Dato: 13. november 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Hammerfest kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av
• Introduksjon til internkontrollsystemet i helse- og sosialetaten i Hammerfest kommune av 23.april 2002
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Hammerfest kommune.
• Telefonsamtale med helse- og sosialsjef Grete Nilsen juli og august 02.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og lederne i helsetjenesten i Hammerfest kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning er derfor til stede. Det er under kartleggingen fremkommet ulike oppfatninger om hva som må være tilstede for at krav til "at det finnes system" er oppfylt. Kommunen opplevde at en del ord og utrykk i spørreskjema var vanskelig å forstå.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

4. Kartlegging av situasjonen i kommunen

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

Hammerfest kommune har nedlagt et betydelig arbeide i utvikling av et kvalitetssystem. Kommunen har et overordnet system og avdelingsvise systemer.

I varierende grad er krav som stilles i de ulike tjenestene tilgjengelig og kjent på avdelingene. I helsesøstertjenesten er alle ansatte kjent med kravene.

Gjennom kvalitetsarbeidet er krav i styrende dokumenter kartlagt, men kravene er p.t. ikke systematisk skriftlig dokumentert. Det er den enkelte avdelingsleder som har ansvar for oppdatere krav som gjelder for egen avdeling. Det er ikke foretatt noen gjennomgående systematisk sjekk av den aktuelle tjenestestandard mot de krav som gjennom styringsdokumenter stilles til tjenestene, men de er klar over mangler og svakheter i de ulike avdelingene. Kommunen har ikke en felles prosedyre for kartlegging av krav i virksomhetene.

Helsetjenestens deltjenester har beskrevet sine hovedoppgaver med unntak av legetjenesten og fysioterapitjenesten. Hovedoppgavene for sektoren er beskrevet i kvalitetshåndbokens systemdel og i virksomhetsplanen. Utfyllende beskrivelser finnes for øvrig også i stillingsbeskrivelser og i andre deler av kvalitetssystemet.

Oppgavene er gjort kjent for de ansatte gjennom introduksjonstilbud som gis alle nyansatte. Det er utarbeidet et eget introduksjonsprogram for fast ansatte og vikarer. For legetjenesten er det utarbeidet en egen perm som gir oversikt over legens oppgaver og ansvarsområder i kommunen.

Kvalitetshåndboka med tillegg er en viktig del av tema som blir tatt opp på avdelingsmøter, oppslag i avdelingene m.m.

Kommunene befolkning kan gjøre seg kjent med det kommunale tjenestetilbud via kommunens hjemmeside på Internett og lokalveiviser som skal oppdateres snart.

Alle avdelingene deler ut informasjonsmateriell som omfatter behandlingsopplegg og tjenestetilbud til brukere i helsetjenesten. Ellers har kommunen god kontakt med eldrerådet, pensjonistforeningen og pårørende.

Det er utarbeidet mål og delmål for selve kvalitetsarbeidet. Mål for de enkelte virksomheter finnes i alle avdelingene, men ikke alle mål er konkrete. Målene og de politiske vedtak er ikke samkjørt. Her som ellers gjelder at de politiske vedtak i størst grad retter seg mot økonomiske rammer gjennom årsbudsjett og økonomiplaner, men også gjennom delplaner. Kommunen har kommuneplan, årsplan og virksomhetsplan.

Det er ikke skriftlig fastsatt prosedyre for kunngjøring av fastsatte mål. Personalet gjøres kjent med fastsatte mål gjennom planarbeid, ved gjennomgangen av introduksjonsprogrammet, på personalmøter, møter på avd. ledernivå , referat fra møter i kvalitetsutvalget, i medarbeidersamtaler og virksomhetsplaner.

Rapportering av måloppnåelse skjer ved skriftlige årsmeldinger og tertialrapporter fra alle avdelinger. Måloppnåelse blir også drøftet på personalmøter, avdelingsledermøter og toppledermøter, men det gis uttrykk for behov for bedre rutiner. De har ikke utarbeidet en egen rutine for rapportering av måloppnåelse.

Helsetjenestens organisasjon fremgår av organisasjonskartet som er en del av kvalitetssystemet.

Foruten organisasjonskartet omtales organisasjonen også gjennom stillingsinstrukser og funksjonsbeskrivelser. Ansvar og myndighet er fordelt og dokumentert i delegasjonsreglementet. Medarbeidernes oppgaver og ansvar drøftes også i jobbsamtaler, i medarbeidersamtaler , på leder- og avdelingsmøter. I helsesøstertjenesten er det utarbeidet et eget arbeidsfordelingsskjema som evalueres to ganger i året (vår og høst).

Helsetjenesten har delvis gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse på viktige områder innenfor pleie- og omsorgstjenesten. Kommunen har en egen Ros prosedyre og prosedyre for godkjenning og nummerering av prosedyrer. Denne finnes i kvalitetsbokas systemdel. Det fremkommer opplysninger om at prosedyren ikke er tydelig nok i forhold hvordan de ulike prosedyrene skal arkiveres. Oversikten over hva som finnes av prosedyrer i de ulike avdelinger er ikke samlet på et sted.

På avdelingsnivå og på personalavdelingen finnes henholdsvis avdelingsvise og samlede personaloversikter hvor også kompetanse er beskrevet - "Eva prosjektet". På sosialkontoret og helsestasjonen har oversikt over personalets formal og realkompetanse. Ikke alle avdelingene har denne oversikten. Medarbeidernes realkompetanse belyses i medarbeidersamtalen.

Kommunen har en opplæringsplan som er oppdatert og viser kommunes behov for etter- og videreutdanning av ansatte med unntak av fysioterapitjenesten. Opplæringsplanen tar utgangspunkt i kommunens behov for kompetanse. Ansatte får delta på etter- og videreutdanning utfra kommunens behov for samlet kompetanse.

Gjennom medarbeidersamtaler registreres den enkelte medarbeiders ønske/behov for videre- og etterutdanning. Legetjenesten har sitt eget system for videre- og etterutdanning/kompetansevedlikehold for legene og for det ikke medisinsk personellet.

På sykehjemmene har de egne fagdager. Sosialtjenesten prioriterer økt kompetanse i forhold til rusproblematikk i 2002.

Kommunen har stipendordninger for ulike yrkesgrupper. Rekruttering av ny eller manglende kompetanse er satt i system. Det er et politisk vedtak på at bemanningen i sektoren skal reduseres.

Kilder til avvik er definert og det er utarbeidet prosedyre for melding om avvik. Avviksmeldinger blir rutinemessig gjennomgått og korrigerende/forebyggende tiltak blir iverksatt på den enkelte avdeling. Det gjennomføres samtaler i avdelinger i forbindelse med avvikshåndtering. Avviksrapportering skjer ikke oppover i systemet til helse- og sosialsjef og rådmann. Det mangler et system for overføring av avvikserfaringer til helsetjenesten på tvers av avdelingsgrensene. Spesielt gjelder dette ikke pasientrelaterte avvik. Prosedyren følges ikke når det gjelder å skrive skademeldinger på pasient. Avviksproblematikk drøftes i kvalitetsgruppene og på avdelingsmøter i den enkelte avdeling.

Virksomheten har også et system for å håndterer lovpålagte meldekrav.

Hammerfest kommune har utarbeidet system for internrevisjon. Interne revisjoner er ikke iverksatt. Høsten 2002 skal det utarbeides sjekklister og personell skal lære opp i revisjonsmetodikk slik at de blir i stand til å gjennomføre egne systemrevisjoner.

Etaten har ikke hatt en gjennomgang av det eksisterende internkontrollsystemet.

Det er oppnevnt et kvalitetsutvalg med ansvar for oppfølging/vedlikehold av kvalitetsarbeidet i sektoren. Arbeidet i kvalitetsutvalget fungerte ikke da tilsynsbesøket ble gjennomført. Tilbakemeldingene til deltjenesten har derfor sviktet. Systemet har ikke fungert slik det skulle ha gjort.

Kvalitetsarbeidet er forankret hos rådmannen som har delegert ansvaret for systemdelen til helse- og sosialsjefen. Helse- og sosialsjefen rapporter til rådmannen. Avdelingslederne har ansvar for kvalitetsarbeidet innen sine respektive avdelinger.

Kommunen har en egen årsrapport for HMS arbeidet i etaten og rapporten skrives etter en felles mal.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydeliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten

• Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres.

og

• .Det er viktig at mål for det enkete virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.
• Det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til).
  Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.
  Kommunen bør skjematisk synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen.
• Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering. Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.
• Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor fint at helsetjenesten i Hammerfest har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.
• Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at kommune sikrer at overføring av avvikserfaringer til alle avdelingen i helsetjenesten. Styringssystemet, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i avdelingene.
• En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i t tillegg til avvikshåndteringssystemet. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.
• Det blir viktig å følge opp at alle ansette i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet og at de involveres på ulike måter i prosessen med å utvikle internkontrollsystemet.

Kommunen har arbeidet aktivt og bevisst med å få etablert et internkontrollsystem i helsetjenesten. Leder av sosialavdelingen Else Karin Strømme har vært pådriver i dette arbeide sammen med tidligere leder for fysioterapitjenesten Gunn Tove Hansen . Helse- og sosialsjef Grete Nissen har nå overtatt pådriveransvaret.

Man må kunne si at kommunen har et levende og tilgjengelig system som i stor grad etterlever krav som er satt til virksomheten selv om rådgivningen antyder at de fortsatt har forbedringsområder. Kommunen har ambisjoner om en fortsatt systemutvikling.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Rådmann Dagny Haga, Hammerfest kommune
Helse- og sosialsjef Grete Nissen, Hammerfest kommune
Pleie- og omsorgsleder Grete B Gerhadt, Hammerfest kommune
Oversykepleier Kirsti O Pedersen, Hammerfest kommune
Leder av sosialavdelingen Else Karin Straume, Hammerfest kommune
Ass. kommuneoverlege Kai M Wold, Hammerfest kommune
Ledende helsesøster Gro Hågensen, Hammerfest kommune
Ledende fysioterapeut Kirsti Vanvik, Hammerfest kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Rådgiver Odd Ivar Hoftaniska