INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sykehuset var svært tidlig ute med å kvalitetssikre og nedtegne skriftlige retningslinjer, rutiner og prosedyrer for smittevern og infeksjonskontroll. Registrering av postoperative sårinfeksjoner har vært sentralt i det forebyggende arbeidet med infeksjonsspredning i sykehuset og ble startet opp allerede i 1994.

Infeksjonskontrollprogrammet er på plass og synes godt kjent i organisasjonen både med hensyn til det faglige, men ikke minst det organisatoriske ansvaret. Programmet er integrert i internkontrollsystemet og er plassert lett tilgjengelig på alle avdelinger i sykehuset.

Medisinsk avdeling C som det ble utført tilsyn med er nylig pusset opp og fremstår som en hensiktsmessig og moderne avdeling, hvor hygienen synes å være vel ivaretatt med blant annet fotocellestyrte vannkraner på pasientrommene.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaressistente bakterier
• Håndhygiene

Fylkeslegen fant ingen avvik fra forskriftenes krav til infeksjonskontrollprogrammet eller til hygiene.

Det ble gjort i alt 3 merknader på følgende områder:

• 1 merknad knyttet til infeksjonskontrollprogrammet
• 1 merknad knyttet til håndhygiene
• 1 merknad knyttet til korridorpasienter

Dato: 22. november 1999.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll, om sykehuset har et infeksjonskontrollprogram som del av et internkontrollsystem og om dette er i samsvar med myndighetskravene som stilles i "Lov om vern mot smittsomme sykdommer" og "Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner".

Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er forbedringspotensiale.

Sykehuset har ansatt egen kvalitetsleder i 100% stilling. Hygienesykepleier er ansatt i 100% stilling og er for tiden under spesialistutdannning i hygienesykepleie. Smittevernlege er oppnevnt og det settes av fast 2 timer i uken for dette arbeidet.

Avdelingen har i perioder korridorpasienter.

Åpningsmøte ble avholdt onsdag 29. September kl 0815 - 0845.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 29. September kl 1430 – 1500.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet, hvorav 1 person ble intervjuet via høyttalende telefon

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Befaring på medisinsk avdeling C viste at avdelingen har fire enerom som brukes til isolering av pasienter. Kun et av disse rommene har egen dusj. Det mangler sluse med mulighet for håndvask til alle disse rommene. Utstyr som brukes i forbindelse med isolasjonsbehandling, som hansker og munnbind, må ligge på brett i korridor. Lokalitetene forøvrig var tilfredsstillende for å ivareta forsvarlig hygiene. Avdelingen var nyoppusset med pasientvasker utstyrt med fotocelle på vannkran.
Skyllerom og vaktrom hadde desinfeksjonsmiddel for hender.
Plakater for riktig håndvask var slått opp over alle vasker
Internkontrollhåndboka og infeksjonskontrollprogrammet med hygiene- /metodebok var plassert lett tilgjengelig på vaktrommet på avdelingen.

Følgende 3 merknader ble påvist:

Merknad 1

Det er ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer for alle områder omfattet av forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

• Det manglet retningslinjer for antibiotikabruk i sykehuset
• Det ble opplyst i intervju at dette arbeidet er startet opp og vil foreligge i løpet av høsten 1999.

Merknad 2

• Det foreligger ikke klare retningslinjer på hvilke pasienter som ikke skal ligge på korridor.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

Avdelingen har i perioder korridorpasienter. Det fremkommer i intervju opplysninger om at det ikke er klare retningslinjer på hvem som tar avgjørelse om hvilke pasienter som kan legges på korridor. Problemet med at smittefarlige pasienter kan havne på korridor er imidlertid ivaretatt ved egne prosedyrer på hvilke pasienter som skal ligge på isolat.

Merknad 3

• Det forekommer enkelte ganger brudd på rutinene for håndhygiene.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

Avdelingen har ingen egen oppfølging for å sjekke eller påse at rutinene for håndhygiene følges utover vanlig avvikshåndtering med mulighet for melding på eget skjema. Det synes imidlertid å være praksis at personellet gjør hverandre oppmerksom ved brudd på rutinene for god håndhygiene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. Fylkeslege, Kåre A. Hansen , revisjonsleder.
Juridisk konsulent,Anne Kristine Breivik, revisor.
Fylkessykepleier, Astrid Stormo, revisor.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

• Aktuelle lover og forskrifter:
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15
• Lov om sykehus av 19. juni 1969 nr 57
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner av 5. juli 1996
• Korrespondanse mellom Fylkeslegen og Hammerfest sykehus
• Varsel om tilsyn sendt 20. juli 1999.
• Dokumentasjon fra Hammerfest sykehus mottatt 26. august 1999.
• Telefax 02.09.99. fra sykehuset med oversikt over personell som er tilstede
• Program for tilsynsdagen sendt 13. september 1999.
• Navn på hjelpepleier og turnuslege til intervju mottatt fra sykehuset på telefax 22. september 99.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til infeksjonskontrollprogrammet
• Organisasjonskart Hammerfest sykehus
• Oversikt over ansatte leger medisinsk avdeling
• Oversikt over pleie- og kontorpersonell medisinsk avdeling Hammerfest sykehus
• Prosedyere for håndbøker i kvalitetssikring og internkontroll godkjent 07.08.95
• Oversikt over internkontrollhåndboken godkjent av kvalitetsleder 13.08.99
• Hygiene-/ metodebok, hovedinndeling
• Infeksjonskontrollprogram for Hammerfest sykehus 1998 – 2000 godkjent av direktør 18.06.98
• Retningslinjer for antibiotikaresistente bakterier – forhåndsundersøkelse av pasienter og mottak av pasienter, godkjent av direktør 13.11.97
• Retningslinjer for antibiotikaresistente bakterier – forhåndsundersøkelse av arbeidstakere i helsevesenet
• Retningslinjer for isolering av pasienter, godkjent av direktør 16.03.99
• Funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier - Norsk forening for hygienesykepleiere 03.10.89
• Retningslinjer for håndhygiene godkjent av direktør 16.03.99
• Prosedyre for registrering av postoperative sårinfeksjoner sist godkjent 31.01.96
• Oversikt over hjemmel, mandat og sammensetning for smittevernkomiteen datert 01.04.98.
• Validering av autoklaver
• Prosedyre for steriliseringskontroll av 27.01.93