INNHOLD

Sammendrag

Kirkenes sykehus etablerte sitt kvalitetsutvalg i 1995. Utvalget består av direktør, sjefslege, sjefssykepleier, medisinsk teknisk leder og en brukerrepresentant fra FFO. Representanter for infeksjonskontrollutvalg innkalles i saker av sykehushygienisk karakter. Kvalitetsutvalget har også jevnlige møter hvor pasientombudet i Finnmark er til stede.

Kirkenes sykehus har lenge hatt problemer med rekruttering og stabilisering av helsepersonell, spesielt leger og sykepleiere. Dette gjør at man legger stor vekt på opplæring av nyansatte, også i forhold til sykehusets internkontroll.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Institusjonens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.
• Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt.

Følgende merknad ble registrert under tilsynet:

Dato: 12.12.00

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kirkenes sykehus i perioden 17.07.00 – 13.10.00. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kirkenes sykehus etablerte sitt kvalitetsutvalg i 1995. Utvalget består av direktør, sjefslege, sjefssykepleier, medisinsk teknisk leder og en brukerrepresentant fra FFO. Representanter for infeksjonskontrollutvalg innkalles i saker av sykehushygienisk karakter. Kvalitetsutvalget har også jevnlige møter hvor pasientombudet i Finnmark er til stede.

Kirkenes sykehus har lenge hatt problemer med rekruttering og stabilisering av helsepersonell, spesielt leger og sykepleiere. Dette gjør at man legger stor vekt på opplæring av nyansatte, også i forhold til sykehusets internkontroll.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for Kirkenes sykehus.
• Prosedyre for kvalitetsutvalget/kvalitetsutvalgets arbeidsrutiner.
• Oversikt over medlemmer i kvalitetsutvalget.
• Kvalitetsutvalgets statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell for 1999 med kommentarer.
• Retningslinjer for melding av skade, uhell og nestenuhell i helsetjenesten + meldingsskjema.
• Prosedyre ved skade/uhell/yrkessykdom (for ansatte).
• Tiltak ved stikkskader.
• Retningslinjer: vedrørende oppfølging og konroll ved melding om blodsmitte.
• Retningslinjer: vedrørende melding av stikkskader.
• Utskrift av kvalitetsutvalgets oppfølging av sak 01/00, 04/00, 08/00 og 10/00.
• Referat fra møte i kvalitetsutvalget 05.06.00.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen, datert 17.07.00, med varsel om tilsyn ved Kirkenes sykehus.
• Brev fra Kirkenes sykehus, datert 09.08.00 med forespørsel om endring av dato for tilsynet.
• Telefaks fra Fylkeslegen med endelig dato for tilsynet.
• Brev fra Kirkenes sykehus, datert 20.08.00 vedlagt dokumentasjon.
• Telefax fra fylkeslegen 02.10.00 vedrørende dagsplan for tilsynet.
• Telefax fra Kirkenes sykehus 04.10.00 vedrørende praktisk gjennomføring av tilsynet.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17.07.00

Åpningsmøte ble avholdt 13.10.00 kl. 09.00

Intervjuer ble gjennomført med 4 personer.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Gjennomgang av sykehusets internkontrollperm
- Befaring på laboratorieavdelingen og rehabiliteringsavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 13.10.00 kl. 14.30

Område 1:

Institusjonens internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar.

Område 2 og 3:

Avviksbehandling i institusjonen – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell og hvordan foregår oppfølgingen av avvik for å forebygge svikt..

Det ble ikke påpekt avvik på disse områdene.

Merknad

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• institusjonen har lite skrevne retningslinjer for avviksbehandling utenom alvorlig skade på pasient og HMS.
• det er usikkert om det finnes gode nok rutiner for å sikre at uønskede hendelser identifiseres, registreres og følges opp.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege May Trude Johnsen, revisjonsleder
Fylkeslege Eystein Straume, revisor