INNHOLD

Kommunen har et omsorgsmøte som avgjør søknad om institusjonsplass. Her deltar lederne for alle institusjonene samt rådgivende lege for hjemmesykepleien. Søknad om hjemmesykepleie avgjøres av soneledere og omsorgssjef. Kommunen har imidlertid mangelfulle saksbehandlingsrutiner ved at skriftlige vedtak om avslag på tjenester ikke er sykepleiefaglig og medisinsk begrunnet og ved at det er feil lovanvendelse ved søknadsbehandling.

Kveldsro alders- og sykehjem er en gammel institusjon som har vært bygd om. Man har 15 enerom og 5 dobbeltrom. Det er imidlertid ikke WC tilknyttet alle rommene slik at felles toalett må brukes av noen beboere. Institusjonen har ikke lenger ansatt aktivitør, noe som har medført for få aktivitetstilbud for beboerne. Institusjonen har heller ikke lyktes å få en beboerrepresentant inn i styret.

Både Kveldsro og hjemmesykepleien sone vest har jobbet målbevisst for å sikte brukernes grunnleggende behov (ernæring, normal døgnrytme) og god tilgang til/oppfølging av medisinsk behandling, men spesielt Kveldsro har en noe svak sykepleiedokumentasjon (pleiekardex). Behandling av medikamenter i hjemmesykepleien er svært godt kvalitetssikret ved at andre yrkesgrupper som har fått delegert dette fra lege (fortrinnsvis hjelpepleiere) avlegger prøve hvert år.

Dato: 9. desember 1998

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Kveldsro eies av Den evangelisk lutherske frikirke og har eget driftsstyre. Institusjonen ligger i Kåfjord, ca. 20 km fra Alta sentrum. Kveldsro ble bygget i 1961 og var sist renovert i 1991.

Både Kveldsro og hjemmesykepleien sone vest har fått betydelig økt pleietyngde det siste året. Dette gjelder spesielt gruppen med demensproblematikk og atferdsproblemer. Dette oppleves svært belastende for personalet.

Sengeavdelingen ved Kveldsro har godt samarbeid med kjøkkenet og det er egne møter med kjøkkensjef og avdelingslederne hvor bl.a ernæringsproblemer, kosthold og menyvalg drøftes. Kveldsro har ansatt sykepleiere med spesialutdanning innen geriatri og psykiatri. Det er dessuten bare to assistenter, resten er faglærte. Institusjonen har også en tilsynslege med lang erfaring og som kjenner pasientene godt. Tilsynslegen kan kontaktes også utenom de faste timene på institusjonen, noe som gjør at pasientene får god kontinuitet i den medisinske behandlingen.

Ved hjemmesykepleien har brukerne sin egen faste lege som kontaktes ved behov for medisinsk behandling (bortsett fra ved behov for akutt legebehandling utenom normal arbeidstid da legevakt kontaktes). Dette sikrer god kontinuitet og oppfølging.

Nattjenesten i Alta kommune dekker hele kommunen og har bakvaktsfunksjon for sykehjemmene og Betania senter. Basen er på Ekornsvingen sykehjem.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Fylkeslegen sendte varsel om tilsyn med helsetjenester for eldre den 18. mai 1998.

Åpningsmøte

20. oktober 1998 på Kveldsro alders- og sykehjem kl. 08.00 - 08.30

21. oktober 1998 på Alta helsesenter for hjemmesykepleien sone vest kl. 08.00 - 08.30

Intervjuer og verifikasjoner

13 personer ble intervjuet, se vedlegg 3. Det ble gjennomført en del verifikasjoner, se vedlegg 4.

Befaring

Det ble foretatt en befaring på Kveldsro 20. oktober 1998 kl. 18.30 - 19.30.

Sluttmøte 21. oktober 1998 på Alta Helsesenter.

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene.

Kommunen har mangelfull saksbehandling ved at skriftlige vedtak om avslag på tjenester ikke er sykepleiefaglig og medisinsk begrunnet.

Avvik fra:

Forvaltningsloven §24 og 25 hvoretter vedtak normalt skal være grunngitt. Vedtaket skal være klart og entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket. Faglige vurderinger som legges til grunn for vedtaket skal nevnes.

Kommentarer:

Ved gjennomgang av 5 søknader og 5 pasientjournaler konkluderes det med:

Det materielle innhold i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 innebærer at avgjørelsen om tildeling eller avslag på søknad om tjeneste utelukkende skal være sykepleiefaglig og medisinsk begrunnet. Det helsefaglige skjønnet skal kunne prøves i en eventuell klage. Det er ikke anledning til å begrunne et vedtak ut fra mangel på plass.

Avvik 2 (Alta kommune - omsorgsavdelingen)

Omsorgsavdelingen har feil lovanvendelse ved behandling av søknader.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 jfr. § 1.1 og § 1-3 annet ledd nr. 5, hvoretter enhver har rett til helsehjelp i den kommunen han/hun bor eller midlertidig oppholder seg i og § 2-4 hvoretter avgjørelsen etter § 2-1 kan påklages.

Kommentarer:

Søknad om sykehjemsplass og hjemmesykepleie skal vurderes i hht kommunehelsetjenesteloven § 2-1, ikke § 1-3 og punkt 5, 2. ledd slik som anført på kommunens skjema. Ved klage skal det henvises til kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Frist for å klage er 4 uker.

Søknad om korttidsopphold skal vurderes i hht kommunehelsetjenesteloven § 2-1, ikke lov om sosiale tjenester § 4-2 B. I vedtaket skal det henvises til forskrift om vederlag for opphold i institusjon § 4. Dette var ikke gjort.

Observasjonene er gjort ved gjennomgang av 5 søknader og 5 journaler.

Ved gjennomgang av journalene fra korttidsopphold, fremgikk det av sakspapirene at pasientene faktisk hadde vært inne på avlastningsopphold, ikke korttidsopphold (korttidsopphold skal være for medisinsk behandling og opptrening). Kommunen har ikke anledning til å ta egenbetaling for avlastningsopphold, jfr sosialtjenesteloven § 4-2 B.

Avvik 3 (Kveldsro alders- og sykehjem)

Kveldsro har ikke wc-rom tilknyttet hvert sengerom.

Avvik fra:

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-1, 2. ledd hvoretter det skal være WC-rom i tilknytning til hvert rom.

Kommentarer:

På Kveldsro er det 25 faste sykehjemsplasser og 1 av disse har wc-rom tilknyttet rommet. Kveldsro har enerom for 15 pasienter. I § 4-1 henvises det til at sengerommene som hovedregel skal være enerom, men at det kan innredes felles soverom for ektefeller og andre som ønsker å bo sammen.

Avvik 4 (Kveldsro alders- og sykehjem)

Kveldsro har ikke talsrepresentant for beboerne i styret.

Avvik fra:

Sykehjemsforskriften § 4-10 hvoretter dersom det er oppnevnt et styre for boformen, skal det velges inn en talsrepresentant for beboerne i styret.

Kommentarer:

Det fremkommer opplysninger om at det har vært umulig å finne pårørende eller beboere som har villig til å sitte i styret. Manglende beboerrepresentant vil også kunne svekke pasientenes medbestemmelsesrett.

Avvik 5 (Kveldsro alders- og sykehjem)

Beboerne har for få og lite varierte aktivitetstilbud som er tilpasset den enkelte beboer.

Avvik fra:

Sykehjemsforskriften § 4-4 hvoretter beboerne skal ha anledning til å dyrke sine interesser og forme sin tilværelse som de ønsker i den utstrekning det er forenlig med den medisinske behandling, drift av boformen og hensynet til andre beboere. Jfr. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 vedr. tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både ute og inne.

Kommentarer:

Under intervjuene fremkommer det opplysninger om Kveldsro ikke lenger har ansatt aktivitør. De ansatte har liten tid til å aktivisere pasientene, gå turer eller stimulere pasientenes taleevne.

Avvik 6 (Kveldsro alders- og sykehjem)

Det gjennomføres ikke årskontroll av alle langtidspasientene.

Avvik fra:

Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7, nr. 6 hvoretter langtidspasienters status skal nedtegnes en gang i året.

Kommentarer:

Ved intervju fremkommer det at årskontroll gjennomføres for pasientene på Kveldsro. Dette verifiseres ikke ved journalgjennomgangen. Ved gjennomgang av 7 journaler er det gjennomført årskontroll i 1998 på 2 pasienter, i 1996 på 2 pasienter, i 1995 på 2 pasienter og i 1994 på 1 pasient. Institusjonen har imidlertid hatt en fast tilsynslege de siste 12 årene. Tilsynslegen er godt kjent med pasientenes medisinske status.

Det er mangelfull føring av pleieplaner på Kveldsro. Pasientens funksjonsnivå og ressurser var lite synlig i den skriftlige dokumentasjonen. Imidlertid har vi et helt klart inntrykk av at pasientene får god pleie og stell. Gjennom intervjusvarene fikk vi et inntrykk at det er godt samarbeid innad i teamene og at primærsykepleiesystemet fungerer godt.

Anmerkning 2 (Kveldsro alders- og sykehjem)

Kveldsro alders- og sykehjem hadde utarbeidet funksjonsbeskrivelser, jfr. vedlegg 1. Under intervjuene kom det frem at de ansatte ikke var kjent med innholdet i funksjonsbeskrivelsene.

Anmerkning 3 (Hjemmesykepleien)

Kontinuiteten i pasientbehandlingen i hjemmesykepleien virker svært tilfredsstillende. Imidlertid har ikke kommunen etablert skriftlige rutiner som sikrer at hjemmesykepleien får tilbakemelding om pasientvurderinger fra ergoterapeut, fysioterapeut, psykiatrisk enhet m.v.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Lov om sosiale tjenester m.v. av 1. januar 1993
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg av 31. desember 1990.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunen.
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983
• Forskrift om leges og helseinstitusjon journal for pasient av 17. mars 1989.
• Forskrift om forvaltningens veiledningsplikt av 16. desember 1977
• Rundskriv I-13/97
• Rundskriv I 18/97
• Rundskriv I 36/92

• Virksomhetsplan for omsorgsavdelingen 1998
• Omsorgsplan 1998 - 2000 Alta kommune
• Oversikt over kompetanse i omsorgsavdelingen
• Skjema for opplæringsplan
• Årsmelding for omsorgsavdelingen 1997
• Årsmelding for Kveldsro alders- og sykehjem 1997
• Kopi av internkontrollperm, HMS
• Utskrift av møtebok, omsorgsmøtet
• Søknadsskjema om plass på sykehjem/aldershjem
• Registreringsskjema for ny bruker i omsorgsavdelingen
• Protokoll for administrative vedtak, avd. for hjemmetjenester
• Døgnrytmeplan Kveldsro
• Plan for ivaretakelse av beboernes personlige rettigheter, Kveldsro
• Brev/skjema for tannhelsetjeneste for klienter i hjemmesykepleien
• Arbeidsoppgaver sykepleietjenesten i hjemmesykepleien
• Retningslinjer for legemiddelhåndteringen i omsorgsavdelingen, Alta kommune
• Instruks for driftsstyret ved Kveldsro alders- og sykehjem
• Funksjonsbeskrivelse for spesialsykepleier i psykiatrisk sykepleie på Kveldsro
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier på Kveldsro
• Arbeidsinstruks - funksjonsbeskrivelse for off. godkjent sykepleier på Kveldsro
• Funksjonsbeskrivelse for off. godkjent hjelpepleier på Kveldsro
• Funksjonsbeskrivelse for økonomikonsulent på Kveldsro
• Arbeidsinstruks, arbeidsbeskrivelse for kjøkkensjef/kjøkkenbestyrer og for kokker på Kveldsro

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

internkontroll (hvor langt har kommunen kommet med å oppfylle systemkravene)

saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjenester

dekking av grunnleggende behov (normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene/naturlige funksjoner, nødvendig tannbehandling og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.

VEDLEGG 3

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• 9 journaler for pasienter med langtidsopphold (2 fra hjemmesykepleien og 7 fra sykehjemsavdelingen)
• 5 journaler for pasienter med korttidsopphold
• 5 søknader om hjemmesykepleie, sykehjemsplass og korttidsplass som ikke var innvilget fullt ut.
• Sakspapirer og møteprotokoll fra siste inntaksmøte
• Befaring på Kvelsdsro