Innhold

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1 – Dokumentunderlag
Vedlegg 2 – Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3 – Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4 – Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte

områdene. Systemrevisjonen omfattet journalføring, avviksbehandling, og spørsmålet om rett kompetanse, samt internkontroll plikten etter tilsynsloven generelt og spesielt i tilknytning til de nevnte områdene.

Et annet hovedinntrykk var også at helse -miljø -og sikkerhets arbeidet er kommet lengre og er bedre utviklet enn internkontroll etter tilsynsloven. Det må være en oppgave, som vil ta tid, å sørge for at internkontroll systemene etter tilsynsloven blir videreutviklet til samme høye nivå som HMS -arbeidet etter arbeidsmiljøloven.

Korte kommentarer til de områdene revisjonen omfattet:

Det ble ikke funnet noen avvik

Dato: 27 oktober 1998

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Åpningsmøte: Mandag 2. februar kl. 0900.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner:

6 personer ble intervjuet.

En rekke verifikasjoner ble gjennomført, jf. vedlegg 4.

Befaring :

Det ble ikke foretatt spesifikk befaring utover den runden som ble gjennomført i forbindelse med verifikasjonene som ble utført.

Sluttmøte: 2. februar kl. 15.00

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Ved gjennomgang av 6 journaler viste operasjonsbeskrivelsene seg å være gode. Det manglet dog innledende beskrivelse av overveielse av indikasjon for operasjon. I et tilfelle manglet visittnotater for en totalproteseoperert pasient og i et annet tilfelle gikk det 5 dager etter operasjonen før første visittnotat.

Den foreløpige revisjonsrapporten etterlyste skriftlige rutiner for journalføring. Avdeling har deretter lagt frem skriftlige retningslinjer for diktering av notater ved kir. poliklinikk, for epikriser og dagkirurgi og for operasjonsbeskrivelser. Retningslinjene er fra 1994.

Vedr. epikriser:

Ved sykehuset tok det ca. 14 dager før epikrisene er ferdig. Ved utreise får pasienten med seg en foreløpig epikrise som er håndskrevet av lege. Det går kopi til hjemmsesykepleie og poliklinikk dersom det er avtalt kontroll.

Verifikasjonen avdekket at sykehuset ikke hadde skriftlige rutiner for hjemreise/utreise. Hjemmesykepleie i kommunen blir dog kontaktet før utreise dersom pasienten trenger oppfølging når vedkommende kommer hjem. Pasientene skal ikke bli hjemsendt dersom forholdene ikke er tilrettelagt.

Det ble rapportert at det i perioder hadde vært for liten kapasitet for skrivetjenesten, med mange ukers venting for skriving av epikriser, henvisninger og annet.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

Lover

• Lov om statlig tilsyn med helsevesenet av 30. mars 1984 nr. 15.
• Lov om leger av 13. juni 1980 nr. 35
• Lov om sykehus av 19. juni 1969 nr. 57

Forskrifter

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal av 17. mars 1989 nr. 277
• Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. av 15. mars 1982 nr. 755

Rundskriv

• Meldeplikt til fylkeslegen ved personskader, rundskriv;
• IK - 28/92, IK - 28A/92, IK - 28B/92 (tidligere skjema, nå erstattet av IK - 2448)
• Meldeplikt til fylkeslegen ved betydelig skade på pasient, sykehusloven § 18A, rundskriv IK - 59/92
• Leger meldeplikt til politiet om unaturlig dødsfall, rundskriv IK - 2/92
• Om kvalitetsutvalget, rundskriv IK 7/94
• Vedrørende sykepleiedokumentasjon, rundskriv I - 19/92

Virksomhetens egen dokumentasjon

• Internkontrollhåndboken, med kvalitets- og prosedyrehåndbok.
• Avdelingens virksomhetsplan i form av utdrag fra "Årsmelding 1996".
• Avdelingens målsetning av 13.02.95
• Organisasjonskart
• Utdrag av "internundervisningsprogram".
• Avdelingens årsmelding
• Materiale om kvalitetsutvalget

Omfanget av systemrevisjonen

Om systemrevisjon

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet som blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer.

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

Internkontroll

Plikten til å internkontroll slik tilsynsloven § 3 beskriver.

Avviksbehandling

• Rutiner rundt etablering av, og virksomheten til sykehusets kvalitetsutvalg
• Rutiner rundt melding av hendelser etter sykehusloven § 18A og legeloven § 41

Dokumentasjon i tilknytning til journalføring

• Føring av journaler og epikriser
• Tilgang på journalmateriale

Systemer for å sikre rett kompetanse

• Sykehusets/avdelingens rutiner for å sikre at nyansatt, vikarer og andre ansatte til enhver tid har nødvendig og oppdatert kunnskap

I tabellen under er det gitt en oversikt over sykehusets deltakere på åpningsmøtet og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

VEDLEGG 4

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

• Det ble foretatt verifikasjoner ift. journalføring og føring av epikriser ved avdelingen.
• Det ble sett gjennom noen journaler for inneliggende pasienter på kirurgisk avdeling
• Det ble sett gjennom noen journaler for utskrevne pasienter fra kirurgisk avdeling
• Det ble spurt etter rutiner for fortløpende journalføring, om disse var skriftlige og hvor disse ble oppbevart.
• Det ble ikke tid til å se nærmere på ferdigstilte epikriser.
• Det ble også foretatt verifikasjoner ift. meldinger etter sykehusloven § 18A
• Det ble spurt etter prosedyrer for melding av skade på pasient, jf. sykehusloven § 18a, om denne var skriftlig, og hvor den ble oppbevart.
• Det ble sjekket om personalet vist hvor meldingsblankett for slik melding ble oppbevart.