|
|
Fylkeslegen i Finnmark
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
|
Deres ref: BAH |
Vår ref: 98/418/752.30.19 |
Dato: 3. september 1998 |
|
Virksomhetens adresse: |
Nordkapp helsesenter, 9750 Honningsvåg |
|
Tidsrom for revisjonen: |
1. og 2. september 1998 |
|
Kontaktpersoner i virksomheten: |
Helse- og sosialsjef Bjørn- Atle Hansen og omsorgsleder Asbjørn Fremstad |
|
Regelverk: |
- Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
- Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg av 31. desember 1990
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunen. Rundskriv I-13/97
- Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 samt rundskriv I 18/97
- Forskrift om leges og helseinstitusjon journal for pasient I 36/92 23.07 1992.
Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
- Forskrift om forvaltningens veiledningsplikt av 16. desember 1977
|
INNHOLD
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4: Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen
Rapportens innhold:
Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hjemmebasert omsorg og Nordkapp helsesenter, Vågenstua skjermet enhet for senil demente.
Hovedkonklusjon:
Tilsynsbesøket har vist at kommunen er kommet i gang med kvalitetsutvikling i pleie- og omsorgstjenesten, men det mangler en overordnet fremdriftsplan for innføring Internkontroll. Arbeidet med en del prosedyrer er på påbegynt, og helseavdelingen har utarbeidet en egen fremdriftsplan for etablering av Internkontroll/kvalitetssystem. Hjemmebasert omsorg og Vågenstua har utarbeidet egne planhefter .
Ved tilsynsbesøket ble det gjort en del observasjoner som ikke er samsvar med myndighetskravene i helselovgivningen. Disse forholdene er i denne rapporten samlet i 4 avvik og 6 anmerkninger, se side 7 til 10 i rapporten. Avvikene gjelder manglende fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystem og mangelfulle saksbehandlingsrutiner. Kommunen har ikke fremlagt en skriftlig plan som avklarer ansvarsforhold, hvilke oppgaver som skal prioriteres og hvordan disse skal gjennomføres. Det foreligger ingen skriftlige planer for hvordan arbeidet med gjennomføringen av kravene i rundskriv I-13/97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten skal oppfylles.
Anmerkningene omfatter medisinsk undersøkelse, pasientdokumentasjon, samarbeidsrutiner med tannhelsetjenesten, rutiner for å sikre at pasienter med ernæringsproblemer får riktig og tilstrekkelig ernæring, og rutiner ved klage på tjenestetilbud.
Nordkapp er en liten og oversiktlig kommune, og vi merket oss at personalet har en stor interesse og vilje til å gjøre en best mulig jobb for pasientene. Både ledelsen og de ansatte på Vågenstua og i hjemmebasert omsorg viste også en meget åpen og samarbeidsvillig holdning ovenfor tilsynsteamet.
Dato: 3. september 1998
|
Revisjonsleder Målfrid Ovanger |
Revisor/sekretær May Trude Johnsen |
1. Innledning
Rapporten er utarbeider etter systemrevisjon ved avdeling for hjemmebasert omsorg og Nordkapp helsesenter, Vågenstua skjermet enhet den 31. august og 1. september 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte felles tilsynsvirksomhet i inneværende år.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:
- virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
- aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
- virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.
- Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
- Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.
2. Spesielle forhold ved virksomheten
Nordkapp har en god og stabil dekning av fagpersonell, spesielt på legesiden. På Vågenstua har det vært problemer med å få besatt sykepleierstillingene, i hjemmebasert omsorg er dekningen god.
Kommunen satte høsten 1994 i gang prosjektet "Kvalitetssikring av den kommunale tjenesteproduksjon", et fagutviklerprosjekt innen helse- og sosialsektoren med målsetting å kvalitetsutvikle de tjenestene som helse- og sosialsektoren yter. Prosjektet var avsluttet januar 1997, og det videre arbeidet har etter dette stoppet noe opp.
Som en del av kvalitetssikringsprosjektet, foreligger det en opplæringsplan for kommunen. Kommunen legger stor vekt på god fagopplæring og fagutvikling og har bl.a. til rådighet telemedisinsk utstyr som brukes i undervisningen.
3. Dokumentunderlag
Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var: Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger, korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen samt virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.
Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.
4. Omfang
Det vises her til beskrivelse i vedlegg 2 "Omfanget av systemrevisjonen".
5. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Åpningsmøte
31. august 1998 på Nordkapp Helsesenter, hjemmebasert omsorg fra kl. 08.00 til 08.30.
1. september 1998 på Nordkapp Helsesenter, Vågenstua fra kl. 08.00 til 08.30.
Intervjuer og verifikasjoner
12 personer ble intervjuet, se vedlegg 3 om dette. I vedlegg 3 er også gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.
Det ble gjennomført en del verifikasjoner, se vedlegg 4 om dette.
Befaring
Det ble gjennomført en befaring på Vågenstua 31. august fra kl. 17.00 til 18.00. Vi hadde samtale med personale og omvisning i avdelingen. Vi møtte også 5 pasienter.
Sluttmøte 1. september 1998 kl. 14.15 - 15.00 i kantina ved Nordkapp Helsesenter.
Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene.
6. Resultater fra verifikasjoner
Se nedenfor om avvik og anmerkninger. Det vises også til vedlegg 4 om dette.
7. Avvik
Avvik 1 Pleie- og omsorgsavdelingen har ikke fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystem.
Avvik fra:
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 2. ledd hvoretter alle som yter helsetjenester skal innføre internkontrollsystem.
Kommentarer:
I helseavdelingen (allmennlege-, helsesøster-, jordmor-, psykiatri- og bedriftshelsetjeneste) er det utarbeidet en fremdriftsplan for etablering av Internkontrollsystem. Avdelingslederne i pleie- og omsorgstjenesten er kjent med at dette er deres ansvarsområde, og de har utarbeidet noen prosedyrer som inngår i systemet.
Alle ansatte vi intervjuet, var kjent med rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, men arbeidet med å kvalitetssikre tjenestetilbudet til pasientene var så vidt påbegynt. Det finnes lite skriftlige prosedyrer for ivaretakelse av grunnleggende behov i hjemmesykepleien eller på Vågenstua.
Avvik 2:
Det fattes ikke skriftlig vedtak om hjemmesykepleie.
Avvik fra:
Forvaltningsloven § 23, hvoretter et enkeltvedtak skal være skriftlig om ikke dette av praktiske grunner vil være til særlig byrdefullt for forvaltningsorganet.
Kommentarer:
Det er ikke dokumentert at det er gjort en faglig vurdering ved behandling av søknad om hjemmesykepleie, opplysningene fremkommer ikke av journal. Avgjørelsen om å få hjemmehjelp eller hjemmesykepleie tas av hjemmehjelpsleder eller avdelingsleder i hjemmesykepleien alene. Søknader kommer inn muntlig og skriftlig. Muntlige søknader noteres ikke alltid ned, heller ikke når det gjelder nye opplysninger som har betydning for avgjørelse av saken.
Opplysningene fremkommer gjennom intervju og gjennomgang av 2 journaler og 9 søknader.
Avvik 3:
Enkeltvedtak ved behandling av søknad om sykehjemsplass er ikke tilstrekkelig begrunnet.
Avvik fra:
Forvaltningsloven § 24 (når enkeltvedtak skal begrunnes) og § 25 (begrunnelsens innhold).
Kommentarer:
Det er ikke begrunnet hvorfor søkeren har fått et annet tilbud enn det som det er søkt om. Begrunnelsen gjengir ikke reglene eller den problemstilling begrunnelsen bygger på. Det fremkommer heller ikke hvilket helsefaglig skjønn som er lagt til grunn for avgjørelsen.
I vedtak om fast plass på sykehjem skal det også gis opplysninger om at det er anledning til å ta vederlag for oppholdet.
Vedtak om sykehjemsplass skal hjemles kun i Lov om helsetjenesten i kommunene, ikke i Lov om sosial omsorg slik det står på vedtaksskjemaet.
Det er ikke anledning til å gi avslag på sykehjemsplass p.g.a. mangel på plass, vedtaket skal være rent faglig begrunnet.
Avvik 4
Vedtak om tildeling av tjenester innefor Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven) § 2-1, henviste ikke til bestemmelsene om klage i henhold til
§ 2-4.
Avvik fra:
Forvaltningsloven § 27, 3. ledd, hvoretter man skal henvise til de bestemmelser som regulerer klageadgangen.
Kommentarer:
Vi gjennomgikk 9 journaler og 9 søknader.
I vedtaksskjemaet er det henvist til 2 lover.
Tjenester etter kommunehelsetjeneteloven, dvs. hjemmesykepleie, rehabiliteringsopphold og sykehjemsplass, skal henvise til kommunehelsetjeneteloven. Klagen rettes til Fylkeslegen i henhold til med kommunehelsetjeneteloven, og det er 4 ukers klagefrist.
Tjenester etter Lov om sosiale tjenester (sosialtjenesteloven), dvs. omsorgsbolig, avlastningsplass og praktisk bistand/hjemmehjelp påklages Fylkesmannen med 3 ukers klagefrist.
8. Anmerkninger
Anmerkning 1 Det er ikke gjennomført generell medisinsk status ved innleggelse i institusjon, men det er gjort grundig mental status, jfr. forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient (journalforskriften) § 7.
Anmerkningen fremkommer etter gjennomgang av 3 journaler for pasienter med fast plass i institusjon.
Anmerkning 2
Hjemmesykepleien og Vågenstua har ikke spesifikke rutiner for å sikre at pasienten med ernæringsproblemer får riktig og tilstrekkelig ernæring.
Det fremkommer at avdelingene ikke hadde rutiner som sikret kartlegging av pasientenes ernæringsstatus. Det var heller ikke dokumentert tiltak som ivaretok dette i pleieplanene og journalene.
Anmerkning 3
Hjemmesykepleien og Vågenstua har ikke skriftlige rutiner som sikrer jevnlig kontakt med tannhelsetjenesten, for eldre, langtidssyke og uføre i institusjon (om dette se lov om tannhelsetjenesten § 1-3, bokstav 1c).
Kommentarer:
Fylkeslegen er oppmerksom på at den aktive plikten i denne sammenhengen påhviler tannhelsetjenesten i Nordkapp, jfr. lov om tannhelsetjenesten § 1-3, bokstav 1c.
Det er vanskelig for tannhelsetjenesten å nå ut til alle med tilbud om fast kontroll hvis de ikke får beskjed. Begge parter er avhengig av at ansatte i begge tjenestene samarbeider om å kartlegge pasientenes behov for tannhelsetjeneste.
I praksis kontaktes tannhelsetjenesten når det oppstår behov, og dette fungerer bra.
Anmerkning 4
Hjemmesykepleien har forskjellige dokumentasjonssystemer, hjemmejournal og dokumentasjon på kontoret. Disse inneholder ikke samme opplysninger. Det mangler gode pleieplaner. Journalen inneholder få pleiefaglige opplysninger, og det er vanskelig å få en helhetlig oversikt over pasienten og dennes pleiebehov.
Det er også usikkert hvor vidt tilbakemelding til hjemmesykepleien etter legebesøk og iverksatte behandlingstiltak fungerer bra.
Anmerkning 5
Under besøket i avdelingen var døren inn til avdelingen låst. Personalet opplyser at døren kun skal låses når beboerne er spesielt urolige og at det gjøres for å beskytte beboerne mot å gå ut og komme til skade. Når døren er låst, kan den likevel åpnes ved at det benyttes et kort/kodesystem som skal være enkelt å betjene. Inntrykket er at dette systemet generelt er for vanskelig å betjene for de beboerne som ikke trenger slike beskyttelsestiltak. Tiltaket er valgt ut fra en konkret vurdering av hver enkelt beboer og gjelder for tiden for 2-3 beboere. Under tilsynet ble det ikke undersøkt om denne vurderingen var journalført for den enkelte pasient.
Låste utgangsdører medfører begrenset bevegelsesfrihet for samtlige pasienter i avdelingen.
Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie gir ikke hjemmel for tvangsmessig tilbakeholdelse i sykehjemmet. Etter sykehjemsforskriftene § 4-11 kan en beboer forlate institusjonen når han ønsker det. For beboere som er senil dement eller som av annen grunn ikke kan ivareta sine egne interesser kan det oppstå en plikt til å gripe inn etter straffelovens § 242 eller adgang til å gripe inn etter nødrettsreglene i straffeloven § 47.
Adgang til å forlate en institusjon eller avdeling, permanent eller for kort tid, er i prinsippet også brukerenes valg og avgjørelse. Institusjonen kan ikke lage ordninger som gjør det umulig for brukerne å bevege seg utenfor avdelingen. Låste dører kan betraktes som frihetsberøvelse etter straffelovens § 223.
Ved behov kan beskyttelsestiltak benyttes for å beskytte pasienten selv eller andre beboere. Man befinner seg i en rettslig gråsone der både formålet og personelldekning er vesentlige faktorer. Fylkeslegen er av den oppfatning at dersom hovedregelen er at dørene holdes låst i avdelingen, er dette et brudd på Kommunehelsetjenestelovens § 6-3. Låste dører er ikke hovedregel på Vågenstua.
Hvorvidt man kan holde en person tilbake i sykehjemmet mot sin vilje blir således et spørsmål om hvor langt man kan trekke beskyttelsesbestemmelsen i sykehjemsforskriften
§ 3 - 3 og nødrettsbestemmelsene i straffeloven § 47. Dette må bero på en konkret vurdering av hvert enkelt tilfelle. Andre ordninger må vurderes først.
Anmerkning 6
Det foreligger ikke prosedyrer for hvordan pasienter og pårørende skal forholde seg hvis de ønsker å klage på forhold i Vågenstua. Personalet henviser til avdelingsleder, men klagebehandlingen er ikke formalisert.
Ved gjennomgang av tilsendt materiale, ser det ut som om sykehjemsavdelingen ved Nordkapp helsesenter har utarbeidet en prosedyre med informasjon om pasientrettigheter og klageadgang. Denne er ikke gjengitt i planheftet fra Vågenstua.
VEDLEGG 1
Dokumentunderlag
Nedenfor er lister over dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentgrunnlag for revisjonen.
- Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
- Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
- Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg av 31. desember 1990.
- Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunen. Rundskriv I-13/97
- Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 samt rundskriv I 18/97
- Forskrift om leges og helseinstitusjon journal for pasient I 36/92 23.07 1992.
- Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
- Forskrift om forvaltningens veiledningsplikt av 16. desember 1977
Virksomhetens egen dokumentasjon
- Årsmelding 1997 for helse- og sosialsektoren
- Virksomhetsplan 1998 for Helse- og sosialsektoren
- Rehabiliteringsplan for Nordkapp kommune
- Psykiatriplan for perioden 1998-2002
- Eldreomsorgsplan for Nordkapp kommune 1998-2002
- Fremdriftsplan for etablering av Internkontroll/kvalitetssystem for helseavdelingen
- Opplæringsplan
- Guide pleieplan for Nordkapp helsesenter
- Kvalitetsutvikling av kommunal tjenesteproduksjon - Prosjektoppgave
- Planhefte, dagsplan, vaktliste for skjermet enhet ved Nordkapp helsesenter
- Planhefte for sykehjemsavdelingen ved Nordkapp helsesenter
- Hefte: Sykestueplassene i Nordkapp
- Introduksjonshefte for nyansatte
- Prosedyrer; egenbetaling, avviksbehandling
- Vaktliste og bemanningsoversikter
- Funksjonsbeskrivelse for tilsynslegen i hjemmesykepleien og Vågenstua/sykehjemmet
- Hjemmebasert omsorg; planhefte, skjema for saksbehandling, vaktliste
- Organisasjonskart
- Stillingsbeskrivelser/kunngjøringstekster
VEDLEGG 2
Omfanget av systemrevisjonen
Redegjørelse for hvilke emner revisjonen omfattet Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring.
Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:
- fastsette mål
- planlegge og organisere for at målene skal nås
- kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
- vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
- bruke erfaringer systematisk til forbedringer
Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:
- internkontroll ( hvor langt har kommunen kommet med å oppfylle systemskravene?)
- saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
- dekking av grunnleggende behov ( normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene/naturlige funksjoner, nødvendig tannbehandling og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
VEDLEGG 3
Deltakere på revisjonen
Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen:
I tabellen under er det gitt en oversikt over virksomhetens deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
| Navn |
Funksjon |
Åpningsmøte |
Intervju |
Sluttmøte |
| |
|
|
|
|
| Vågenstua: |
|
|
|
|
| Herdis Andersen |
avdelingssykepleier |
x |
x |
x |
| Solbjørg Olsen |
hjelpepleier |
x |
x |
|
| Arna Samuelsen |
hjelpepleier |
x |
x |
x |
| Arild Løvland |
fung. tilsynslege |
|
x |
x |
| |
|
|
|
|
| Hjemmebasert
omsorg: |
|
|
|
|
| Else May Altmann |
avdelingssykepleier |
|
x |
x |
| Ellinor Jensen |
hjelpepleier |
|
x |
x |
| Inger Karin Berg |
sykepleier |
|
x |
x |
| Vigdis Olsen |
hjemmehjelper |
|
x |
x |
| Erik Langfeldt |
tilsynslege/komm.lege I |
x |
x |
x |
| |
|
|
|
|
| Administrasjon: |
|
|
|
|
| Bjørn Atle Hansen |
helse- og sosialsjef |
x |
x |
x |
| Asbjørn Fremstad |
omsorgsleder |
x |
x |
x |
| Merethe Sandberg |
merkantilt personell |
x |
x |
X |
| Oversikt over deltakerne i revisjonsteamet: |
|
|
|
|
| Fra fylkeslegen: |
|
|
|
|
| Målfrid Ovanger |
Sykepleiefaglig rådgiver - Revisjonslederx |
x |
x |
|
| May Trude Johnsen |
Ass. fylkeslege - Revisor/sekretærx |
x |
x |
|
| Fra fylkesmannen: |
|
|
|
|
| Liv Tove Elvenes |
Førstekonsulent - Revisorx |
x |
x |
|
VEDLEGG 4
Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen
Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner og resultatene av disse:
- journaler for pasienter med korttidsopphold (avlastning, rehabilitering).
- journaler for langtidsopphold (3 fra institusjon og 2 fra hjemmesykepleien).
- søknader om hjemmesykepleie, sykehjemsplass og korttidsplass som ikke var innvilget fullt ut.
- Sakspapirer/møteprotokoll fra siste inntaksmøte.
- Befaring i avdelingen.
- Gjennomgang av dokumentunderlag.
|
|