Innhold

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1 – Dokumentunderlag
Vedlegg 2 – Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3 – Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4 – Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Innenfor de områder revisjonen omfattet fant vi at sykehusets ledelse hadde tatt tak i problemområdene på en god måte. Arbeidet var godt i gang og ble gitt høy prioritet.

Sykehuset hadde nettopp ansett egen rådgiver som spesielt skulle arbeide med internkontroll, dette oppfattes som tegn på at ledelsen vektlegger arbeidet med internkontroll.

Kirurgisk avdeling ga imidlertid for at de måtte vektlegge krav om effektiv og rasjonell drift og at avdelingen skulle produsere helsetjeneter slik at sykehusets målsetting for driften kunne oppfylles. Omleggingen til innsatsstyrt finansiering tok derfor mer oppmerksomhet enn hensynet til internkontroll arbeidet.

De avdelingene som arbeidet opp til og sammen med kirurgisk avdeling var opptatt av kirurgisk avdelings internkontroll og mange av sakene fra kvalitetsutvalget angikk slike samarbeidsforhold.

Revisjonen konsentrerte seg om kvalitetsutvalgets arbeid. Melding til utvalget og utvalgets arbeid fungerte for det meste bra. Tilbakemeldingene fra utvalget til meldeenheten kunne vært bedre.

Revisjonen avdekket meget gode rutiner for journalhåndtering og epikriseskriving. Samtlige epikriser var ferdige på rekordrask tid og innen to døgn. Denne meget gode praksis var imidlertid mindre godt nedfelt i skriftlige prosedyrer.

Sykehuset tar sikte på å drive god opplæring og hadde egne opplæringsprogram for ulike yrkesgrupper. Turnuslegene hadde tidligere (høsten 97) klaget over manglende oppfylling av veilederen for turnustjenesten. Dette var nå regulert ved nye avtaler.

Når det galdt ansettelse av fremmedspråklige medarbeider så var sykehuset nøye med å sikre seg at de som ble tilsatt hadde god nok språkforståelse til å gjøre det arbeidet de skulle gjøre. Når det var tvil om dette ble vedkommende tilbudt egen språkopplæring

Det ble ved revisjonen ikke påvist avvik.

Dato: 27 oktober 1998

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

I ombyggingstiden har det vært redusert kapasitet for en rekke inngrep, og full stopp for de fleste ortopediske operasjoner.

Kvalitetssikringsarbeidet ved sykehuset har hatt en spesiell forhistorie. Tidligere hygiene sykepleier ved sykehuset var spesielt opptatt av dette arbeidet og hadde opparbeidet stor kyndighet på området. Han hadde på denne bakgrunn fått vide fullmakter til å utvikle kvalitetssikringsarbeidet ved hele sykehuset. Da han for en tid siden uventet døde stoppet arbeidet opp. På grunn av de gode erfaringene med en egen kvalitetsrådgiver har sykehuset nettopp tilsatt en ny rådgiver.

Åpningsmøte onsdag 11. februar kl. 0900.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner

6 personer ble intervjuet, jf. vedlegg 3. Enkelte verifikasjoner ble gjennomført, jf. vedlegg 4.

Befaring

Det ble ikke foretatt spesifikk befaring utover den runden som ble gjennomført i forbindelse med verifikasjonene.

Sluttmøte onsdag 11. februar kl. 15.00

Oppsummering med presentasjon av resultatene. Det vises til hovedkonklusjonen og kommentarer til anmerkningene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Ekstremtilfellet var en pasient som hadde ligget inne i 20 dager, gjennomgått 2 operasjoner og kun 3 visittnotater. Ved ett tilfelle var det i pasientens journal merket R-. Dette var opphevet etter 4 dager uten noen anmerkning i journalen rundt dette. I de tilfellene fylkeslegen så på var dog sykepleiekardex ført daglig.

For øvrig viste verifikasjonen som tidligere nevnt at epikrisene var ferdig skrevet i rekord rask tid. Det var ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for journalføring på noen nivåer.

Verifikasjonene viste videre at de spurt kjente til meldingsplikten etter sykehusloven § 18a. Det var innarbeidet visse skriftlige rutiner for hvordan meldingen skulle håndteres, og de viste hvor meldingsblanketten ble oppbevart.

Det ble under revisjonen ikke registrert noen avvik.

Anmerkning 1

Internkontrollarbeidet ved kirurgisk avdeling "taper" i forhold til andre oppgaver.

Kommentarer:

Kirurgisk avdeling er en tung motor i sykehusets produksjon av tjenester. Denne belastningen fører til harde prioriteringer. Det må være et ansvar for ledelsen ved sykehuset å se til at arbeidsbelastningen ved avdelingen blir slik at også internkontroll arbeidet får gode "kår".

På sikt så vil det være de totale resultatene og ikke produksjonen snevert sett som blir avgjørende.

Det kan lett oppstå unødige samarbeidsvansker når det er de avdelingene som samarbeider med kirurgisk avdeling som står for kritiske kommentarer til kvalitetsikringssystemene ved kirurgisk avdeling og ikke kirurgisk avdeling selv.

Ansettelse av egen kvalitetsrådgiver kan være en vei å gå. Faren er selvfølgelig at selve kvalitetssikringsarbeidet taes bort fra ledelsen og således kommer litt ut av fokus.

Anmerkning 2

Dokumentasjonen er god i praksis, men de skrevne rutinene er mangelfulle

Kommentarer:

Det synes som et paradoks at praksis er god der rutinene ikke er nedfelt skriftlig. God kontinuitet både på kontorsiden og legesiden syne så være forklaringen på den gode praksis.

For å kunne dokumentere hva sykehuset faktisk gjør og for å kunne møte situasjoner med nye folk i stillingene ville det være en stor fordel om den praksis som finnes kunne beskrives og oppbevares som skrevne rutiner. Etter myndighetenes bestemmelser skal internkontrollsystemet som helhet være utviklet i all helsetjeneste innen år 2000.

Anmerkning 3

Avvikshåndteringen er lite synlig i avdelingen

Kommentarer.

Det manglet prosedyrer for bruk av skjema IK 2448, herunder kriterier for hva som skal meldes til kvalitetsutvalget.

Tilbakemeldingen, og dermed læringen av saker, fra kvalitetsutvalget kunne vært bedre.

Anmerkning 4

Sykehuset fremstår som et undervisnings sykehus, men turnuslegene klager over manglende oppfylling av veilederen for tjenesten.

Dette var en konflikt som sykehuset hadde løst med nye samtaler med turnuslegene og gjennomgang av tjenesten. Grunnen til konflikten syntes å ha vært en tungt belastet avdeling. Det må være et ansvar for sykehusets ledelse også å bidra til at turnuslegene får nødvendig oppfølging.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

Lover

• Lov om statlig tilsyn med helsevesenet av 30. mars 1984 nr. 15.
• Lov om leger av 13. juni 1980 nr. 35
• Lov om sykehus av 19. juni 1969 nr. 57

Forskrifter

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal av 17. mars 1989 nr. 277
• Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. av 15. mars 1982 nr. 755

Rundskriv

• Meldeplikt til fylkeslegen ved personskader, rundskriv;
• IK - 28/92, IK - 28A/92, IK - 28B/92 (tidligere skjema, nå erstattet av IK - 2448)
• Meldeplikt til fylkeslegen ved betydelig skade på pasient, sykehusloven § 18A, rundskriv IK - 59/92
• Leger meldeplikt til politiet om unaturlig dødsfall, rundskriv IK - 2/92
• Om kvalitetsutvalget, rundskriv IK 7/94
• Vedrørende sykepleiedokumentasjon, rundskriv I - 19/92

Virksomhetens egen dokumentasjon

• Internkontrollhåndboken, med kvalitets- og prosedyrehåndbok, framlagt under tilsynet
• Kvalitetssystemets basisdokument
• Referater fra Kvalitetsutvalget med vedlagte avviksmeldinger
• Sykehusets og avdelingens målsetning
• Organisasjonskart
• Opplæringsplaner for kirurgisk seksjon
• Funksjonsbeskrivelser for sykepleierstillinger
• Velkomsthefte for syke- og hjelpepleiere
• Standard rapport fra postoperativ sårinfeksjoner
• Klage fra turnuskandidatene pr. 27.10.97
• Skjema for melding av skade og uhell, med vedlegg
• Oversikt over budsjett og regnskap for 1996

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet som blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer.

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

Internkontroll

• Plikten til å internkontroll slik tilsynsloven § 3 beskriver.

Avviksbehandling

• Rutiner rundt etablering av, og virksomheten til sykehusets kvalitetsutvalg
• Rutiner rundt melding av hendelser etter sykehusloven § 18A og legeloven § 41

Dokumentasjon i tilknytning til journalføring

• Føring av journaler og epikriser
• Tilgang på journalmateriale

Systemer for å sikre rett kompetanse

• Sykehusets/avdelingens rutiner for å sikre at nyansatt, vikarer og andre ansatte til enhver tid har nødvendig og oppdatert kunnskap

I tabellen under er det gitt en oversikt over sykehusets deltakere på åpningsmøtet og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Det ble foretatt verifikasjoner ift. journalføring og føring av epikriser ved avdelingen.
• Det ble sett gjennom 4 journaler for inneliggende pasienter på kirurgisk avdeling A
• Det ble sett gjennom 6 journaler for utskrevne pasienter fra kirurgisk avdeling A og B.
• Det ble spurt etter rutiner for fortløpende journalføring, om disse var skriftlige og hvor disse ble oppbevart.
• Det ble også foretatt verifikasjoner ift. meldinger etter sykehusloven § 18A
• Det ble spurt etter prosedyrer for melding av skade på pasient, jf. sykehusloven § 18a, om denne var skriftlig, og hvor den ble oppbevart.
• Det ble sjekket om personalet vist hvor meldingsblankett for slik melding ble oppbevart.