INNHOLD

1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Ansvaret for infeksjonskontrollprogrammet, både faglig og organisatorisk synes godt kjent i sykehuset. Programmet er en del av internkontrollsystemet og er plassert lett tilgjengelig på alle avdelinger.

Kirurgisk avdeling som det ble utført tilsyn med synes å ha lagt godt til rette for god håndhygiene med vasker, såpe og desinfeksjonsmiddel lett tilgjengelig.

Sykehuset har i 1999 gjennomført egen "hygienedag" for de ansatte med to gjennomføringer slik at flest mulig av sykehusets ansatte kunne delta.

Sykehuset gjennomfører egne prevalensundersøkelser på infeksjoner 4 ganger i året.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaressistente bakterier
• Håndhygiene

Fylkeslegen fant et avvik fra forskriftens krav om avvikshåndtering.

Vi har gitt en merknad knyttet til infeksjonskontrollprogrammet

Dato: 22. november 1999.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll, om sykehuset har et infeksjonskontrollprogram som del av et internkontrollsystem og om dette er i samsvar med myndighetskravene som stilles i "Lov om vern mot smittsomme sykdommer" og "Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner".

Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• Aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• Virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndigheten mener det er forbedringspotensiale.

Hygienesykepleier er ansatt i 50% stilling og er for tiden i permisjon. Sykehuset har ansatt stedfortredende hygienesykepleier uten spesialtutdannning i hygienesykepleie. Smittevernlegen, som også er medisinsk avdelingsoverlege, er oppnevnt.

Avdelingen har svært sjelden korridorpasienter.

Sluttmøte ble avholdt torsdag 30. September kl 1500 – 1530.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
Befaring på kirurgisk avdeling viste at avdelingen har to ensengsrom som brukes til isolering av pasienter. Begge rommene har eget toalett, dusj og forgang. Begge rommene mangler sluse med mulighet for håndvask. Utstyr som brukes i forbindelse med isolasjonsbehandling, som hansker og munnbind, legges i forgangen. Lokalitetene forøvrig var tilfredsstillende for å ivareta forsvarlig hygiene.
Pasientrommene hadde egen håndvask med såpe. Vaktrom og medikamentrom hadde vask med såpe og desinfeksjonsmiddel.

Sykehuset har i sitt internkontrollsystem laget flere prosedyrepermer med fargekoder for de forskjellige avdelingene. Sykehuset la vekt på at disse permene var vel tilpasset hver avdeling. Permene var plassert lett tilgjengelig på avdelingen.

Avvik

Sykehuset har ikke et sikkert system for registrering og oppfølging av avvik fra prosedyre om håndhygiene.

Avvik fra følgende myndighetskrav: "Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner" § 2-1.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Det fremkommer i intervju at avdelingsledelsen eller den som ser avvik fra prosedyren for håndhygiene, skal ta dette opp direkte med den det gjelder. Det fremkommer videre at denne praksisen ikke følges i alle tilfeller.

Sykehuset bruker ikke skriftlig avviksmelding ved slike brudd. De oppgir å ha et eget skjema for generell avviksmelding, men det er opplyst i intervju at dette ikke brukes ved avvik fra prosedyre i håndhygiene. Det fremkommer ikke at sykehuset har andre prosedyrer for å sikre seg at prosedyren for håndhygiene etterleves.

Merknad

Det er ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer for alle områder omfattet av forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2.

Merknaden bygger på følgende observasjon:

Manglende retningslinjer som er under utarbeidelse og som sykehuset forventer ferdig i løpet av høsten:

• antibiotikaressistente bakterier

• bruk av antibiotika i sykehuset
• forebygging av postoperative sårinfeksjoner
• forebygging av intravaskulære infeksjoner/septikemi
• sterilforsyning
• renhold

Det ble opplyst i intervju at arbeidet med manglende retningslinjer er startet opp og vil foreligge i løpet av høsten 1999.

Sykehuset har muntlige rutiner for behandling av pasienter med MRSA. I tillegg har sykehuset fått oversendt skriftlige prosedyrer som brukes ved Ritø, men disse er ikke tilpasset for bruk ved Kirkenes sykehus.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. Fylkeslege, Kåre A. Hansen , revisjonsleder.
Juridisk konsulent, Anne Kristine Breivik, revisor.
Fylkessykepleier, Astrid Stormo, revisor.

• Aktuelle lover og forskrifter:
• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr 15
• Lov om sykehus av 19. juni 1969 nr 57
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner av 5. juli 1996
• Korrespondanse mellom Fylkeslegen og Kirkenes sykehus:
• Varsel om tilsyn sendt 20. juli 1999.
• Dokumentasjon fra Kirkenes sykehus mottatt 24. august 1999.
• Program for tilsynsdagen sendt fra Fylkeslegen 13. september 1999.
• Navn på hjelpepleier til intervju mottatt fra sykehuset på telefax 21. september 1999
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til infeksjonskontrollprogrammet:
• Organisasjonskart Kirkenes sykehus
• Oppbygging av infeksjonskontrollhåndbok
• Koordinering av smittevern ved Kirkenes sykehus
• Infeksjonskontrollprogram
• Prosedyre for infeksjonsovervåkende arbeid
• Prosedyre for håndhygiene
• Prosedyre for isolering av pasienter med infeksjoner
• Forhåndsundersøkelse av ansatte ved Kirkenes sykehus
• Medlemmer i infeksjonskontrollutvalg og kvalitetsutvalg
• Luftprøver ved operasjonsavdelingen
• Ansatte ved kirurgisk avdeling
• Kontrollrutiner for autoklavene i sterilsentralen
• Hygienedag ved Kirkenes sykehus
• Dokumenter som ikke inngår i infeksjonskontrollprogrammet:
• Kopi av hygienehåndbok fra Ritø: "Tiltak for å forebygge spredning av meticillinresistente gule stafylokokker – MRSA".
• Kopi av hygienehåndbok fra Ritø: "Mottak av pasienter fra andre land enn Skandinavia".