INNHALD

Helsetilsynet i Hordaland gjennomførte den 4. november 2003 tilsyn ved Nordliheimen. Tilsynet omfatta følgjande område:

• Saksbehandling ved søknad om sjukeheimsplass
• Medisinsk utgreiing og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Dekking av grunnleggjande behov
• Føring av, oppbevaring av og tilgjenge til pasientjournal
• Rapporten omtaler avvik og merknader som blei påpeikte ved tilsynet.

Hovudkonklusjon:

Sjukeheimen har kome kort i arbeidet med å systematisere og dokumentere sin internkontroll. Mellom anna gjev dette seg uttrykk i lite systematisk oppdatering av skriftlege rutinar og liten bruk av avvik til forbetringsarbeid.

Det er manglar ved saksbehandlinga av søknader om sjukeheimsplass. Rutinane for morgonstell og tidvis mangel på vikarar ved uventa fråvær, gjer at ikkje alle pasientane får følgje ein normal døgnrytme.

Ved tilsynet blei det påpeikt to avvik og gitt ein merknad.

Avvik 1: Avslag på søknad om plass i sjukeheim fyller ikkje krava til einskildvedtak.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, jfr. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 17, 24, 25 og 27.

Avvik 2: Pasientane på pleieavdelinga (ved Nordliheimen) får ikkje alltid følgje ein normal døgnrytme.

Avvik frå: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 2. ledd, 5. strekpunkt

Merknaden er: Rutinen for avviksbehandling er upresis og det blir meldt få avvik.

Dato: 8. desember 2003

Rapporten er utarbeidd etter tilsyn ved Nordliheimen i Austrheim kommune den 4. november 2003.

Tilsynet inngår i planlagde tilsyn med helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2003.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere korleis verksemda gjennom sin internkontroll ivaretek ulike krav som styresmaktene har sett. Revisjonen omfatta undersøking av om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er nedskrivne og omtalte
• verksemda driv innanfor dei rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, intervju og verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å undersøkje om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensiale for betring.

Sjukeheimen i Austrheim, Nordliheimen, har ei pleieavdeling med 17 plassar, to korttidsplassar og ei ny avdeling for aldersdemente, Nordlia, med 9 plassar. Institusjonen blir leia av eit leiarteam der avdelingsleiar på Nordliheimen, assisterande avdelingsleiar og leiar på Nordlia deltek. Desse har fag-, personal- og økonomiansvar. Avdelingsleiar rapporterer til helse- og sosialsjefen.

Frå sommaren 2003 har Austrheim kommune delteke i legevaktsamarbeidet i Nordhordland med felles legevaktsentral i Knarvik. Frå klokka 23.00 – 08.00 på kvardagar og frå klokka 16.00 på laurdag til 08.00 på måndag må personalet på sjukeheimen vende seg til legevaktsentralen i Knarvik dersom det er behov for legehjelp.

Mynde til å fatte vedtak etter Lov om helsetjenesten i kommunene er delegert frå rådmann til helse- og sosialsjef. Kommunen har ei inntaksnemnd som vurderar og avgjer søknader om sjukeheimsplass. Inntaksnemnda har møte ein gong i veka.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter, sjå side 1 i rapporten.

2. Korrespondanse mellom Austrheim kommune og Helsetilsynet i Hordaland, jf. kapittel 5.

3. Dokumentasjon frå Austrheim kommune, jf. vedlegg 1.

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

Saksbehandling ved søknad om sjukeheimsplass

Medisinsk utgreiing og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt

Dekking av grunnleggjande behov

Føring av, oppbevaring av og tilgjenge til pasientjournal

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt 26. august 2003

Opningsmøte blei halde 4. november 2003

Intervju: 9 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 4. november 2003

6.1 Søknader om plass i sjukeheim og vedtak

Ved innhenting av dokumentasjon før tilsynet bad vi om å få tilsendt dei fem siste vedtaka om tildeling av plass i sjukeheim og dei fem siste vedtaka om tildeling av heimesjukepleie. Vi bad og om å få dei fire siste vedtaka om avslag på søknad om plass i sjukeheim og heimesjukepleie. Frå Austrheim kommune mottok vi fem vedtak om tildeling av sjukeheimsplass og fire avslag på søknad om sjukeheimsplass.

Ved tilsynet bad vi om å få lagt fram saksmappene (søknad og anna grunnlag for vedtak, til dømes funksjonsvurdering, uttale frå lege og helsetenesta si vurdering av behovet for helsehjelp) for dei siste ti vedtaka om tildeling og dei siste ti avslaga på søknad om plass i sjukeheim.

Det blei sett etter:

• kva opplysningar som ligg til grunn for vedtak (søknad, opplysningar om funksjon / pleiebehov og medisinske opplysningar),
• om avslag på søknad om sjukeheimsplass er grunngjeven i høve til kommunehelsetenestelova § 2-1 og
• om dei skriftlege meldingane om vedtak inneheld informasjon om klagerett.

Dei saksmappene vi fekk lagt fram inneheldt i hovudsak søknad frå pasient eller pårørande og vedtak. I dei tilfella der søknaden kom frå ein pasient som var innlagt i sjukehus, fann vi og legeopplysningar frå sjukehuset. Ut over dette fann vi ingen dokumentasjon på kva faktiske opplysningar inntaksnemnda har lagt til grunn for vedtaka.

I alle vedtaka er det opplyst om at klagefristen er fire veker. Dette er ikkje endra for vedtaka treft etter 1. juli 2003, sjølv om klagefristen då blei endra til tre veker. I vedtak treft etter 1. januar 2003 er det opplyst om feil klageinstans.

Vedtak om avslag på søknad om plass i sjukeheim:

Det låg føre fire skriftlege avslag på søknad om plass i sjukeheim frå 2003 og fem frå 2002. Det tiande vedtaket er eit vedtak om at inntaksnemnda vil behandle søknaden på nytt når tidspunktet for eventuell sjukeheimsplass kjem nærare.

Åtte av avslaga er grunngjevne med at det ikkje er ledig plass ved sjukeheimen. Det kjem ikkje fram av vedtaka kva behov pasienten har for sjukeheimsplass eller kva faktiske (for eksempel medisinske) opplysningar som ligg til grunn for vedtaka.

6.2 Pasientjournalar

Helsetilsynet bad om å få lagt fram legejournal og kardex for alle pasientane i demensavdelinga/Nordlia og for ti pasientar i pleieavdelinga.

Pasientjournalane frå pleieavdelinga blei gått gjennom med tanke på om dei var førte i samsvar med pasientjournalforskrifta.

Pasientjournalane frå Nordlia blei gått gjennom med tanke på:

• om demens-diagnose var stilt,
• om utgreiinga og oppfølginga var fagleg forsvarleg og
• om dei var førte i samsvar med pasientjournalforskrifta.

Det blei gjennomgått ti pasientjournalar (legejournal og kardex) frå pleieavdelinga, utan nokon merknadar til desse.

Det blei gjennomgått sju pasientjournalar (legejournal og kardex) frå Nordlia. Av desse hadde seks pasientar fått diagnosen Demens eller Alzheimer, mens ein av dei var under utgreiing for demens. Diagnosen var anten fastsett før innkomst i sjukeheimen, i spesialisthelsetenesta eller etter utgreiing ved sjukeheimen.

Avvik 1: Avslag på søknad om plass i sjukeheim fyller ikkje krava til einskildvedtak.

Avvik frå: Lov om helsetjenesten i kommunene § 2-1, jfr. Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker §§ 17, 24 og 25.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Det er andre forhold enn faglege vurderingar av behovet for helsehjelp som ligg til grunn for avslag på søknad om sjukeheimsplass, jf. verifikasjonar punkt 6.1.
• Det er mangelfull dokumentasjon på kva opplysningar som ligg til grunn for vedtaka, jf. verifikasjonar punkt 6.1.
• I ein del av vedtaka treft i 2003 oppgjev kommunen feil klagefrist og klageinstans.
• Dei fleste avslaga er grunngitt med at det ikkje er ledig plass på sjukeheimen.

Avvik 2: Pasientane på pleieavdelinga (ved Nordliheimen) får ikkje alltid følgje ein normal døgnrytme.

Avvik frå: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3, 2. ledd, 5. strekpunkt.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Nokre pasientar i pleieavdelinga må vekkjast for å bli stelt av nattevaktene (frå klokken 05.00 og utover).
• Det hender at pasientar i pleieavdelinga må liggje heile dagen pga. personalmangel (ved uventa fråvær).

Merknad: Rutinen for avviksbehandling er upresis og det blir meldt få avvik.

Følgjande observasjonar ligg til grunn for merknaden:

• Rutinen for avviksbehandling er summarisk på fleire punkt.
• Det er inga felles forståing av kva som skal rapporterast som avvik.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Seniorrådgjevar Magnar Kleppe, revisjonsleiar

Fylkessjukepleiar Elisabeth Moen, revisor

Fylkessjukepleiar Laila Nordheim Alme, revisor

Rådgjevar Anne Kristine Breivik, revisor

Vedlegg 1 – Dokumentasjon

Dokumentasjon motteken i ekspedisjon av 12. september 2003 frå Austrheim kommune:

Dokumentasjon motteken under tilsynet: