INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Fylkeslegen har i sin vurdering valgt å ta noe hensyn til at overføringen av ansvaret til Helse Finnmark skjedde 01.01.02 og at operatørene for ambulansetjenesten i Mehamn, Måsøy og Loppa er relativt nye. Tjenesten må derfor anses å være i en etableringsfase.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontrollsystem (IK-system)/styringssystemer
• Annen dokumentasjon/prosedyrer
• Bemanning i forhold til turnusplan/ledsagertjenesten
• Kompetanse
• Samhandling med primærhelsetjenesten
• Andre forhold

Fylkeslegen har ved tilsynet av ambulansebasene i Mehamn, Måsøy, Loppa og Alta ikke funnet grunnlag for å vurdere virksomhetene som faglig uforsvarlige.

For ambulansetjenestene i Mehamn, Måsøy og Loppa vurderes forutsetningene som marginale for å kunne sikre faglig forsvarlig virksomhet over tid. Virksomhetene er nye, med til dels stort innslag av personell med lav helsefaglig kompetanse og erfaring. Det er en svakt utbygget organisasjonskultur og ledelse med liten erfaring med ledelse av helsetjenester. Forhold knyttet til lokalisering av biler og/eller personell ved disse basene er ikke optimale. Virksomhetene ved de tre navngitte baser har gjennomgående liten oppdragsmengde.

Det vil være behov for tett oppfølging fra både eier og driftsorganisasjonen i Helse Finnmark HF for å sikre at ambulansetjenesten er forsvarlig også i tiden som kommer.

Helse Finnmark HF har nedlagt et betydelig arbeid for utvikle administrative og operative styringsverktøy for ambulansetjenesten. Utfordringene framover vurderes å være:

• å sikre at administrative og operative prosedyrer og rutiner tas i bruk i tjenesten, samt å oppdatere og vedlikeholde disse.
• utvikle nødvendige resultatindikatorer og innhente resultatinformasjon, for å ha oversikt over om styringsvirkemidlene blir tatt i bruk og om disse har den nødvendige effekt for å sikre forsvarlige tjenester.

Tilsynsteamet har avdekket et avvik og anført syv merknader.

Dato: 01.07.2002

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved basene i Mehamn, Måsøy, Loppa og Alta i perioden 03.06.02-06.06.02 . Den 07.06.02 ble ledelsen i Helse Finnmark HF revidert. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Den var også en oppfølging av tilsynssaken som Statens helsetilsyn og Fylkeslegen i Finnmark hadde med bilambulansetjenesten i Finnmark i 2001.

Bilambulansetjenesten i Finnmark gjennomgikk til dels store endringer i noen kommuner etter at Finnmark fylkeskommune fra 1. januar 2001 inngikk avtale med nye kontraktører. Disse endringene medførte betydelig uro, særlig i kommunene Loppa og Måsøy. Ut fra en vurdering av at Finnmark fylkeskommune ikke hadde etablert et internkontrollsystem, at det manglet en medisinsk faglig ansvarlig for tjenesten, samt at flere ambulanser var enmannsbetjente og at personellet manglet nødvendig helsefaglig kompetanse fant Fylkeslegen i Finnmark og Statens helsetilsyn at tjenesten var uforsvarlig.

Ambulansetjenesten ble overtatt av staten fra 01.01.2002 med Helse Nord HF som eier. Helse Finnmark HF har fått ansvaret for å levere ambulansetjenester til befolkningen i Finnmark. Helseforetaket har opprettet en driftsorganisasjon med to driftsledere, begge i 100 % stillinger. Den ene har ansvarsområde i Vest-Finnmark og den andre i Øst-Finnmark. I tillegg er det opprettet to 20% stillinger for medisinsk faglig ansvarlig lege. Kun en av disse stillingene er besatt p.t.. De har blant annet ansvar for veiledning av den enkelte tjeneste, standardisering av rutiner, følge opp utdannings-og treningsprogram, sertifiseringer og delegeringer.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet i hht. aktuelle myndighetskrav

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ambulansetjenesten i Mehamn drives av Nordtrafikk ambulanse Finnmark a/s. Helse Finnmark HF er ansvarlig for ambulansetjenesten i Måsøy, som dermed er den eneste basen som er direkte underlagt Helse Finnmark HF. Kontrakstansvarlig i Loppa er Arctic ambulanse a/s, mens tjenesten i Alta drives av Ambulansetjenesten i Alta a/s.

Virksomhetene i Mehamn, Måsøy og Loppa er nye med til dels stort innslag av personell med lav kompetanse og erfaring. Ledelsen på disse stedene har liten erfaring med ledelse av helsetjenester og det er vanskelige forhold knyttet til lokalisering av biler og/eller personell. Basene i Mehamn og Måsøy mangler garasje og får blant annet problemer med nedising av bilene vinterstid. Ved basen i Loppa mangler man et lokale for personalet. Dette kan gå utover samhold, styrking av fagmiljø, egentrening etc.. Virksomhetene har gjennomgående liten oppdragsmengde og det vil derfor ta tid å opparbeide realkompetanse og klinisk erfaring.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• IK-håndbok ble tatt i bruk høsten 2001.
• Medisinsk operativ manual (MOM) ble tatt i bruk 1. juni 2002.
• Lokale prosedyrer og styringsdokumenter
• Ambulanseavtaler
• Ambulanseplan for Finnmark
• Kvalitetssikringsplan for ambulansetjenesten i Finnmark

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn, datert 3. april 2002
• Brev vedrørende formøte, datert 3. april 2002
• Brev vedrørende formøte, datert 10. april 2002
• Timeplan for møtene, datert 14. mai 2002

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 03. april 2002.

Formøte ble avholdt i Vadsø 07. mai 2002.

Åpningsmøte ble avholdt innledningsvis ved hver ambulansebase i perioden 03.06.-06.06.02 og ved møtet med ledelsen for Helse Finnmark HF den 07.06.02. Se punkt 6 i rapporten.

Tre personer ved hver base ble intervjuet. I tillegg gjennomførte revisjonsteamet en samtale med legevaktsansvarlig lege i kommunen. Tre personer fra ledelsen i helse Finnmark HF ble intervjuet. I tillegg ble det avholdt samtale med to representanter fra AMK-Vest-Finnmark. Se punkt 6 i rapporten.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Styringsdokumenter
• Avvikshåndtering-gjennomgang avviksmeldinger
• Turnuslister og kompetanse
• Journaler/oppbevaring
• Utstyr og utstyrslister i ambulansen
• Medikamentlister og oppbevaring av medikamenter
• Delegasjonsbevis for medisinske prosedyrer og behandling
• Interntrening-dokumentasjon

Det ble holdt et foreløpig oppsummeringsmøte på de enkelte basene, mens sluttmøtet ble avholdt i Hammerfest den 07.06.02

5. Reviderte områder og funn

Avvik 1På basene i Mehamn, Måsøy, Loppa og Alta ble journalene ikke oppbevart forsvarlig. De hadde ordninger med midlertidige oppbevaringer som må endres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Journalforskriftens § 14: Pasientjournaler skal oppbevares slik at de ikke kommer til skade eller blir ødelagt, og at uvedkommende ikke får adgang til dem.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ved basen i Mehamn ble journaler lagt i brevhylle i et ulåst rom, før de senere ble lagt i en låst skuff.
• Ved basen i Måsøy ble journaler lagt midlertidig i perm i hylle i et ulåst rom, før de senere ble lagt i en låst skuff.
• Ved basen i Loppa ble journaler oppbevart i et verkstedlokale i ulåst skap hvor også andre enn ambulansepersonell hadde tilgang.
• Ved basen i Alta ble journaler midlertidig oppbevart i ambulansen før de ble lagt i en låst skuff på basen. Dette ble rettet på under revisjonen.

Det gjenstår et betydelig arbeid med å ferdigstille, ta i bruk styringsverktøyer og følge opp resultatene av tjenesten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• IK-håndbokens del 1 er bare delvis tatt i bruk.
• Implementering av MOM: Primærhelsetjenesten er ikke trukket med i implementeringen av MOM, på tross av at leger i noen kommuner allerede har gitt delegasjon til medisinske behandligstiltak. Det er uklarhet i hvilke dokumenter som til enhver tid er gjeldende.
• I styringssystemet blandes HMS (helse, miljø og sikkerhet) og IK-helse. I forordet i IK- håndboka heter det blant annet at håndboken skal beskrive et system for HMS arbeidet for ambulansetjenesten i Finnmark samtidig som håndboken også beskriver interkontroll etter helselovgivningen. Dette uttrykkes også i pkt. 1.1.

Merknad 2: DelegasjonRutinene for delegasjon av medisinske behandlingsprosedyrer bør gjennomgås.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I Måsøy og Loppa mangler formalisert samarbeid mellom ambulansetjenesten og lokale leger. Med unntak av Alta er det stor utskifting av leger i de kommunene basene ligger.
• Personellet har til dels lav kompetanse og begrenset erfaring.
• Det er lite volum på pasientkontakt som gjør at personellet får lite trening i akuttmedisinske ferdigheter.

Kommentar:

De nevnte forhold stiller store krav til vedlikehold og utvikling av ferdigheter, slik at man sikrer en forsvarlig håndtering av delegerte akuttmedisinske prosedyrer.

Tilsynet har ikke omfattet konkrete vurderinger av de delegasjoner som er gitt.

Merknad 3: Ambulanseressurser i Alta

Det bør vurderes om det er tilstrekkelig antall ansatte ved ambulansebasen i Alta.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Flere lange transporter på kort tid har medført at ambulanser har måttet melde seg ut av tjeneste.
• Det foreligger ikke analyser for hvilke konsekvenser dette har for pasientene.

Merknad 4: Egentrening

Behovet for systematisk egentrening blir ikke ivaretatt på basene i Mehamn, Måsøy og Loppa. Vi viser til helsepersonelloven §16 og interne krav i IK § 6.2 -Interntrening.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Basene i Mehamn, Måsøy og Loppa har ikke gjennomført systematisk egentrening innen akuttmedisinske ferdigheter den senere tid.
• Flere tjenester kjennetegnes av begrenset antall oppdrag og derfor begrensede muligheter for vedlikehold av akuttmedisinsk kunnskap og ferdigheter gjennom pasientkontakt.

Merknad 5: Samarbeid

Det bør etableres et strukturert samarbeid med primærhelsetjenesten ved basene i Måsøy og Loppa.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved basene i Måsøy og Loppa er det ikke etablert et strukturert samarbeid mellom ambulansetjenesten og primærhelsetjenesten.

Kommentar:

Det er grunn til å tro at et nærmere samarbeid vil styrke den lokale akuttmedisinske beredskapen og kompetansen hos begge parter.

Merknad 6: Lokaliteter

Manglende lokaliteter ved basene i Mehamn, Måsøy og Loppa gjør det vanskelig å sikre forsvarlige tjenester.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke garasjer i Mehamn og Måsøy. Dette vanskeliggjør bruken av bilene, særlig vinterstid.
• De mangler baselokalitet i Loppa. Dette vanskeliggjør personalmøter, egentrening og ivaretakelse av fagmiljø.

Kommentar:

Vi har observert klare fordeler av samlokalisering helsesenter og ambulansebase for faglig utvikling og samarbeid.

Prosedyrene for rekvirering og disponering av ambulanse bør ses i sammenheng med de totale ambulanseressurser og legeressurser på stedet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I Loppa ses ikke båt og bilambulanse i sammenheng. Tjenestene har ikke et formalisert samarbeid utover felles oppdrag. Foretaket har ikke avklart hvordan man best disponerer ambulanseressursene.

Revisjonen omfattet ikke medisinsk nødmeldetjeneste. Under revisjonen ble Fylkeslegen imidlertid gjort oppmerksom på at det ved flere av de veistrekninger ambulansetjenesten jevnlig trafikkerer, hverken finnes dekning med offentlig mobiltelefonnett eller helseradionett. Dette innebærer at ambulansepersonellet under deler av ambulanseoppdragene verken har mulighet for konsultere behandlingsansvarlig lege eller til å tilkalle annen hjelp.

Fylkeslegen vil ta dette opp med Helse Nord HF som en egen sak.

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Mehamn 03.06.02

Måsøy 04.06.02

Loppa 05.06.02

Alta 06.06.02

Hammerfest 07.06.02

Fra fylkeslegen deltok:
Rune Hermansen Revisjonsleder
Eystein Straume Revisor