INNHOLD

Sammendrag

Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Øst-Finnmark ble etablert i juni 1999 ved en sammenslåing mellom psykiatrisk avdeling ved Tana helsesenter og voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Kirkenes sykehus. I tillegg ble det etablert en voksenpsykiatrisk poliklinikk som del av Distriktspsykiatrisk senter Øst-Finnmark. Institusjonen har sektoransvar for kommunene
Berlevåg, Båtsfjord, Vardø, Vadsø, Sør-Varanger, Unjarga/Nesseby og Deatnu/Tana og gir desentralisert psykiatritjeneste (2. linjetjeneste) til voksne over 18 år.

Institusjonen ledes av administrativ leder. Det medisinsk faglige ansvar ivaretas av overlegen. Overlegefunksjonen ivaretas ved at psykiater ved VPP Kirkenes er til stede på DPS Øst-Finnmark 2 dager hver 3-ukersperiode og utenom dette deltar i møter via institusjonens telestudio. Institusjonen har også en psykiater som kommer en uke i måneden. Det er i tillegg ansatt assistentlege i 100 % stilling. Etter etableringen sommeren 1999 har DPS Øst-Finnmark i første rekke konsentrert arbeidet om å få ned de svært lange ventelistene som var ved VPP Kirkenes. Man er nå inne i en fase med omorganisering ved psykiatrisk avdeling i Tana.

I 1994 fikk Fylkeslegen i Finnmark brev fra de psykiatriske poliklinikkene i fylket med forespørsel om de var pliktig til å opprette kvalitetsutvalg. Fylkeslegen ga skriftlig tilbakemelding om at poliklinikkene ikke hadde denne plikten. Denne misforståelsen har i ettertid ikke blitt rettet opp, og DPS Øst-Finnmark har derfor ikke jobbet videre med denne saken. Institusjonen har jobbet en del med avviksbehandling i forbindelse med internkontroll på HMS-området.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Institusjonens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Følgende avvik og merknader ble registrert under tilsynet:

Avvik: DPS Øst-Finnmark har ikke opprettet kvalitetsutvalg.

Merknad: Avviksbehandlingen er ikke satt i system.

Dato: 12.12.00

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Distriktspsykiatrisk senter Øst-Finnmark i perioden 17.07.2000 - 27.09.2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Øst-Finnmark ble etablert i juni 1999 ved en sammenslåing mellom psykiatrisk avdeling ved Tana helsesenter og voksenpsykiatrisk poliklinikk ved Kirkenes sykehus. I tillegg ble det etablert en voksenpsykiatrisk poliklinikk som del av Distriktspsykiatrisk senter Øst-Finnmark. Institusjonen har sektoransvar for kommunene
Berlevåg, Båtsfjord, Vardø, Vadsø, Sør-Varanger, Unjarga/Nesseby og Deatnu/Tana og gir desentralisert psykiatritjeneste (2. linjetjeneste) til voksne over 18 år.

Institusjonen ledes av administrativ leder. Det medisinsk faglige ansvar ivaretas av overlegen. Overlegefunksjonen ivaretas ved at psykiater ved VPP Kirkenes er til stede på DPS Øst-Finnmark 2 dager hver 3-ukersperiode og utenom dette deltar i møter via institusjonens telestudio. Institusjonen har også en psykiater som kommer en uke i måneden. Det er i tillegg ansatt assistentlege i 100 % stilling. Etter etableringen sommeren 1999 har DPS Øst-Finnmark i første rekke konsentrert arbeidet om å få ned de svært lange ventelistene som var ved VPP Kirkenes. Man er nå inne i en fase med omorganisering ved psykiatrisk avdeling i Tana.

I 1994 fikk Fylkeslegen i Finnmark brev fra de psykiatriske poliklinikkene i fylket med forespørsel om de var pliktig til å opprette kvalitetsutvalg. Fylkeslegen ga skriftlig tilbakemelding om at poliklinikkene ikke hadde denne plikten. Denne misforståelsen har i ettertid ikke blitt rettet opp, og DPS Øst-Finnmark har derfor ikke jobbet videre med denne saken. Institusjonen har jobbet en del med avviksbehandling i forbindelse med internkontroll på HMS-området.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Utskrift av internkontrollbok for distriktspsykiatrisksenter Øst-Finnmark (HMS).
• Avviksprotokoll, registreingsskjema og samleskjema for registreing av ulykker, nestenulykker, trusler og sykdom relatert til arbeidet (HMS)
• Avviksrapporter med forebyggende tiltak.
• Rapport "Tverrsnittsundersøkelse av pasientene v-1999".

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen, datert 17.07.00, med varsel om tilsyn ved DPS Øst-Finnmark.
• Brev fra DPS Øst-Finnmark, datert 17.08.00, vedlagt brev fra Fylkeslegen av 24.03.94.
• Brev fra fylkeslegen, datert 05.09.00
• Telefax fra DPS Øst-Finnmark 20.09.00 vedlagt rapport "Tverrsnittsundersøkelse av pasientene v-1999".
• Brev fra DPS Øst-Finnmark, datert 19.09.00, vedlagt dokumentasjon.
• Telefax fra fylkeslegen 25.09.00 vedrørende dagsplan for tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.07.00.

Åpningsmøte ble avholdt 27.09.00 kl. 09.00 som telestudiooverføring med studio ved VPP Kirkenes.

Intervjuer: 4 personer ble intervjuet, en av disse via telestudio.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
-gjennomgang av institusjonens internkontrollbok (HMS) for tana helsesenter – psykiatrisk avdelin
- gjennomgang av informasjonsperm/verne- og miljøplan for avd. A
- gjennomgang av sak vedr. disiplinære forhold (vedr. institusjonens avviksbehandling)
- årsmelding DPS Øst-Finnmark 1999

Sluttmøte ble avholdt 26.09.00 kl. 14.00 som telestudiooverføring med studio ved VPP Kirkenes.

Område 1:

Institusjonens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Avvik:

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om sykehus av 19. juni 1969 nr. 57, § 18b (kvalitetsutvalg)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke fattet vedtak om opprettelse av kvalitetsutvalg
• Det er ikke vedtatt hvem som skal sitte i kvalitetsutvalget, utarbeidet mandat eller retningslinjer/arbeidsbeskrivelse for kvalitetsutvalget.

Det ble ikke påpekt merknader på dette området.

Område 2 og 3:

Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell og hvordan foregår oppfølgingen av avvik for å forebygge svikt..

Det ble ikke påpekt avvik på disse områdene.

Merknad

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• institusjonen har lite skrevne retningslinjer for avviksbehandling utenom HMS
• det fins lite dokumentasjon for hvordan avvik er identifisert, meldt eller fulgt opp

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege May Trude Johnsen, revisjonsleder
Fylkeslegen Eystein Straume, revisor
Underdirektør Rolf Ludvik Langnes, revisor