INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten omtaler påpekte avvik og merknader innen de reviderte områdene ved tilsynet i Vadsø fengsel, Vadsø kommune den 14. juni 2001. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• internkontroll, organisering, ansvar og myndighet innen helsetjenesten i Vadsø kommune
• nødvendig helsehjelp, legemiddelhåndtering, taushetsplikt og avviksbehandling innen fengselshelsetjenesten.

Vår konklusjon etter tilsynet er at de innsatte i Vadsø fengsel får dekket sitt behov for nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven. Vadsø kommune har organisert virksomheten slik at de har lege 3 timer pr. uke, fysioterapeut 4 timer pr. uke, sykepleier i 40% stilling og psykiatrisk sykepleier 4 timer pr. uke. Det synes imidlertid som om det ved enkelte anledninger kan være problematisk å få de nødvendige helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten som kommunehelsetjenesten ber om. Dette gjelder spesielt i forhold til psykiatri hvor det fremkommer behov for bedre samarbeid.

På grunn av problemer med stabil legedekning har det til tider vært en del utskifting av fengselslege. Dette er også noe av årsaken til at vi ved dette tilsynet ikke fikk et intervju med fengselslegen.

Vadsø kommune har kommet noe kort i etableringen av et skriftlig internkontrollsystem for helsetjenesten. Det synes imidlertid som om de organisatoriske forhold i organisasjonen er klare. Ansvarsforholdene er klare og det skilles klart på medisinskfaglig og administrativt ansvar.

Det er kultur for tilbakemeldinger ved hendelser/avvik, men det finnes ikke skriftlige prosedyrer for dette, og helsetjenesten har heller ikke klarlagt hvordan avviksmeldinger skal brukes til forbedringer.

Det er i fengselet lagt opp til at journalene skal være databasert, med mulighet for oppkobling mot kommunehelsetjenestens journalsystem. Maskinparken for å få til dette er på plass, men det synes å være problematisk å få dette i drift. Fengselshelsetjenesten har ventet ca 1 år på oppkoblingen og oppsetting av journalsystemet, og dette arbeidet må forventes prioritert fremover.

Fylkeslegen fant 2 avvik knyttet til:

• Internkontrollsystemet, hvor Vadsø kommune mangler vesentlige deler av dette
• Avvikshåndteringen

Fylkeslegen har påpekt 1 merknad knyttet til:

• Legemiddelhåndteringen

Dato: 26.06.01

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved helsetjenesten i Vadsø kommune 14.06.01 . Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens Helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Vadsø fengsel er det eneste fengselet i Finnmark og har 34 plasser. De innsatte kommer primært fra Finnmark og de har en lav gjennomsnittsalder. Det er med få unntak menn som soner, men fengselet har plasser til 4 kvinner. Fengselet har muligheter til å ta langtidsinnsatte, men har stort sett innsatte som soner korte straffer, i tillegg til de som sitter i varetekt.

Alle nyinnsatte er informert om at det finnes en helsetjeneste i fengselet. Helsetjenesten i fengselet er lett tilgjengelig for de innsatte. Det er kort ventetid til både lege, fysioterapeut og sykepleier med ca. 1 ukes ventetid. Varetektsinnsatte og kvinner prioriteres spesielt. Helsetjenesten kan benytte tolk hvis de har utenlandske innsatte eller innsatte som ønsker å snakke samisk.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Perm inneholdende beskrivelse av rutiner ved helsetjenesten i Vadsø fengsel:
  - Medisinering
  – Journal
  – Blodprøver
  – Henvendelser
  - Samarbeid/tidsrom
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i Vadsø fengsel
• Tilsynsrapport farmasøytisk tilsyn Vadsø fengsel 19.02.01
• Årsrapport Vadsø fengsel 1999
• Avtale mellom Vadsø kommune og staten v/fylkeslegen i Finnmark om helsetjenesten i anstalter under fengselsvesenet fra 28.10.88

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn med helsetjenesten i Vadsø fengsel fra fylkeslegen datert 18.04.01
• Telefon 14.05.01 fra Vadsø kommune med spørsmål om utsettelse og forlenget frist for innsendelse av dokumenter
• Brev datert 15.05.01 til Vadsø kommune med ny dato for tilsyn.
• Mappe inneholdende dokumenter fra Vadsø kommune mottatt 01.06.01
• Dagsplan og intervjuplan sendt på telefaks til fengselet 08.06.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. april 2001.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 14. juni kl. 09.00 – 09.45.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Befaring av helsetjenestens lokaler i Vadsø fengsel som viste at legemidler og journaler/kardex oppbevares i låsbare skap i låsbart rom.
- Datajournal kunne ikke føres grunnet teknisk feil med utstyret. Systemet har ligget nede over 1 år. Papirbasert journal ble benyttet.
- Det ble gjennomført intervju av 5 personer for å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis.
- Det ble fremlagt regler for Vadsø "kretsfengsel" fra oktober 1995 som inneholdt informasjonsskriv om helsetjenestens tilbud.
- På forespørsel ble det fremlagt skjema for personlig delegering av medisinutdeling for fengselsbetjent, underskrevet av fengselslege.
- Fra prosedyrepermen nevnes det spesielt at det manglet prosedyre for avviksbehandling. Det fremkom heller ikke av intervjuene at helsetjenesten har oversikt over avvikshendelser.
- Det foreligger ingen organisasjonskart for virksomheten eller stillingsbeskrivelser. Alle som ble intervjuet kjente imidlertid til organiseringen, ansvarsfordelingen, myndighetsområder og hva som lå til de forskjellige stillingene.

Sluttmøte ble avholdt 14. juni kl. 14.30 – 15.10.

Følgende områder ble revidert:

• Internkontroll, organisering, ansvar og myndighetsforståelse
• Nødvendig helsehjelp
• Legemiddelhåndtering
• Taushetsplikt
• Avvikshåndtering

Område 1: Internkontroll, organisering, ansvar og myndighe

tAvvik 1: Vadsø kommune har ikke et godt nok internkontrollsystem

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3,1.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Det finnes ikke et skriftlig basert internkontrollsystem for helsetjenesten i Vadsø kommune. Fengselshelsetjenesten har imidlertid flere nedskrevne prosedyrer, men disse synes ikke å være en del av et internkontrollsystem for hele helsetjenesten. Det mangler organisasjonskart og stillingsinstrukser med beskrivelse av ansvars- og myndighetsområder. Dette er spesielt viktig ved en ustabil personellsituasjon.

Område 2: Nødvendig helsehjelp

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 3: Legemiddelhåndtering

Merknad 1

Det beskrives enkeltepisoder hvor tjenestemenn som ikke har skriftlig delegasjon deler ut medisiner til de innsatte.

Legemiddelhåndteringen synes å være godt organisert med skriftlige rutiner, opplæring av tjenestemenn, skriftlige personlige delegasjoner og låsbare skap for medikamentene. I intervju fremkommer imidlertid at fengselstjenestemenn ved enkelte anledninger doserer og deler ut medisiner uten å ha gjennomgått opplæring og fått delegasjon til dette.

Det ble ikke funnet avvik på dette området.

Område 4: Taushetsplikt

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Område 5: Avvikshåndtering

Avvik 1

Fengselshelsetjenesten har ikke skriftlige rutiner for registrering og behandling av avvik. De har heller ikke noen praksis for hvordan avvik håndteres.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Avviket er basert på følgende observasjoner: Helsetjenesten i Vadsø fengsel har ikke rutiner eller system, verken skriftlig eller annet, for avviksbehandling. De kunne ikke redegjøre for hvordan de forholdt seg til eventuelle meldinger om avvik, og det ble ikke klarlagt hvordan kvalitetsforbedringer kunne skje i fengselshelsetjenesten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kåre A. Hansen, revisjonsleder
Rolf L. Langnes, revisor