Tilsynet har her hatt fokus på målsetting, ansvar og myndighet, sikring av kompetanse, sikring av forsvarlige tjenester, oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord, egenevaluering av tvangsbruk og bruk av data i forbedringsarbeid.

Det blle ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik på dette området. Det gis 2 merknader.

MERKNAD 1 (internkontrollsystemet):

Dokumentasjonen av IK-systemet er ikke oppdatert med henvisning til den nye internkontrollforskriften

Følgende observasjoner er lagt til grunn for merknaden:

- Det er ikke bestemt i hvilket omfang det er nødvendig å dokumentere internkontrollen (§ 5 i forskriften).

- Ikke alle kjenner til hvor prosedyrer oppbevares.

- Det er ikke rutiner for systematisk gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

MERKNAD 2 (sikring av forsvarlige tjenester):

Mangel på kontinuerlig bemanning av psykiater medfører redusert kapasitet til å behandle flere pasienter med akutt psykose.

Følgende observasjoner er lagt til grunn for merknaden

- DPS har psykiater tilstede bare 2 dager annenhver uke. Nå blir psykiaterbemanningen økt ved at en annen psykiater skal arbeide hver mandag på DPS.

- Nord 1 mener at mangelen på permanent tilstedeværelse av psykiater i DPS gjør det vanskelig å få til en god nok faglig plattform for å kunne utnytte potensialet som ligger i DPS.

Øvrige observasjoner som viser virksomhetens ivaretakelse av ledelse og styring:

Ansvar og myndighet, mål og oppgaver

- Det finnes nedtegnet prosedyrer for deler av virksomheten.

- Det finnes ny mal for utarbeiding av prosedyrer, hvor det framgår når de er utarbeidet og om de er gjeldende.

- Det er besluttet at en person ved poliklinikken skal få ansvar for å samle og nedfelle rutinene som er aktuell for poliklinikken.

- Avviksmeldinger registreres ved at de skrives på fastsatt skjema for melding om personskader. Skjema sendes til HF Finnmark til kvalitetsutvalg/kvalitetsrådgiver via avdelingsleder.

- Lederstrukturen på overordnet nivå er entydig og kjent. Medisinsk faglig ansvar er forankret hos overlegen. Det er under utarbeidelse en klargjøring av oppgaver og ansvar for de to overlegene som nå skal dele på det medisinskfaglige arbeidet.

- Avdelingsoverlegen ivaretar sine lederoppgaver/styring gjennom faste møter med alle avdelinger ved DPS og ved å være lett tilgjengelig på telefon når han er i Danmark. Det administrative ansvar er tillagt nestleder under hans fravær. De administrative linjer mellom nestleder og avdelingene er klare.

- Lederen for poliklinikken er psykolog og har ansvar for den daglige drift i fravær av overlegen.

- Det finnes beskrivelser av målsetting for DPS, oppgavefordeling og ansvar, og det er avtaler med kommunene som klargjør oppgavene til DPS.

- Det er en fast struktur på mottak av pasienter til avdelingene på DPS.

- Oppgavefordeling mellom de ulike enhetene er klar.

Kompetanse:

- Det er nylig tilsatt en psykiater til i deltidsstilling, noe som gjør at behandlingsmulighetene kan bli bedre.

- Under overlegens fravær er det enkelt å spørre om råd pr telefon.

- Når overlegen har hatt ferie, har det vært mulig å få råd fra Nord 1.

- DPS har mange ansatte med lang erfaring og spesialutdanning i psykiatri.

- Personalet på DPS får anledning til å bruke tid og ressurser på videreutdanning/kompetansheving.

- Det er til enhver tid samisk talende personell på allmennpsykiatrisk avd., og det er èn samisktalende terapeut på poliklinikken. Det er gjennomført tiltak for å forbedre samisk kulturforståelse.

Sikring av forsvarlige tjenester til de alvorligst syke

- DPS har tilpasset seg en situasjon uten tilstedeværende overlege/ass.lege og påtar seg derfor ikke alle oppgaver som vil være naturlig med overlege tilstede i full stilling.

- Overlegen prioriterer psykosepasienter i eget klinisk arbeid.

- Statistikken for 2002 og 2003 (gjengitt foran) peker i retning av økt og mer effektiv pasientbehandling.

- Utredning og behandling av pasienter med psykose som innlegges, skjer gjennom tverrfaglig tilnærming. Ny-syke psykotiske pasienter blir som regel ikke innlagt på DPS og må innlegges på Åsgård. Tilbudet til pasienter med dobbeldiagnosen psykose og rusproblem er begrenset både p.g.a. for lite kompetanse og uegnede fysikse forhold.

- Organiseringen av DPS, også med et akutteam som har ressurser til å reise til pasientenes hjem, er med å sikre øyeblikkelig hjelp. Teamet blir imidlertid sjelden etterspurt til personer med psykose.

- Pasienter med psykoser og personer med selvmordsfare som er henvist til poliklinikken får ”prioritet 1”.

- Pasientbehandlingen følges av overlegen, bl.a. i møter med alle avdelinger.

- Det er rutiner for medikamenthåndtering som fungerer i.h.t til krav.

- Det skjer regelmessig evaluering av virksomhetsplanen på døgnavdelingen.

- Døgnavdelingen gir systematisk informasjon til kommunehelsetjenesten ved utskrivning for å sikre oppfølgingen.

Oppfølging av de som har forsøkt å begå selvmord

- Hvert enkelt tilfelle med selvmordsfare, enten ved at det trues eller at det er gjort selvmordsforsøk, vurderes ut fra den konkrete situasjonen. Det blir så avgjort om pasienten kan få utredning og oppfølging på DPS før overføring til hjemstedet, eller om innleggelse på Åsgård er nødvendig.

- Døgnavdelingen er forsiktig med å ta inn selvmordspasienter der selvmordsfaren synes stor. Årsaken er at psykiater-kompetansen ikke er permanent og det dessuten er begrenset mulighet for fotfølging og skjerming,

- Allmennpsykiatrisk avdeling har rutine for å trekke inn/undervise pårørende og familie i etterkant av selvmordsforsøk.

- Kommentar fra Hammerfest sykehus om samarbeidet rundt pasienter innlagt etter selvmordsforsøk bekrefter det samarbeid med sykehuset som beskrives og at det er begrensninger som er beskrevet ovenfor.

Evaluering av tvangsbruk

- Det er avklart rutine for håndtering av situasjoner med utagering for å hindre bruk av tvangsmidler. Tvangsmidler brukes meget sjelden og da som fotfølging av pasienter med akutt selvmordsfare.

- Tvangsmedisinering blir ikke brukt.

Rapportering og bruk av data og annen informasjon i eget forbedringsarbeid

- DPS bruker pasientregistreringssystemet DIPS. Det er ennå begynnervansker og derfor er ikke systemets muligheter til å gi nyttige data til bruk av DPS utnyttet.

- Rapporter med pasientdata sende rutinemessig til HF Finnmark.

- Det er utført en spørreundersøkelse til kommunene om fornøydhet med tilbud og samarbeid. Undersøkelsen er lagt til grunn for intensjonsavtaler om samarbeid med hver enkelt kommune.

- Den systematiske kontakten med kommunene gir grunnlag for å utforme og forbedre pasientoppfølgingen.

Tilsynet har her fokusert på rett til vurdering, rett til prioritering, rett til øyeblikkelig hjelp og rett til å klage på tvangsbehandling.

Det ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik på dette området. Det gis heller ingen merknader.

Dette bygger på følgende observasjoner:

Rett til vurdering, rett til prioritering og rett til øyeblikkelig hjelp

- Alle henvisninger som poliklinikken får, blir først gått gjennom av sekretæren som både har god lokalkunnskap og psykiatrisk fagutdanning. Henvisningene blir vurdert av overlegen annenhver torsdag.

- Henvisninger som tilsier at det haster blir vurdert av psykolog under overlegens fravær, og pasienten blir evt. innkalt.

- Alle 7 henvisningene som venter på vurdering av overlegen er kommet i løpet av de to ukene siden overlegen sist var på DPS.

- Overlegen prioriterer henvisningene i gruppe 1 og gruppe 2. Gruppe 1 blir tildelt time etter få dager til en måneds tid. (Gruppe 1 ser ut til å samsvare med begrepet ”nødvendig helsehjelp”). I følge ventelista som pr 29.08.03 går tilbake til 19.05.03, venter 18 pasienter i gruppe 2 på innkalling. Ledelsen ved poliklinikken får jevnlig beskjed om hvor mange som venter.

- Henvisende lege blir bedt om å gi utfyllende opplysninger når henvisningen er ufullstendig.

- Det hender meget sjelden at henvisninger blir avvist. Da blir det gitt skriftlig tilbakemelding til henvisende lege med begrunnelse.

- Sekretæren sender brev ut umiddelbart etter at vurderingen er gjort slik at 30 dagers fristen for å gi svar overholdes.

- Inntaksteamet for døgnenheten har møte hver gang overlegen er tilstede. Når det er viktig med rask innleggelse, tar teamets øvrig medlemmer beslutning, evt. i samråd med overlegen. I gitte situasjoner er det mulig for en fastlege å få innlagt en pasient om kvelden.

Rett til å klage på tvangsvedtak

- Fotfølging er eneste form for tvangsbruk som sjelden benyttes. Pasienten får, som ledd i behandlingen, forklaring på grunnen til fotfølging og at det kan klages.

Tilsynet har her fokusert på oppgavefordeling inne spesialisthelsetjenesten, individuelle planer og veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten.

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik på dette området. det gis 1 merknad.

MERKNAD 3 (oppgavefordeling):

Merknaden gis også til Nord 1

Nord 1 og Midt-Finnmark distriktspsykiatriske senter har ikke i tilstrekkelig grad avklart hvordan utredning og oppfølging av pasientene på hjemstedet skal samordnes på en systematisk måte, herunder ansvar for pasienter utskrevet på tvungent helsevern .

Følgende observasjoner er lagt til grunn for merknaden:

- Det mangler rutine ved Nord 1 for sikker oppfølging av pasienter som er utskrevet på tvungent helsevern fra Åsgård.

- Ved journalgjennomgangen ble det funnet en pasient der vedtaket ikke var fornyet uten at noen grunn ble angitt.

- Svar fra kommuner i Midt-Finnmark tyder på at pasienter utskrevet på tvunget helsevern ikke får systematisk oppfølging.

Øvrige observasjoner som viser at hensynet til kontinuitet og samhandling blir ivaretatt:

Oppgavefordeling innen spesialisthelsetjenesten

- Det holdes samarbeidsmøter med personell fra Åsgård som kommer til DPS i anledning av utskrivninger til DPS. Det holdes telematikkmøter med Nord 1 som bl.a. skal sikre forsvarlig oppfølging. For enkelte andre pasienter som innlegges i DPS bedømmes utredningen som er gjort på Åsgård som utilstrekkelig. Åsgård utskriver pasienter til tvungen omsorg utenfor institusjon med oppfølging på døgnenheten på DPS, til tross for at Åsgård har fått kopi av den midlertidige godkjenningen til å motta pasienter til tvungen omsorg i institusjon. Pasienten kan da utskrive seg fra DPS, før tiltak som er nødvendig på hjemstedet er ordnet.

- DPS arbeider med psykoser. Statistikken over innlagte pasienter i 2002 viser at av alle innlagte pasienter (172) fikk ca 1/3 del en form for ”psykosediagnose”. I 2002 ble det innlagt pasient 15 pasienter i alt 18 ganger fra Åsgård, hittil i år 10 pasienter. Det utgjør ca. 10% av innleggelsene.

- Det er en felles forståelse i DPS for hvordan Åsgård skal brukes når det gjelder akutte innleggelser fra Midt-Finnmark. På Nord 1 kom det ikke fram opplysninger som tyder på at det kommer dårlig begrunnede henvisninger fra DPS.

Individuelle planer

- Virksomheten har et system som sikrer at individiuelle planer initieres og blir utarbeidet.

- Det har vært gjennomført kurs om krav til individuelle planer.

- Langtidspasienter har individuell plan.

- DPS har deltatt i kommunenes arbeid med individuelle planer, oftest av kontaktpersonen for pasienten under opphold på DPS.

- Akutteamet initierer ikke individuelle planer. Dersom det er pasienter som har behov for langvarig oppfølging, overføres de til voksenpsykiatrisk poliklinikk.

- Systemet ivaretar retten pasienter har til å samtykke.

Veiledning og samhandling overfor kommunehelsetjenesten

- Det er utført en spørreundersøkelse til kommunene om fornøydhet med tilbud og samarbeid. Undersøkelsen ligger til grunn samarbeidsavtaler med kommunene.

- DPS kan påta seg rehabilitering før pasienter overføres til egen kommune.

- DPS har 2 pasienter som for tiden bor på allmennpsykiatrisk avdeling. En er på tvungent vern hvor det gjøres 3 mnd vurderinger som ble bekreftet i journalen. Det er avklart at de får tilbud på rett nivå pr i dag.

- Det er opprettet faste kontaktpersoner for hver av kommunene i nedslagsfeltet.

- Det skjer planlagte reiser med jevne mellomrom til kommunene der også ledelsen ved DPS har deltatt. I tillegg til helsetjenesten møter DPS sosialtjenesten, trygdekontor, aetat .

- Akutteamet har fast møtevirksomhet med kommunene.

- Det er rutine for å akseptere at henvisning fra kommunene skjer både fra fastlegene og av psykiatriske sykepleiere når det gjelder kjente pasienter. Noen pasienter med kronisk sykdom som er kjent på DPS har lav terskel for å få tilbud.

- Den viktigste tilbakemeldingen fra døgnavdelingene til kommunene er sykepleiernotatet som går ut samme dag som pasienten utskrives og skal sikre umiddelbar oppfølging når det er nødvendig

- Overlegen har ansvar for epikrisene som sendes fra døgnenheten og på egne pasienter på poliklinikken. Psykologen er delegert ansvar for å underskrive for de andre behandlere.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Troms deltok:

• Seniorrådgiver/revisjonsleder Per-Dagfinn Balsvik og
• rådgiver Heidi Talsethagen.

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok

• rådgiver Siri Ramberg og
• underdirektør Rolf Langnes.

Observatør:

• Liv Tove Elvenes fra Fylkesmannnen i Finnmark, kommunalavdelingen.