INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4: Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet Porsanger helsetun, sykehjemsavdelingen og hjemmesykepleien.

Hovedkonklusjon:

Tilsynsbesøket har vist at kommunen er igang med omorganisering av pleie- og omsorgstjenesten. Kommunen har vedtatt en organisasjonsmodell. De er begynt å bygge ut en helhetlig og fleksibel tjeneste som de håper skal bidra til å gi brukerne et tilfredsstillende tjenestetilbud.

Arbeidet med internkontrollsystem for helse, miljø og sikkerhet er påbegynt. Når det gjelder å sikre kvalitetsutviklingen i helsetjenesten til pasientene har de drøftet myndighetskravene.

Kommunen har ikke fremlagt en skriftlig plan som avklare ansvarsforhold, hvilke oppgaver som skal prioriteres og hvordan disse skal gjennomføres. Det foreligger ingen skriftlige planer for hvordan arbeidet med gjennomføringen av kravene i rundskriv I-13/97 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten skal oppfylles.

Ved tilsynsbesøket ble det gjort en del observasjoner som ikke er samsvar med myndighetskravene i helselovgivningen. Disse forholdene er i denne rapporten samlet i 6 avvik og 5 anmerkninger se side 7 til 10 i rapporten. Avvikene gjelder manglende fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystem, mangelfulle sakbehandlingsrutiner, mangel på wc-rom, bad og dusjrom og på sykehjemmet var det ikke gjennomført årlige helsekontroller av inneliggende langtidspasienter. Anmerkningene omfatter samarbeidsrutiner med tannhelsetjenesten, rutiner for å sikre at pasienter med ernæringsproblemer får riktig og tilstrekkelig ernæring og bygningsmessige forhold.

Både ledelsen og de ansatte på sykehjemmet og i hjemmesykepleien viste en meget åpen og samarbeidsvillig holdning ovenfor tilsynsteamet. Vi merket oss at personalet har en stor interesse og vilje til å gjøre en best mulig jobb for pasientene.

Dato: 31.08.98

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

På sykestue- og sykestuehjemsavdelingen og i hjemmesykepleien har det vært problemer med å få besatt sykepleierstillingene. To sykepleier har vært i svangerskapspermisjon. Flere har hatt studiepermisjon. Det har også vært mye sykefravær både kortids- og langtidsfravær. Stillingene har vært dekket opp av hjelpepleiere og tilfeldige vikarer.

Pleie- og omsorgsavdelingen har hatt faste samarbeidsmøter med tillitsvalgte hvor tema har vært arbeidsmiljø og rekruttering av personell til kommunen.

Fylkeslegen vil nevne at kjøkkenet ved Porsanger helsetun er blitt kommunalt. Kjøkkenet leverer mat til 70 faste pasienteter/beboere. Både personalet og beboerne har tilgang til kantinen og spiser sin mat i spisesalen. Kjøkkenet har fått mye nytt utstyr. Ved besøk i kantinen møtte vi et serviceinnstilt personale

Sektorleder og pleie- og omsorgsleder og de ansatte har hatt en hektisk periode med planarbeid for psykiatrien, eldreomsorgen, plan for kompetanseutvikling og oppfølging av pleie- og omsorgsplanen. De signaliser at de ikke makter å få flere pålegg fra statlige myndigheter.

Som en følge av planarbeid er kommunen inne i en omorganiseringsprosess. Det er utarbeidet målsettinger for pleie- og omsorgstjenesten og det jobbes aktivt med å få iverksette de vedtatte planene.

I forbindelse med handlingsplanen for eldreomsorgen har Porsanger kommune nytt sykehjem under prosjektering.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Fylkeslegen sendte varsel om tilsyn med helsetjenester for eldre den 18. mai 1998 og systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte

• 24. august 1998 på Porsanger helsetun, sykehjemsavdelingen fra kl. 12.00 til 12.30, og
• 25. august 1998 på Porsanger helsetun , hjemmesykepleienfra kl. 08.00 til 08.30.

13 personer ble intervjuet, se vedlegg 3 om dette.Det ble gjennomført en del verifikasjoner, se vedlegg 4 om dette.

Befaring

Det ble foretatt en befaring i sykehjemsavdelingen fra kl. 18.00 til 19.00 den 24. august 1998.

Vi hadde samtale med personale, pårørende og pasienter.

Sluttmøte 25. august 1998 på Porsanger helsetun i møterommet

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Pleie- og omsorgsavdelingen har ikke fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystem.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 2. ledd hvoretter alle som yter helsetjenester skal innføre internkontrollsystem.

Kommentarer:

I pleie- og omsorgsavdelingen har avdelingslederne arbeidet med internkontrollsystem for helse, miljø og sikkerhet og det var utarbeidet en håndbok som var plassert på avdelingsledernes kontor. Personalet var ukjent med innholdet i boka. Avdelingsleder som hadde ansvaret for prosessen er sluttet og arbeidet er stoppet opp.

Alle ansatte vi intervjuet var kjent med rundskriv om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, men arbeidet med å kvalitetssikre tjenestetilbudet til pasientene var ikke påbegynt. Det finnes ingen skriftlige prosedyerer for ivaretakelse av grunnleggende behov i hjemmesykepleien eller på sykehjemmet. Fylkeslegen ba om å få kopi av prosedyerene som var utarbeidet. Vi fikk oversikt over en innholdsfortegnelse av HMS håndboken hvor det fremgikk at institusjonen skulle ha utarbeidet prosedyerer på grunnleggende behov. Vi fant ikke disse da vi gikk igjenom håndboken.

Avvik 2

Vedtak om tildeling av tjenester innefor kommunehelsetjenesten § 2-1, henviste ikke til bestemmelsene om klage i khtjl. § 2-4.

Avvik fra:

Forvaltningsloven § 27, 3. ledd, hvoretter man skal henvise til de bestemmelser som regulerer klageadgangen.

Kommentarer:

Vi gjennomgikk 8 journaler og vedtakene henviste ikke til kommunehelsetjenesteloven § 2-4, i saker hvor dette var bestemmelsen. I enkelt tilfeller var det imidlertid korrekt oppgitt 4 ukers klagefrist.

Porsanger kommune, sykehjemsavdelingen og hjemmesykepleien, fatter vedtak med henvisning til dokumenter som inneholder opplysninger om de faktiske forhold, og faglige vurderinger. I slike tilfeller skal kopi av de dokumenter det henvises til vedlegges i underretningen til pasienten.

Avvik fra:

Forvaltningsloven § 25, 2. ledd hvoretter dokumenter som det som det henvises til i underretning skal vedlegges som kopi til pasienten.

Kommentarer:

Vi gjennopmgikk 8 journaler og de faglige begrunnelsene for vedtaket var mangelfulle. Fylkeslegen legger til grunn at det i disse sakene var påkrevd med begrunnelse, jf. forvaltningsloven § 24, 2. ledd.

Porsanger helsetun, sykeavdelingen, gjennomfører ikke årlige helseundersøkelse av inneliggende langtidspasienter.

Avvik fra

Legelovens § 42, jf. journalforskriften § 7, 3. ledd nr. 6 hvoretter langtidspasienters status skal nedtegnes en gang i året.

Kommentar:

Dette anses også være i strid med forsvarlighetskravet i khtjl. § 6-3. Vi gikk igjennom 8 journaler og pleieplaner. Intervjuene stadfestet at slike undersøkelser ikke utføres.

Avvik 5

Porsanger helsetun, sykeavdelingen, har ikke wc-rom tilknyttet hvert sengerom.

Avvik fra:

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-1, 2. ledd

Kommentarer:

I avdelingen er det 20 faste sykehjemsplasser, 4 avlastningsplasser , 2 akutt-kortidsplasser og 2 sykestueplasser og ingen av disse har wc-rom tilknyttet rommet.

Avvik 6

Porsanger helsetun, sykehjemsavdelingen, har et bad og en dusj i samme rom. Dette skal dekke behovet for 28 inneliggende pasienter. Rutinene legger opp til bading av pasienten hver 14. dag.

Avvik fra:

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-2, bokstav a, hvoretter boformen skal ha nødvendig rom tilrettelagt for å i vareta beboernes hygiene.

Kommentarer:

Ved befaring i avdelingen så vi at 4 toalettrommene var samlet midt i avdelingen, noen av pasientrommene lå langt unna. I intervjuene med personale framkom det at beboerne på grunn av de bygningsmessige forholdene ikke kunne få dusje når de selv ønsket det. Det ble tatt mest hensyn til de som var mentalt klar.

Sykepleierapport, innleggelsesskriv og epikrise ved inn og utskriving av pasienter fra sykeavdelingen var mangelfulle.

Kommentarer:

Dette fremkom ved gjennomgang av journaler og ble bekreftet ved intervju. Det skal fremgå av journalen hvorfor pasienten er innlagt. Hvilken behandling pasienten har fått og hvilke oppfølging som er planlagt. Ved utskriving bør det være et oppsummerende utskrivningsnotat.

Anmerkning 2

Porsanger helsetun, sykehjemsavdelingen og hjemmesykepleien, har ikke spesifikke rutiner for å sikre at pasienten med ernæringsproblemer får riktig og tilstrekkelig ernæring.

Kommentarer:

Under intervju fremkom det at avdelingen ikke hadde rutiner som sikret kartlegging av pasiententens ernæringstatus. Dette var heller ikke dokumentert i pleieplanene og journalene tiltak som ivaretok dette.

Anmerkning 3

Porsanger helsetun, hjemmesykepleien, opererer med forskjellige dokumentasjonssystemer for pasientopplysninger, såsom ukeplan, huskeliste/bok, notisblokker, rapporter og pleiekardex.

Kommentar:

Dette framkom i samtale med de som ble intervjuet og ved gjennomgang av pasientdokumentasjon. Fylkeslegen er av den oppfatning at opplysningene bør forsøkes samordnet i et dokument, pleieplanen. Vi legger videre til grunn at pleieplanen er en del av pleiekardex.

Anmerkning 4

Porsanger helsetun, sykehjemsavdelingen, har ikke skriftlige rutiner som sikrer jevnlig kontakt med tannhelsetjenesten, for eldre, langtidssyke og uføre i institusjon (om dette se lov om tannehelsetjenesten § 1-3, bokstav 1c).

Kommentarer:

Fylkeslegen er oppmerksom på at den aktive plikten i denne sammenhengen påhviler tannhelsetjenesten i Porsanger jfr. lov om tannhelsetjenesten § 1-3, bokstav 1c. Sykehjemmet har dog plikt til å kontakte tannhelsetjenesten slik at pasientene får nødvendig tannbehandling. Det er vanskelig for tannhelsetjenesten å nå ut til alle hvis de ikke får beskjed. Begge parter ar avhengig av at ansatte i begge tjenestene samarbeider om å kartlegge pasientetenes behov for tannhelsetjeneste. Ved gjennomgang av pasientetenes journaler ble det ikke funnet noe dokumentasjon for at dette var kjent.

Anmerkning 5

Av sykehjemsavdelingens 5 toaletter er et toalett for rullestolbrukere. Dette rommet har verken ventilasjon eller vindu. Opplysningene kom fram ved befaring i avdelingen og ved samtale med de ansatte.

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg av 31. desember 1990.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunen. Rundskriv I-13/97
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av23. november 1983 samt rundskriv I 18/97
• Forskrift om leges og helseinstitusjon journal for pasient I 36/92 23.07 1992.
• Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift om forvaltningens veiledningsplikt av 16. desember 1977

Virksomhetens egen dokumentasjon

• Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten
• Årsmelding for avdeling for pleie- og omsorgstjenesten
• Organisasjonskart i PLO - tjenesten
• Målsetting for sykehjemsavdelingen
• Overordnet systemhåndbok - innholdsfortegnelse
• Målsetting for helse, miljø og sikkerhetsarbeid
• Notat av 1. juli 1998 - internkontrollrutiner, hva er gjort hittil ?
• Prosedyre for saksbehandling vedrørende tildeling av tjenester og avslag på søknader etter sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven
• Notat -ivaretakelse av grunnleggende behov på de enkete vaktskifte
• Daglige rutiner/døgnrutiner i sykehjemsavdelingen
• Funksjonsbeskrivelse av arbeids - og ansvarsområde for pleiemedhjelper/assistent i pleien
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingsykepleier
• Funksjonsbeskrivelse for offentlig godkjent hjelpepleier
• Funksjonsbeskrivelse for offentlig godkjent sykepleier
• Funksjonsbeskrivelse for hjemmehjelp
• Funksjonsbeskrivelse for aktivitør
• Utkast til funksjonsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder
• Utkast til funksjonsbeskrivelse for konsulent pleie- og omsorgstjenesten
• Utkast til funksjonsbeskrivelse for sekretær i pleie- og omsorgstjenesten
• Utkast til funksjonsbeskrivelse for soneleder i hjemmesykepleien
• Utkast til stillingsbeskrivelse for fagligansvarlig i åpen omsorg
• Utkast til stillingsbeskrivelse for fagligansvarlig - senil demente
• Utkast til stillingsbeskrivelse for fagligansvarlig - psykisk utviklingshemming
• Utkast til stillingsbeskrivelse fagligansvarlig - rehabilitering
• Utkast til stillingsbeskrivelse fagligansvarlig - psykiatri
• Vaktliste for hjemmesykepleien - turnus
• Vaktliste for Porsanger helsetun, sykehjemsavdelingen
• Navneliste over tilsatte i sykehjemsavdelingen 30.04.98
• Navneliste over tilsatte i åpen omsorg 30.04.98
• Navneliste over ansatte i PLO - administrasjonen 30.04.98
• Navneliste over ansatte ved Porstun 30.04.98
• Stillingsbeskrivelse for tilsynslegen ved sykeavdelingen - Porsanger helsetun
• Tannhelseskjema for hjemmesykepleien
• Rapportark - formidling av beskjeder mellom hjemmesykepleien,sykestua og lege

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

• internkontroll ( hvor langt har kommunen kommet med å oppfylle systemskravene?)
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• dekking av grunnleggende behov ( normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene/naturlige funksjoner, nødvendig tannbehandling og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• 8 journaler for pasienter med korttidsopphold ( 8 observasjons og akutte behandlingsopphold)
• 4 journaler for langtidsopphold (2 fra hjemmesykepleien og 2 fra sykehjemsavdelingen)

• Pasientene hadde vært innskrevet i mer enn 1 år.
• 5 søknader om hjemmesykepleie, sykehjemsplass og korttidsplass som ikke var innvilget fult ut.
• Sakspapirer og møteprotokoll fra siste inntaksmøte.
• Befaring i avdelingen - samtaler med personale, pasienter og pårørende.
• Gjennomgang av håndbok for helse, milø og sikkerhet,