INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger

Vedlegg 1 Dokumentunderlag
Vedlegg 2 Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3 Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4 Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

 Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte

områdene. Systemrevisjonen omfattet virksomhetenes internkontrollsystem som skal sikre korrekt håndtering av ventetidsforskriftens krav, samt hvordan pasientene prioriteres i fylket, og rutinene rundt praktiseringen av deler av ventetidsforskriften.

Hammerfest sykehus, ved begge de reviderte avdelingene, har lenge hatt et system for prioritering av pasienter samt for styring av ventelistene. Systemene er mer nyansert enn det som kreves av forskrift om ventetidsgaranti. Det omfatter prioriteringer for alle pasientkategorier, fra øyeblikkelig hjelp til og med de som er uten garanti. Systemet er imidlertid ikke direkte innarbeidet i et internkontrollsystem, med nedskrevne prosedyrer for avvikshåndtering, men ser allikevel ut til å fungere bra i praksis. Avdelingene har samtidig jobbet målrettet for å redusere ventetiden som nå er nede i 6 måneder for pasienter uten garanti henvist til pediatrisk avdeling og 3 måneder for pasienter uten garanti henvist til gynekologisk avdeling.

Finnmark fylkeskommunes sentraladministrasjon anser i hovedsak håndtering av ventelistene som en oppgave for sykehusene. Konkrete oppgaver rundt prioriteringen er delegert til sykehusene ved henvisningsreglement av 15. januar 1997. Administrasjonen har derfor ikke etablert noe internkontrollsystem som ivaretar ventetidsforskriftens krav. Det er ikke etablert overordnede retningslinjer som sikrer en helhetlig og likeartet håndtering av ventetidsforskriften for sykehusene i Finnmark.

Det ble observert et avvik og to anmerkninger på begge avdelingene ved sykehuset. Både avviket og anmerkningene var nesten identisk for avdelingene og gjelder mangelfull orientering/opplysning til lege og pasient etter at vurdering av henvisningen er gjort. Ved sentraladministrasjonen ble det registret et avvik som gjelder manglende internkontrollsystem for ventetidsgarantien. Avvik og anmerkninger er beskrevet nærmere i avsnitt 7 og 8.

Dato: 28. oktober 1998

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hammerfest sykehus, pediatrisk og gynekologisk avdeling og sentraladministrasjonen i Finnmark fylkeskommune 21., 22. og 28. september 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunens sentraladministrasjon og sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine internkontroll/kvalitetssikringssystemer. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ved pediatrisk avdeling har man fått ned ventetiden til under 3 måneder for pasienter med ventetidsgaranti og under 6 måneder for pasienter uten garanti. Målet er at det for sistnevnte gruppe skal være under 4 måneders ventetid. Ved gynekologisk avdeling har man kommet ned i en ventetid på maksimalt 3 måneder for alle pasientkategorier unntatt steriliseringer. Ved begge avdelingen nevnes at det i enkelttilfeller står pasienter med lang ventetid på deres ventelister, det være seg pasienter med eller uten garanti. Dette skyldes at pasienten selv velger å vente med behandlingen av forskjellige grunner.

Pediatrisk avdeling ved Hammerfest sykehuset har et overordnet fylkeskommunalt ansvar for behandling av barn i hele fylket, med ambuleringsordning til Kirkenes sykehus. Avdelingen samarbeider med Regionsykehuset i Tromsø ved at all onkologi (kreftbehandling), avansert rheumatologi og neonatalogi nivå 3 (respiratortrengende premature) tas hånd om der.

Gynekologisk avdeling ved Hammerfest sykehus har ikke noen form for formalisert samarbeid med tilsvarende avdeling i Kirkenes. Det er ikke etablert felles ventelister eller andre rutiner for å utnytte hverandres kapasitet. Dette er likevel ikke noe problem for gynekologisk avdeling i Hammerfest som ikke har brudd på ventetidsgarantien. Hvordan situasjonen er i Kirkenes er ikke klarlagt. Gynekologisk avdeling i Hammerfest er kjent med at pasienter til dels henvises direkte til Regionsykehuset i Tromsø fra primærlegene i Finnmark. Avdelingen har ingen oversikt over hvor mange eller hvilke pasienter det gjelder, og kan ikke si om dette er pasienter som kunne vært behandlet i Hammerfest.

Det er under revisjonen ved begge avdelinger fremkommet vansker med samarbeidet med sykehusets IT-seksjon. Det er uheldig at endringer av standard brev ikke lar seg gjøre på en smidigere måte. Det fremkom opplysninger som viste at formelle endringer hadde tatt over 6 måneder. Det er også under avvik 1 for pediatrisk avdeling påpekt at det på standard brevene vises til at ventetidsgarantien er 6 måneder. Fra 1. juli 1997 er ventetidsgarantien 3 måneder, jf. ventetidsforskriften § 8, 1. ledd, innledningen. Standardbrevene som IT avdelingen i sin tid hadde utformet i samarbeid med avdelingene var eldre enn den nye ventetidsforskriften og disse standardbrevene ivaretar ikke fullt ut de krav forskriften setter.

Vi valgte å utføre tilsynet med barneavdelingen fordi den som eneste avdeling ved sykehusene i fylket har hele fylket som ansvarsområde. Vi ønsket å se nærmere på hvordan dette ansvaret ble ivaretatt i samarbeid med sykehuset i Kirkenes. Gynekologisk avdeling valgte vi fordi Hammerfest sykehus har en egen gynekologisk avdeling, mens Kirkenes sykehus kun har en gynekolog tilsatt. Vi ønsket å se hvordan sykehusene samhandlet på dette området. Vi ønsket også å få et inntrykk av hvordan disse to ulike måtene for administrasjon av tjenestene i fylket virket.

Vi vet at ortopedisk avdeling i Hammerfest har hatt ventetidsbrudd. Vi fant likevel at vi ikke skulle se nærmere på den avdelingen nå fordi sykehusets ortopediske operasjonsstuer har vært stengt i mange måneder, slik at det ikke er så lenge siden normal drift ble gjenopptatt. Stengningen skyldtes ombygging.

I forkant av besøket hos sentraladministrasjonen viste innhentet informasjon at sentraladministrasjonen bare i liten grad befattet seg med ventetidsforskriften og at sykehusene har en ganske selvstendig rolle i den sammenheng. Vi valgte likevel å besøke sentraladministrasjon slik veilederen for tilsynet la opp til. Møtet med sentraladministrasjonen ble derfor også en samtale om ventetidsforskriftens formålsparagraf og om prioriteringer og resursbruk i den fylkeskommunale helsetjenesten

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Om dette vises for øvrig til vedlegg 2.


5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

5.1 Ved Hammerfest sykehus

21. september klokken 0900 ved pediatrisk avdeling

22. september klokken 0900 ved gynekologisk avdeling

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner ved pediatrisk avdeling.

5 personer ble intervjuet.

10 verifikasjoner ble gjennomført.

Intervjuer og verifikasjoner ved gynekologisk avdeling.

4 personer ble intervjuet.

10 verifikasjoner ble gjennomført.

Sluttmøte

21. september klokken 1500 ved pediatrisk avdeling

22. september klokken 1400 ved gynekologisk avdeling

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.

5.2 Finnmark fylkeskommune, administrasjonen

28. september klokken 0900.

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

3 personer ble intervjuet.

Det ble ikke gjennomført verifikasjoner ved fylkeskommunens administrasjon.

Sluttmøte

28. september klokken 1400.

Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner, samt observasjonen fra Hammerfest sykehus, gynekologisk og pediatrisk avdeling.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Henvisende lege får ikke umiddelbar orientering etter at vurdering av henvisningen er gjort. Opplysningene pasienten og legen får inneholder feil, og er heller ikke tilstrekkelige.

Avvik fra:

Ventetidsforskriften § 7 som sier at pasienten og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen. Det skal opplyses om tilstanden er alvorlig, samt hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuelle. Samtidig skal eventuell fremmøtedato fremkomme, eventuelt informasjon om hvor lang tid det er aktuelt å vente.

Kommentar

Fylkeslegen har fått forskjellig tilbakemelding om hvorvidt slik informasjon blir gitt. Pasienter som settes opp på time direkte blir orientert umiddelbart, men henvisende lege får ikke orientering i disse tilfellene. I de tilfellene pasienten blir satt på venteliste uten at de får time direkte, blir både pasient og henvisende lege umiddelbart orientert om dette.

Standardbrevene som brukes, inneholder ikke alle de opplysningene som forskriften krever. Det mangler opplysninger om hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell, samt en orientering om rett til dekning av utgifter til behandling dersom garantien oversittes. Breven angir også feilaktig at behandlingsgarantien er innenfor 6 måneder.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Tilsendt dokumentasjon, prosedyre for prioritering av pasienter og føring av ventelister.
• Intervju
• Verifikasjoner, gjennomgang av journaler og standard informasjonsbrev

7.2 Hammerfest sykehus - gynekologisk avdeling

Henvisende lege får ikke umiddelbar orientering etter at vurdering av henvisningen er gjort. Pasienten får umiddelbar orientering, men opplysningene pasienten får inneholder feil og er heller ikke tilstrekkelige.

Avvik fra:

Ventetidsforskriften § 7 som sier at pasient og henvisende lege umiddelbart skal orienteres om utfallet av vurderingen. Det skal opplyses om tilstanden er alvorlig, samt hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell. Samtidig skal eventuell fremmøtedato fremkomme, eventuelt informasjon om hvor lang tid det er aktuelt å vente.

Kommentar

Fylkeslegen er gjort oppmerksom på at det å ikke sende orientering til legen skyldes en bevisst vurdering av gynekologisk avdeling. De anser ikke dette som nødvendig da pasienten i de aller fleste tilfellene har fått behandling og henvisende lege blir orientert ved epikrise innen 3 måneder etter at henvisningen ble sendt. Alle henvisninger blir dog vurdert i løpet av 2-3 dager etter at henvisningen er mottatt, noe som er meget bra.

Standardbrevene som brukes inneholder ikke alle de opplysningene som forskriften krever. Det mangler opplysninger om hva slags videre utredning eller behandlingsprosedyre som er aktuell, samt en orientering om rett til dekning av utgifter til behandling dersom garantien oversittes.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Tilsendt dokumentasjon, oppsummering av praktiske retningslinjer for føring av ventelister
• Intervju
• Verifikasjoner, gjennomgang av journaler og standard informasjonsbrev

7.3 Finnmark fylkeskommune, administrasjonen

Finnmark fylkeskommune, administrasjonen, har ikke startet arbeidet med å etablere et internkontrollsystem for ivaretakelse av de krav som ventetidsforskriften stiller til dem.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, nr. 2 som fremhever at alle som yter helsetjeneste skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomheten og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Kommentarer

Finnmark fylkeskommune, administrasjonen, har ikke etablert et internkontrollsystem for ivaretakelsen av de plikter som pålegges dem med hjemmel i ventetidsforskriften. Med internkontrollsystem mener fylkeslegen systematiske tiltak som skal sikre og dokumentere at aktivitetene utøves i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift. De systematiske tiltakene skal være beskrevet i administrative skriftlige retningslinjer. For at bestemmelsene i ventetidsforskriften skal etterleves likt, bør fylkeskommunens administrasjon ha gitt overordnede retningslinjer for prioritering til sykehusene.

Finnmark fylkeskommune, administrasjonen mangler skriftlige retningslinjer som omhandler hvilke hensyn sykehuset skal ta når pasientene skal prioriteres i henhold til ventetidsforskriften, skriftlige retningslinjer rundt informasjon til lege og til pasienten om vedkommendes rettigheter, samt om hvordan garantibrudd skal håndteres. Fylkeskommunens administrasjon har bevisst utelatt å gi føringer for prioritering av pasienter fordi dette bygger på rent medisinsk faglige vurderinger. Det er overlatt sykehuslegene å foreta prioriteringer. Fylkeskommune har ingen oversikt over hvordan prioriteringen av pasienter praktiseres eller hvilke hensyn som tas ved prioriteringen.

Fravær av retningslinjer fra administrasjonen kan være en medvirkende årsak til at informasjonen fra de reviderte avdelingene på Hammerfest sykehus til pasient og lege er mangelfulle. Det samme gjelder for håndtering av garantibrudd, se punkt 8.1 og 8.2, begge avsnitt anmerkning 2.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Tilsendt dokumentasjon
• Intervju

Det er ikke laget utfyllende retningslinjer eller føringer for prioritering av pasienter på pediatrisk avdeling.

Kommentarer:

Det eksisterer en prosedyre samt egne prioriteringskoder som angir hvilken prioritet pasienten gis, samt visse retningslinjer for prioriteringen, med henvisning til ventetidsforskriften. Inndelingen er mer nyansert en bare et skille mellom behandlingsgaranti eller ikke. "Medisinsk faglig skjønn" synes å være et hovedkriterium for valg av prioriteringskoder. Det fremkommer dog under revisjonen at forskriftens bestemmelser om prioritering ikke passer direkte for barn, slik at man i praksis bruker andre kriterier ved vurdering av om pasienten skal ha garanti. Utfyllende retningslinjer kan således være påkrevet.

Systemet fungerer dog bra i praksis, og alle henviste pasienter med garanti blir behandlet innen 3 måneder. I tillegg har avdelingen som mål å behandle alle uten garanti innen 4 måneder, men realiteten i dag er at de får tilbud om behandling innen ca. 6 måneder.

Anmerkning 2

Barneavdelingen har ikke skriftlige rutiner for oppfølging av garantibrudd.

Kommentarer:

Fylkeslegen er klar over at barneavdelingen har få og nesten ingen garantibrudd, slik at dette ikke har hatt praktiske konsekvenser. Dette er dog en situasjon som avdelingen bør har beredskap for.

8.2 Hammerfest sykehus - gynekologisk avdeling

Det er ikke laget utfyllende retningslinjer eller føringer for prioritering av pasienter på gynekologisk avdeling.

Kommentarer:

Det eksisterer en prosedyre samt egne prioriteringskoder som angir hvilken prioritet pasienten gis. Inndelingen er mer nyansert en bare et skille mellom behandlingsgaranti eller ikke. Prosedyren henviser dog ikke til ventetidsforskriftens § 8, 1. ledd, og de krav som der stilles.

Det kan synes som om det i prioriteringen både tas hensyn til kapasitet og medisinsk faglig skjønn. Utfyllende retningslinjer kan derfor være påkrevet.

Systemet fungerer dog bra i praksis, og alle henviste pasienter både med og uten garanti blir behandlet innen 3 måneder (avdelingen har dog bevisst valgt å la pasienter som ønsker sterilisering vente en tid). Systemet er blitt praktisert i flere år ved gynekologisk avdeling.

Anmerkning 2

Gynekologisk avdeling har ikke skriftlige rutiner for oppfølging av garantibrudd.

Kommentarer:

Fylkeslegen er klar over at gynekologisk avdeling har få og nesten ingen garantibrudd, slik at dette ikke har hatt praktiske konsekvenser. Dette er dog en situasjon som avdelingen bør har beredskap for.

OBSERVASJONENE ER PRESENTERT I SLUTTMØTE - OG AKSEPTERT.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 23. mars 1985 nr. 11
• Lov om sykehus av 19. juni 1969 nr. 57
• Forskrift om ventetidsgaranti av 27. juni 1997

Virksomhetenes egen dokumentasjon

Hammerfest sykehus, gynekologisk avdeling:

• Oversikt over operativ virksomhet 1994 - 1996
• Virksomhetsoppgave for gynekologisk sengeavdeling 1997
• Virksomhetsoppgave for gynekologisk sengeavdeling 01.01. - 31.07.98
• Oversikt over innlagte pasienter fordelt på diagnose 1997
• Oversikt over innlagte pasienter fordelt på behandling 1997
• Oversikt over pasienter for gynekologisk dagkirurgi fordelt på diagnose 1997
• Oversikt over pasienter for gynekologisk dagkirurgi fordelt på behandling 1997
• Oversikt over pasienter for gynekologisk poliklinikk fordelt på diagnose 1997
• Budsjett med kommentarer
• Ventelistetall for gynekologisk sengeavdeling, poliklinikk, og gynekologisk dagkirurgi
• Oppsummering av praktiske retningslinjer for føring av ventelister
• Skjema til bruk for prioritering av pasienter, samt prioriteringskoder
• Målsetting for gynekologisk avdeling
• Organisasjonskart
• Personelloversikt
• Standard informasjonsbrev for pasient

Hammerfest sykehus, pediatrisk avdeling:

• Utdrag fra handlingsplan med årsbudsjett m/kommentarer og organisasjonskart, 1998
• Ventelistetall pr. 20.08.98
• Prosedyre for prioritering av pasienter og føring av ventelister.
• Utviklingen av polikliniske konsultasjoner fra barneavdelingen 1989-98
• To statusrapporter vedr. ventelisteutviklingen knyttet til ambuleringen på Kirkenes
• Brev av 13.5.91 vedr. sanering av ventelister
• Utdrag av info-hefte for allmennpraktikere i Øst-Finnmark
• Spørreskjema undersøkelse 1990
• Finnmarksundersøkelsen 1988, en analyse av henviste pediatriske pasienter fra Finnmark til Barneavdelingen v/ Regionsykehuset i Tromsø
• Registrering av premature/syke nyfødt fra Finnmark innlagt på RiTø, Tromsø 1993
• Premature/syke nyfødte fra Finnmark - behandling på riktig nivå 1992-95
• Statusrapporter 1995-98 for premature/syke nyfødte innlagt på kuvøseenheten, barneavdelingen i Hammerfest
• Standard informasjonsbrev for lege og pasient

Fylkeskommunens sentraladministrasjon:

• Vedtak fra plan for den somatiske spesialisthelsetjenesten - helseregion V
• Årsmelding for Kirkenes sykehus
• Årsmelding for Hammerfest sykehus
• Henvisningsregler for gjestepasienter, pr. 15.1.97

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomhetene hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetenes håndtering av følgende emner:

• Virksomhetens internkontrollsystem som skal sikre korrekt håndtering av ventetidsforskriftens krav.
• Hvordan prioriteres pasienter i fylket ?
• Hvordan informeres pasient og henvisende lege om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges ?
• Hvordan håndteres garantibruddene ?

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner, hvor disse ble gjennomført og resultatene av disse.

Vi så igjennom 10 søknader/pasientjournaler på både pediatrisk og gynekologisk avdeling hvor vi ønsket svar på

• hvordan disse var blitt behandlet (avslag, prioritet etc.)
• hvordan det var gitt informasjon til pasienten
• hvordan det var gitt informasjon til henvisende lege

Vi ba om at 5 av disse var pasienter som hadde fått ventetidsgaranti.

I tillegg til disse verifikasjonen ba vi om en samtale med It-avdelingen for å få svar på om de hadde rutiner for føring av ventelistene og om de hadde rutiner for å rette opp avvik/mangler som avdelingen gav melding om.

Resultat:

Verifikasjonene bekreftet våre konklusjoner både mht. vurderingsgarantien, og ventetidsgarantien, samt for våre observasjoner nedfelt i avvik 1 for begge avdelingene.. Skjema for prioriteringer og prioriteringskoder ble benyttet ved avdelingen.

It-avdelingen hadde ikke skriftlige rutiner på oppfølging av avviksmeldinger fra avdelingen.