INNHOLD

1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7. Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1: Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2: Omfanget av systemrevisjonen
Vedlegg 3: Deltakere på revisjonen
Vedlegg 4: Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet Wesselborgen, avdeling C (avdeling for senil demente) og hjemmesykepleien.

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen møtte ansatte som var opptatt av å gjøre en god jobb. Kommunen har nå fått besatt de fleste lederstillingene i pleie- og omsorgsetaten

Sør - Varanger kommune har etablert tverrfaglige møter, inntaksmøte, legevisitt på Wesselborgen , og legemøte med hjemmesykepleien som er en del av samarbeidsrutinene og samhandling mellom instistusjonsbaserte og hjemmebaserte tjenester. Institusjonsbaserte tjenester og hjemmebaserte tjenester er ikke integrert som en felles enhet med felles turnus.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgsavdelingen var kjent blant avdelingslederne men ikke implementert i kommunenes helsetjeneste til eldre. Det var ikke etablert et skriftlig system som søker å sikre de grunnleggende behov, men de har likevel rutiner som skal sikre at pasientene får dekket sitt behov for hjelp.

Kommunen har ikke utarbeidet en fremdriftsplan for innføring av internkontroll i henhold til tilsynslovens § 3 og "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten", rundskriv IK- 2482. Ansvars- og myndighets og systemansvar er ikke kartlagt, men arbeidet er påbegynt.

Dette arbeidet skal prioriteres høsten 1998.

Sør - Varanger kommune ivaretar gjennom sin organisering/bemanning grunnleggende behov hos pasientene ved at pasientene får nødvendig medisinsk hjelp og medisinske rutineundersøkelser. Tiltak forordnet av lege blir fulgt opp.

Pasientene får som hovedregel hjelp til å ivareta personlig hygiene, døgnrytme, får nødvendig ernæring og nødvendig munnhygiene. Under ferieavvikling og ved høyt sykefravær hos personalet kan det oppstå problemer for pasientene med å få nødvendig hjelp.

Fylkeslegen har påvist 5 avvik og 7 anmerkninger disse fremkommer på side 7 til 10 i rapporten.

Dato: 13.08.98

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Verdigrunnlag og målsetting for pleie- og omsorgstjenesten er nå avklart politisk og prosessen for hva som er kommunenes ansvar og hva som er brukernes ansvar er igang.

Kvalitetssikringsarbeid i pleie- og omsorgstjenesten startet i 1997. Kommunen engasjerte en prosjektleder i 3. mnd som kartla hva som fantes av prosedyrer i avdelingene, og hvilke prosedyrer de ansatte mener er viktig å ha ved sin avdeling. Det ble nedsatt kvalitesgrupper og avdelingslederne fra de ulike avdelingene var representert i gruppen. Prosjektleder fikk ikke tilbakemelding fra enkelte avdelinger/tjenester på grunn av liten kontinuitet i lederstillingene. Andre årsaker var at sammensetningen i kvalitetsgruppene var sårbar med hensyn til å spre informasjonen videre. Avdelingen hadde mangel på fagfolk og stort arbeidspress for å utføre de daglige og nødvendige oppgavene overfor brukerne.

I løpet av prosjektperioden var det 2 møter i kvalitetsgruppa med varierende deltakelse. Kvalitetsarbeidet stoppet opp etter at prosjektleder sluttet i desember 1997. Resultatet av arbeidet ble mest synlig på kjøkkenavdelingen.

Kommunen har nå planer om å få tilsatt samme prosjektleder igjen i et års engasjement.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger se side 1.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

4. Omfang

Det vises her til beskrivelse i vedlegg 2. "Omfanget av systemrevisjonen".

5. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Fylkeslegen sendte varsel om tilsyn med helsetjenester for eldre den 18. mai 1998 og systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Avdeling C. fra kl. 08.00 til 08.30.

Hjemmesykepleien fra kl. 08.00 til 08.30.

* 12 personer ble intervjuet se vedlegg 3 om dette. Det ble gjennomført en del verifikasjoner se vedlegg 4 om dette.

Befaring

Det ble foretatt en befaring i avdeling C fra kl. 16.00 - 17.30 den 12. august 1998.

Sluttmøte 13. august 1998 på Eldresenteret kl. 14.30 - 16.00.

Presentasjon av resultatene.

• Kommunen har ikke gjennomført forsvarlig saksbehandling ved at begrunnelsene for vedtak og avslag på søknader ikke er begrunnet skriftlig.

* Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og Forvaltningsloven §§ 23, 24 og 25.

( Vedtak skal normalt være skriftlig og grunngitt. Vedtaket skal være klart oe entydig. Begrunnelsen skal gis samtidig med vedtaket. Faglige vurderinger som legges til grunn for vedtaket skal nevnes).

Ved gjennomgang av til sammen 8 pasientjournaler konkluderes det med:

• Det foreligger ikke skriftlig dokumentasjon for hvilke faglige begrunnelser som er lagt til grunn for tildeling av tjenester eller avslag på tjenester. Det materielle innhold i khtl § 2-1 innebærer at avgjørelsen om tildeling eller avslag på søknad om tjeneste utelukkende skal være faglig begrunnet. For behandling av saker etter sosialtjenesteloven gjelder særreglene som er fastsatt i kap. 8.
• Det foreligger ingen avtaler for hva rehabiliteringsoppholdet skal omfatte.
• Feil lovanvendelse i forbindelse med vedtak. Det vises til sosialtjenesteloven når vedtaket omfattes av kommunehelsetjenesteloven f. eks. søknad om sykehjemsplass hjemles i sosialtjenesteloven. Sykehjemsplass er nødvendig helsehjelp og skal ikke behandles i forhold til lov om sosiale tjenester.
• Ulike vedtak i en sak (søknad om avlastningsopphold, hjemmehjelp og hjemmesykepleie er ikke skilt fra hverandre med rett lov henvisning.
• Det er ikke opplyst om riktig klagefrist i henhold til Kommunehelsetjenesteloven § 2 - 4.

Avvik 2

• Sør Varanger kommune har ikke etablert internkontrollsystem og de har heller ikke utearbeidet en skriftlige fremdriftsplan for innføring av internkontroll (kvalitetssikring av tjenestetilbud i helsesektoren) på virksomhetsnivå.

* Lov om statlig tilsyn av 30. mars 1984 nr. 15, § 3, 1, ledd hvoretter en hver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten.

Kommunen kan ikke dokumentere at den har en skriftlig fremdriftsplan for innføring av internkontroll på virksomhetsnivå. En skriftlig plan skal som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av innternkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold i systemet, samt oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

I følge "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" skal alle som yter helsetjeneste ha etablert internkontroll for hele virksomheten innen år 2000.

Kommunen har jobbet en del med kvalitetssikring av helse-, miljø- og sikkerhet for de ansatte. Her foreligger fremdriftsplan og en del dokumenter i forhold til håndboken.

Vi er videre klar over at kommunen har lidd under manglende ledelse på helse- og sosialsiden, men at man nå har tatt opp diskusjonen omkring arbeid med Internkontroll og skal starte arbeidet i løpet av høsten.

Avvik 3

• Systemkravene i kvalitetsforskriften er ikke oppfylt.

* Forskrift og retningslinjer om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 som sier at kommunen skal etablere et system av prosedyrer for å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenesten får dekket grunnleggende behov.

Kommunen har ikke fremlagt dokumentasjon på at de har en fremdriftsplan for implementering av kvalitetsforskriften på systemnivå.

Intervjusvarene og pleiekardex viser behov for å etablere skriftlige rutiner for:

- å sikre nødvendig ernæring (observasjon av ernæringsstatus, opplæring av ansatte ang. ernæring)

- å sikre nødvendig tannbehandling i hjemmesykepleien

• Manglende helkontinuerlig sykepleiedekning.

* Kommunehelsetjenestelovens § 3-3 og Forskrift for sykehjem og bolig med heldøgns pleie og omsorg § 3-2. Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste § 3.

Kommunen skal ansette personell med nødvendige kvalifikasjoner til å arbeide i helsetjenesten og administrasjonen av den.

Det er ikke sykepleier tilgjengelig til alle døgnets tider. Kommunen praktiserer et bakvaktsystem hvor sykepleier i hjemmesykepleietjenesten er bakvakt for Wesselborgen når sykehjemmet mangler sykepleier om natten. I hjemmesykepleietjenesten er det ikke innført bakvaktsystem for enkeltvakter om kvelden og i helgene når sykepleier mangler.

Kommentarer:

I sommer har det vært mange ufaglærte ferievikarer i hjemmesykepleien. Ufaglærte og hjelpepleiere har hatt ansvarsvakter. Fylkeslegen vil understreke at faglige krav til sykepleietjeneste skal opprettholdes. Annet personell kan ikke erstatte sykepleiere og hjelpepleiere hvor sykepleiefaglige og hjelpepleiefaglige kvalifikasjoner er nødvendig av hensyn til faglig forsvarlig virksomhet. Kommunen har plikt til å sørge for nødvendig helsefaglig kompetanse innefor sine tjenester. Kravet om faglig forsvarlig drift forutsetter at sykepleiere og hjelpepleiere må ha en sentral rolle innenfor tjenestene

Avvik 5

• Beboerne har begrenset bevegelsesfrihet i avdeling C.

* Kommunehelsetjenestelovens § 6-3 og Sykehjemsforskriften § 3-3. Kommunen har plikt til å drive sin virksomhet forsvarlig. Kun beskyttelsestiltak kan benyttes for å hindre pasienten til å skade seg selv eller andre.

Låste utgangsdører medfører begrenset bevegelsesfrihet for samtlige pasienter i avdelingen.

Kommentarer:

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie gir ikke hjemmel for tvangsmessig tilbakeholdelse i sykehjemmet. Etter sykehjemsforskriftene § 4-11 kan en beboer forlate institusjonen når han ønsker det. For beboere som er senil dement eller som av annen grunn ikke kan ivareta sine egne interesser kan det oppstå en plikt til å gripe inn etter straffelovens § 242 eller adgang til å gripe inn etter nødrettsreglene i strl § 47.

Adgang til å forlate en institusjon eller avdeling, permanent eller for kort tid, er i prinsippet også brukerenes valg og avgjørelse. Institusjonen kan ikke lage ordninger som gjør det umulig for brukerne å bevege seg utenfor avdelingen. Låste dører kan betraktes som frihetsberøvelse etter straffelovens § 223. Ved behov kan beskyttelsestiltak benyttes for å beskytte pasienten selv eller andre beboere. Man befinner seg i en rettslig gråsone der både formålet og personelldekning er vesentlige faktorer. Fylkeslegen er av den oppfatning at hovedregel med låste dører generelt i avdelingen er et brudd på kommunehelsetjenestelovens § 6-3.

Hvorvidt man kan holde en person tilbake i sykehjemmet mot sin vilje blir således et spørsmål om hvor langt man kan trekke beskyttelsesbestemmelsen i sykehjemsforskriften

§ 3 - 3 og nødrettsbestemmelsene i strl § 47. Dette må bero på en konkret vurdering av hvert enkelt tilfelle. Andre ordninger må vurderes først.

• Det er ikke avklart hva personalet kan opplyse pårørende om (rutiner i forhold til taushetsplikt). Jfr. sykepleielovens § 11 , legelovens § 26, § 32, 34 og rundskriv I-6/97 " om adgangen til å formidle opplysninger som utgangspunktet er taushetsbelagt etter samtykke fra den som her krav på taushet"

De ansatte i hjemmesykepleien hadde ingen rutiner for hvordan de skulle innhente pasientens samtykke når pårørende ønsket opplysninger om pasienten. Når gir assistenter, hjelpepleiere og sykepleier informasjon om pasienten utfra egne vurderinger.

Kommentarer:

Det vil lette samarbeidsforholdene og gagne brukerne dersom hjelpeapparatet, i større utstrekning enn i dag, benytter seg av muligheten til å innhente brukernes samtykke til å bringe videre taushetsbelagte opplysninger. Rettslig sett er det ikke krav til hvordan samtykket skal gis. Hensynet til senere dokumentasjon tilsier likevel at samtykket som hovedregel bør gis skriftlig.

Så langt som det er praktisk mulig bør den det innhentes samtykke fra, gjøres kjent med de konsekvenser et samtykke vil føre til. Det må også legges vekt på å klargjøre hvor stor spredning opplysningene vil få. Dette innebærer at de ansatte har et ansvar for å synliggjøre både hvilke opplysninger det kan være aktuelt å videreformidle, hvem som skal få opplysningene og hva samtykket skal brukes til. Pasienten må være i stand til å gi samtykke. Samtykke kan helt eller delvis trekkes tilbake når som helst.

Personalet er lite kjent med hvilke rettigheter pasienten har og hvordan klageadgangen er.

Anmerkning 2

Det finnes ingen faste organiserte aktiviteter på eller utenfor avdelingen (Wesselborgen avd. C) jfr. kvalitetsforskriften § 3 som sier at pasientene skal ha tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter både inne og ute.

Kommentarer:

Utfra intervjusvarene er det ulik oppfatning av hva som er beboernes behov i forhold til trivselstiltak og aktivisering. Aktiviseringen synes tilfeldig. På grunn av ferieavviklingen er det spesielt lite aktivitet ute om sommeren. I sommer hadde pasientene ikke fått vært ute.

Det er lite samarbeid med pårørende , kommunale etater og frivillige organisasjoner til aktiviteter utenfor institusjonen og for ulike typer transport.

Anmerkning 3

• For liten toalettkapasiteten Jfr. sykehjemsforskriften § 4-1 a. som sier at boformen skal ha tilrettelagt nødvendige rom for ivareta beboernes personlige hygiene.

Avdelingen har to toiletter kombinert med bad/dusj. Det hender at beboere må benytte toaletter samtidig som andre dusjer. Atskillelsen mellom toalett og dusj er med forheng.

Anmerkning 4

Det synes som om det er et mangelfull dokumentasjon som viser pasientens helhetlige behov i hjemmesykepleien. Jfr. journalforskriften og rundskriv IK- 1/91 "Vedrørende sykepleiedokumentasjon- journalføring og oppbevaring"

Når legen ble tilkalt til pasienter i hjemmesykepleien (ø.hjelp) på ettermiddag, kveld og natt fikk ikke hjemmesykepleien tilbakemelding fra lege hvis de selv ikke var tilstede.

Bare en av pasientene hadde pleieplan. Beskjeder om pasientene føres i , vaktbok, beskjedbok og kardex. Helhetsoversikt over enkeltpasienters pleiebehov var vanskelig å få oversikt over ved gjennomgang av pleiekardex og journaler.

Kommentarer:

Fylkeslegen anmoder hjemmesykepleien om å skaffe seg et dokumentasjonssystem som sikrer gjensidig informasjonsoppdatering mellom de ansatte internt og de øvrige deler av helsevesenet som pasienten kommer i kontakt med. Det blir spesielt viktig å bedre kommunikasjonen og informasjonsflyten mellom hjemmesykepleien og psykiatrisk sykepleier, legetjenesten (ø-hjelp), ernæringsfysiolog og vernepleier, ergo- og fysioterapitjenesten.

• Stillingsinstrukser og funksjonsbeskrivelser er ikke kjent blant ansatte.

Under intervjuene kommer det frem at personelet vet hva som er deres oppgaver, men de kjenner ikke til at det finnes utarbeidet stillingsinstruks og funksjonsbeskrivelser.

Anmerkning 6

• Medisinsk oppfølging har vært mangelfull sommeren -98.

Det kommer frem under intervjuene at alle faste leger hadde ferie samtidig. Tidvis kunne ikke legen på vakt skrive ut A- preparater. Det var ingen fast lege til å ta seg av oppfølging av pasientene og møter med personalet.

Anmerkning 7

• Hjemmesykepleien forvalter pasientens medisiner uten skriftlig avtale med den enkelte pasient.

Følgende observasjoner ble lagt til grunn:

Utfra intervjusvarene fremkom det at hjemmesykepleien forvalter mange av pasientens medisiner. Ved gjennomgang av journaler og pleiekardex kom det fram at legen ikke hadde signert på medisinkortene.

I hjemmesykepleien skal legemidlene skrives ut til den enkelte pasient og vedkommende skal selv administrere sine medikamenter. Hjemmesykepleien hadde ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer for medikamenthåndtering for de hjemmeboende pasientene der de har har overtatt ansvaret for medikamenthåndteringen til pasientene, slik det anbefales fra Fylkeslegen og Troms fylkes legemiddelgruppe for eldre utenfor sykehus. Avklaring av ansvarsforhold var uklar.

Kommentarer:

Overføring av ansvar for legemiddelhåndtering fra pasient til hjemmetjenestene må skje med pasientens, evt. vergens samtykke. Ansvar må avklares og skal underskrives av pasient og ansvarlig sykepleier. Behandlende lege skal ha kopi. Fylkeslegen viser i den forbindelse til vårt brev av 13. september 1997 og forslag til slike retningslinjer fra Troms fylkes legemiddelgruppe for eldre utenfor sykehus.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjon

• Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns pleie og omsorg av 31. desember 1990.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten av etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunen. Rundskriv I-13/97
• Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste av 23. november 1983 samt rundskriv I 18/97
• Forskrift om leges og helseinstitusjon journal for pasient I 36/92 23.07 1992.
• Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
• Forskrift om forvaltningens veiledningsplikt av 16. desember 1977

  Virksomhetens egen dokumentasjon

• Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten
• Helse- og sosialplan for Sør - Varanger kommune
• Målsetting for avdeling C og Wesselstua
• Daglige rutiner/døgnrutiner i avdeling C
• Personalets oppgaver i avdeling C
• Hva er det viktig å rapporter om i avdeling C
• Funksjonsbeskrivelse av arbeids - og ansvarsområde for assistent i pleien
• Funksjonsbeskrivelse for vernepleier ansvarsområde på avdeling C
• Nattevaktsrutine på avdeling C
• Hjemmebasert omsorg - døgnrutiner
• Arbeidsbeskrivelse syke/ferievikar hjemmesykepleien
• Inntaksutvalgets møte- vedtaksmal
• Standardbrev - tilbud om plass på eldresenteret
• Standardbrev - tilbud om avlastningsopphold
• Standardbrev - tilbud om dagsenter opphold
• Organisasjonskart - helse- og sosialetaten
• Stillingsbeskrivelse for pleie- og omsorgsleder
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingsykepleier på Wesselborgen sykehjem avd. C
• Vaktliste avdeling C 12. og 13. august 1998 og turnusplan
• Vaktliste 12. og 13. august 1998 og turnusplan
• Rapport- Kvalitetssikringsarbeid i pleie- og omsorgssektoren
• Subdelegasjons reglement for Sør - Varanger kommune - vedtatt 17.03.97

Utgangspunktet for fylkeslegens revisjon var en forventning om at virksomheten hadde utformet et internkontroll/kvalitetssystem basert på målrettet styring. Målrettet styring og internkontroll/kvalitet kan beskrives gjennom generelle tiltak som å:

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt

Tilsynsmyndighetene avgrenset tilsynet til revisjon av områdene:

• internkontroll ( hvor langt har kommunen kommet med å oppfylle systemskravene?)
• saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknader om tjenester
• dekking av grunnleggende behov ( normal døgnrytme, ivaretakelse av personlig hygiene/naturlige funksjoner, nødvendig tannbehandling og nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling

* oppfølging av tidligere avvik fra tilsynsbesøket i 1997

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• 4 journaler for pasienter med korttidsopphold ( 2 avlastningsopphold og 2 vurdering/observasjonsopphold)
• 3 journaler for langtidsopphold (1 fra hjemmesykepleien og 2 fra avd. c.`)
• Pasientene hadde vært innskrevet i mer enn 1 år.
• 5 søknader om hjemmesykepleie, sykehjemsplass, korttidsplass og avlastningsplass som ikke var innvilget fullt ut.
• Sakspapirer fra siste inntaksmøte.
• Befaring i avdelingen