikk som del av Distriktspsykiatrisk senter Midt-Finnmark. Institusjonen har sektoransvar for kommunene
Porsanger, Karasjok, Kautokeino, Nordkapp og Lebesby med en flerkulturell befolkningen med samisk, kvænsk (finsk-norsk) og norsk bakgrunn og har et særskilt ansvar for den samiske befolkningen når det gjelder pasientbehandling og skal være med å utvikle kunnskapene om flerkulturell psykiatri. Institusjonen gir desentralisert psykiatritjeneste (2. linjetjeneste) til voksne over 18 år.

Institusjonen ledes av administrativ leder med administrativ stab. Det medisinsk faglige ansvar ivaretas av overlegen ved senteret. Det daglige ledelsesansvar for døgnenhetene ivaretas av sjefssykepleier/avdelingsledere. Det er nedsatt et faglig råd ved institusjonen som har som oppgave å gi råd om den kliniske virksomheten.

Institusjonen er for tiden uten fast ansatt overlege. Overlegefunksjonen ivaretas ved at psykiater ved VPP Hammerfest er til stede på DPS Midt-Finnmark 2 dager i uken og kan utenom dette kontaktes pr. telefon eller via institusjonens telestudio. Det er i tillegg ansatt assistentlege i 100 % stilling.

I 1994 fikk Fylkeslegen i Finnmark brev fra de psykiatriske poliklinikkene i fylket med forespørsel om de var pliktig til å opprette kvalitetsutvalg. Fylkeslegen ga skriftlig tilbakemelding om at poliklinikkene ikke hadde denne plikten. Denne misforståelsen har i ettertid ikke blitt rettet opp, og DPS Midt-Finnmark har derfor ikke jobbet videre med denne saken. Institusjonen har jobbet en del med avviksbehandling i forbindelse med internkontroll på HMS-området.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Håndbok for VPP
• Håndbok for allmenpsykiatrisk avdeling/rehabiliteringsavdeling
• Organisasjonskart og organisasjonsplan
• Saksfremlegg og møteprotokoll fra møte i administrasjonsrådet vedrørende sammensetning av råd og utvalg ved distriktspsykiatrisksenter Midt-Finnmark.
• Utskrift av internkontrollbok for distriktspsykiatrisksenter Midt-Finnmark (HMS).

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen, datert 17.07.00, med varsel om tilsyn ved DPS Midt-Finnmark.
• Brev fra DPS Midt-Finnmark, datert 21.08.00, vedlagt institusjonens dokumentasjon.
• Elektronisk post fra DPS Midt-Finnmark 05.09.00 vedlagt organisasjonsplan og organisasjonskart.
• Brev fra fylkeslegen, datert 13.09.00, vedrørende dagsplan for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.07.00.

Åpningsmøte ble avholdt 26.09.00 kl. 09.00.

Intervjuer: 4 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
-gjennomgang av institusjonens internkontrollbok (HMS)
- gjennomsyn av kardex for en pasient.

Sluttmøte ble avholdt 26.09.00 kl. 14.30.

Område 1:

Institusjonens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Avvik:

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sykehus av 19. juni 1969 nr. 57, § 18b (kvalitetsutvalg)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er fattet vedtak om opprettelse av kvalitetsutvalg, men vedtaket er ikke fulgt opp i praksis.
• Det er ikke vedtatt hvem som skal sitte i kvalitetsutvalget, utarbeidet mandat eller retningslinjer/arbeidsbeskrivelse for kvalitetsutvalget.

Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Område 2 og 3:

Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell og hvordan foregår oppfølgingen av avvik for å forebygge svikt..

Det ble ikke påpekt avvik på disse områdene.

Merknad

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• institusjonen har lite skrevne retningslinjer for avviksbehandling utenom HMS
• det fins lite dokumentasjon for hvordan avvik er identifisert, meldt eller fulgt opp

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege May Trude Johnsen, revisjonsleder
Fylkeslege Eystein Straume, revisor
Underdirektør Rolf Ludvik Langnes, revisor