INNHALD

Innhald i rapporten
1. Innleiing
2. Spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultat av verifikasjonar
7. Avvik
8. Merknader
9. Deltakarar ved tilsynet
Vedlegg 1 – Dokumentasjon

Innhald i rapporten

Helsetilsynet i Hordaland førte tilsyn med helsetenester til eldre ved Masfjorden sjukeheim 29.oktober 2003. Tilsynet blei utført som systemrevisjon og omfatta følgjande område:

• Saksbehandling ved søknad om tildeling av plass i sjukeheim
• Medisinsk utgreiing og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Dekking av grunnleggjande behov
• Føring, oppbevaring og tilgjenge til pasientjournal

Rapporten omtaler avvik og merknader som blei påpeikte ved tilsynet.

Hovudkonklusjon:

Masfjorden sjukeheim har tilstrekkeleg kapasitet til å dekke behovet for sjukeheimsplassar i kommunen. Ingen har fått avslag det siste halve året.

Dei tilsette er opptekne av å leggje til rette for at pasientane skal få vere med å bestemme kvardagen sin så langt som mogeleg. Tilgangen på og samarbeidet med legetenester er god, både i og utanom vanleg arbeidstid.

Sjukeheimen har kompetanse og praksis på å oppdage og sette i verk relevante tiltak for å diagnostisere årsaker til mental svikt. Medisinsk utgreiing blir gjennomført når det er behov og hos alle som no får plass i den skjerma eininga. Pasientane sine ønskje blir respekterte, til dømes om og når dei vil gå ut, dusje, stå opp og ete. Personale er opptekne av å ikkje bruke tvang og det er ikkje kome fram døme på situasjonar der tvang er brukt.

Tilsynslege fører fortløpande journalnotat på alle pasientane i journalen på legekontoret, men pasientjournalane ved sjukeheimen er ikkje fortløpande oppdaterte. Det er likevel Helsetilsynet i Hordaland sitt inntrykk at dette ikkje går ut over pasientbehandlinga.

Kommunen har ikkje tatt stilling til kva styringssystemet/internkontrollen skal innehalde, og rådmannen har ikkje gitt ut oppgåver for å starte dette arbeidet. Det manglar også tiltak for dokumentstyring, avviksbehandling, kartlegging av sårbare og risikofylte område, systematisk forbetringsarbeid og kommuneleiinga si gjennomgang av internkontrollen.

Det blei gitt to avvik ved tilsynet.

Avvik 1:
Kommunen har ikkje tatt stilling til kva styringssystemet/internkontrollen i helsetenesta skal innehalde og det manglar tiltak for dokumentstyring, avviksbehandling, kartlegging av sårbare og risikofylte område, systematisk forbetringsarbeid og kommuneleiinga si gjennomgang av internkontrollen.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og § 5

Avvik 2:
Pasientjournalane ved sjukeheimen blir ikkje fortløpande oppdaterte.

Avvik frå : Forskrift om pasientjournal § 7

Dato: 4. desember 2003

Tilsynet inngår i planlagde tilsyn med helsetenesta som Helsetilsynet i Hordaland gjennomfører i 2003.

Formålet med tilsynet er å vurdere korleis verksemda gjennom sin internkontroll ivaretek ulike krav som styresmaktene har sett. Revisjonen omfatta undersøking om:

• aktivitetar blir utførte slik dei er nedskrivne og omtalte
• verksemda driv innanfor dei rammene som styresmaktene har sett.

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon, ved gransking av dokument, intervju, verifikasjonar. Verifikasjonar inneber å undersøke om rutinar, prosedyrar og instruksar blir følgde i praksis. Rapporten omhandlar avvik og merknader som er avdekte ved tilsynet.

• Avvik er definert som mangel på oppfylling av krav som styresmaktene stiller.
• Merknad er tilhøve som ikkje blir omfatta av definisjonen for avvik, men der tilsynet med utgangspunkt i krav som styresmaktene har sett, avdekkjer potensial for betring.

Masfjorden sjukeheim er to år gammal og har ei pleieavdeling med 18 plassar, ei skjerma avdeling for demente med 9 plassar og 4 plassar for lettare brukarar (korttidsplassar).

Avdelingane har leiarar med ansvar for det faglege, personell og økonomi. Leiararne rapporterar direkte til rådmannen.

Dokumentunderlaget for tilsynet var:

1. Aktuelle lover og forskrifter, sjå side 1.

2. Korrespondanse mellom Masfjorden kommune og Helsetilsynet i Hordaland jf. kap.5.

3. Dokumentasjon frå Masfjorden kommune jf. vedlegg 1.

4. Verifikasjonar jf. kapittel 6.

Tilsynet var avgrensa til følgjande tema:

• Saksbehandling ved søknad om tildeling av plass i sjukeheim
• Medisinsk utgreiing og diagnostikk av eldre ved mistanke om mental svikt
• Dekking av grunnleggjande behov
• Føring, oppbevaring og tilgjenge til pasientjournal

Tilsynet blei gjennomført som systemrevisjon og omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt 26. august 2003

Opningsmøte blei halde 29. oktober 2003.

Intervju: 9 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 29. oktober 2003.

6.1 Søknader om plass i sjukeheim og vedtak.

Ved innhenting av dokumentasjon før tilsynet bad vi om å få tilsendt dei fem siste vedtaka om tildeling av plass i sjukeheim og dei fem siste vedtaka om heimesjukepleie. Vi bad og om å få dei fire siste vedtaka om avslag på søknad om plass i sjukeheim og heimesjukepleie. Frå Masfjorden kommune mottok vi alle skriftlege vedtak som var gjort i 2003 og som konkluderte med tildeling eller avslag på søknad.

Ved tilsynet fekk vi lagt fram saksmappene (søknad og anna grunnlag for vedtak, til dømes søknad, funksjonsvurdering, uttale frå lege og helsetenesta si vurdering av behovet for helsehjelp) for dei siste 13 vedtak om tildeling og avslag på plass i sjukeheim.

Det blei sett etter:

• kva opplysningar som ligg til grunn for vedtak (søknad, opplysningar om funksjon/pleiebehov og medisinske opplysningar),
• grunngjeving for vedtaket
• om dei skriftlege meldingane om vedtak inneheld informasjon om klagerett.

Vedtak om avslag på søknad om plass i sjukeheim:

Det låg føre to skriftlege avslag på plass i sjukeheim frå mars 2003. Vedtaka er grunngjevne og det er opplyst om klagefrist. Det er ikkje gjeve avslag på plass i sjukeheim sidan mars 2003.

6.2 Pasientjournalar.

Helsetilsynet bad om å få lagt fram legejournal og kardex for alle pasientane (10) i demensavdelinga/Nystova og for dei ti første i alfabetet i pleieavdelinga.

Pasientjournalane frå pleieavdelinga blei gått gjennom med tanke på om dei var ført i samsvar med journalforskrifta.

Pasientjournalane frå Nystova blei gått gjennom med tanke på om dei var ført i samsavr med journalforskrifta, herunder spesielt om diagnosen aldersdemens var stilt og om utgreiinga og oppfølginga var forsvarleg

Legejournalen på alle pasientane var ført fortløpande. Dei blir ført i databasert journal som høyrer til det einaste legekontoret i kommunen. Det er tre legar i kommunen. Tilsynslegen har med seg ein bærbar PC når han er på sjukeheimen og fører notatane inn i legekontoret sin datajournal.. Utskriftene blir lagt i sjukeheimen sin pasientjournal. Det blir ikkje tatt fortløpande utskrifter frå datajournalen og lagt i sjukeheimen sin pasientjournal. I fleire av journalane var det meir enn eitt år mellom kvar utskrift. Pasientjournalane på sjukeheimen er såleis ikkje oppdaterte.

Fordi det berre er dei tre legane ved kommunelegekontoret som er på sjukeheimen, har legane alltid tilgjengeleg den oppdaterte journalen for pasientane. Sjukepleiarane seier dei ikkje manglar legeopplysningar fordi dei noterar legen sin vurdering og tiltak i kardex kvar gong.

Det var fire pasientar som ikkje hadde fått diagnosen aldersdemens. Dei var heller ikkje utgreidde i samsvar med dei krav som ligg føre. Tre av desse var over 90 år og alle fire hadde følgd med frå den gamle institusjonen.

Alle pasientar innlagt dei siste åra var utgreidde forsvarleg. Det låg føre dokumentasjon på utført utgreiing med lab-prøvar, CT, epikrise, MMS skjema og komparentopplysningar.

Avvik 1

• Kommunen har ikkje tatt stilling til kva styringssystemet/internkontrollen i helsetenesta skal innehalde og det manglar tiltak for dokumentstyring, avviksbehandling, kartlegging av sårbare og risikofylte område, systematisk forbetringsarbeid og kommuneleiinga si gjennomgang av internkontrollen.

Avvik frå: Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4 og § 5

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Rådmannen har ikkje gitt ut oppdraget med å utarbeide internkontroll.
• Det er ikkje avklart kva innhaldet i kommunen sin internkontroll skal vere.
• Det manglar skriftleg rutine for dokumentstyring
• Det er ikkje gjort systematiske vurderingar av kor tenestene er sårbare eller risikofylte.
• Det manglar systematisk opplegg for behandling av avvik.

Avvik 2:

• Pasientjournalane ved sjukeheimen blir ikkje fortløpande oppdaterte.

Avvik frå : Forskrift om pasientjournal § 7

Følgjande observasjonar ligg til grunn for avviket:

• Legejournalane ved sjukeheimen er ikkje fortløpande oppdaterte, jf punkt 6.2 verifikasjonar. Det kan gå over eitt år mellom kvar gong det blir lagt ein utskrift av legejournalen i pasientjournalen ved sjukeheimen.

Kommentar:

Det er Helsetilsynet i Hordaland sitt inntrykk at dette forholdet ikkje gjekk ut over pasientbehandlinga, fordi dei tre legane alltid har tilgang til pasientjournalen på legekontoret.

Det blei ikkje gitt merknader.

I tabellen under er det gitt ei oversikt over deltakarane på opningsmøtet og sluttmøtet, og over personar som blei intervjua.

Frå Helsetilsynet i Hordaland deltok:

Fylkessjukepleiar Elisabeth Moen

Fylkessjukepleiar Laila Nordheim Alme

Fylkeslege Helga Arianson (revisjonsleiar)