INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med dette tilsynet har vært å undersøke om Hasvik kommune gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder deler av kommunens helsetjeneste for aldersdemente. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling avtjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet 2 avvik på området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt:

• Kommunen har ikke et system som sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege.
• Kommunen har ikke et system som sikrer at beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt, blir forsvarlig medisinsk utredet.

Det ble funnet 1 avvik på området saksbehandling ved tildeling avtjenester:

• Kommunen kan ikke godtgjøre tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre brukermedvirkning, innhenting av grunnlag for å fatte vedtak og korrekt innhold i vedtakene.

Det ble funnet 1 avvik på området rettighetsbegrensning og bruk av tvang:

• Kommunen har ikke et system som sikrer kontroll med bruk av tvang.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hasvik kommune i perioden 15.03.01 – 09.05.01. Selve revisjonsbesøket fant sted 08. og 09.05.01. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Hasvik kommune har ca. 1200 innbyggere. Hasvik Helsesenter har totalt 24 beboerrom/24 senger, herav 19 langtidsplasser, 4 for avlastning/korttidsopphold og 1 sykestueplass. Skjermet enhet for aldersdemente er inkludert i de 24 plassene og kan ta imot inntil 5 beboere. Bygningsmessig kan man regulere dører/vegg slik at avdelingen har 2, 3 eller 5 beboere. For tiden har avdelingen 3 beboere. Kommunen har ikke døgnbasert hjemmesykepleietjeneste. Dette innebærer at de som har behov for døgnbaserte tjenester, må få plass ved sykehjemmet. Alle som søker og har behov for pleie- og omsorgstjenester, får nødvendig hjelp.

Kommunen har hatt ansatt kvalitetsutvikler ca 1 ½ år. Internkontrollarbeidet i pleie- og omsorgssektoren har imidlertid blitt nedprioritert p.g.a. dødsfall og sykdom i ledelsen. Dette har ført til at kommunen har hatt 3 pleie- og omsorgsledere siste året. Kommunen har også hatt 50 % vakanse i sykepleierstillingene og kun 1 lege med fast avtale med kommunen. Fra september 2001 blir alle sykepleier- og legestillingene besatt.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oversikt over hvor det bor aldersdemente
• Oversikt over ansatte i pleie- og omsorgstjenesten
• Introduksjon til helse- og sosialetatens internkontrollsystem
• Handlingsplan for eldreomsorgen

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, datert 15.03.01
• Telefaks fra Fylkeslegen med endring av tilsynsdato, datert 21.03.01
• Brev fra Hasvik kommune, datert 09.04.01, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev fra Fylkeslegen med dagsplan for tilsynet, datert 19.04.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.03.01

Åpningsmøte ble avholdt 08.05.01 kl. 08.00

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- jennomgang av kommunens eldreplan
- Gjennomgang av 3 journaler/sykepleiedokumentasjon for brukere av hjemmesykepleietjenester.
- Gjennomgang av 4 journaler/sykepleiedokumentasjon for beboere på sykehjemsavdelingen.
- Gjennomgang av 3 journaler/sykepleiedokumentasjon for beboere på skjermet enhet for senil demente.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 09.05.01 kl. 12.00. Her ble viktige observasjoner presentert.

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det er etablert faste møteplasser mellom hjemmesykepleien, sykehjemmet og tilsynslegen. Personalet har et nært og godt samarbeid slik at det er lett å få tatt beslutninger ang. pasientene. Pasientene får god undersøkelse og oppfølging med hensyn til fysiske problemstillinger. Når det gjelder observasjon og utredning av mental svikt, har kommunen lite systematiske tiltak. En sykepleier har deltatt på seminar om aldersdemens, men kunnskapen om temaet har ikke blitt videreformidlet gjennom internundervisning.

Kommunen har ikke et system som sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie, og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3
• Pasientrettighetsloven § 2.1
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Personalet har ikke fått opplæring i å observere tegn til mental svikt. Dette synliggjøres heller ikke i sykepleiedokumentasjonen. Få ansatte har vært på kurs om aldersdemens. Personalet har heller ikke hatt internundervisning om dette.
• Det oppgis i intervju at observasjoner om tegn til mental svikt noteres i kardex, men få observasjoner kunne gjenfinnes. Det er lite oversikt i sykepleiedokumentasjonen over pasientens mentale status og hva som er planlagt av undersøkelser eller tilbakemelding etter legeundersøkelse.

Kommunen har ikke et system som sikrer at beboere i sykehjem hvor det er mistanke om mental svikt, blir forsvarlig medisinsk utredet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Personalet har ikke fått opplæring i å observere tegn til mental svikt. Dette synliggjøres heller ikke i sykepleiedokumentasjonen.
• Det oppgis i intervju at observasjoner om tegn til mental svikt noteres i kardex, men få observasjoner kunne gjenfinnes.
• Pasientenes mentale status, hva som var planlagt av undersøkelser og tilbakemelding etter legeundersøkelser var ikke omtalt i sykepleiedokumentasjonen.
• Resultatet av legeundersøkelse av mental status er lite dokumentert i legejournal. Mini Mental State (MMS) brukes som test for mental funksjon for noen av pasientene.Andre tester er ikke dokumentert brukt etter 1996. Det er ikke dokumentert hvilken faglig begrunnelse som er gitt i de tilfeller hvor utredning av begynnende mental svikt ikke er gjort.
• Det er ikke dokumentert at det er tatt standpunkt til behov for supplerende laboratorieundersøkelser ved utredning av mental svikt. En del lab prøver er tatt uten at begrunnelse er gitt i journal/kardex i forhold til utredning av demens. Journalene gir inntrykk av at prøvene er tatt i forbindelse med utredning av fysisk sykdom (ikke mental svikt).

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Det fremkommer at kommunen har lite prioriteringsproblemer i forhold til hvem som skal tildeles hjelp, og pasientene får hjelp dersom de har behov for det. Inntaksrådet fatter skriftlige vedtak om sykehjemsplass etter at sykepleier har vært på vurderingsbesøk. Vedtak om hjemmesykepleie fattes muntlig av leder for hjemmesykepleien etter vurderingsbesøk.

Kommunen kan ikke godtgjøre tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre brukermedvirkning, innhenting av grunnlag for å fatte vedtak og korrekt innhold i vedtakene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, 1. ledd.
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd.
• Forvaltningsloven § 17
• Pasientrettighetsloven §§ 3-1 2. ledd, 4-1 og 4-6 2. ledd

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer at de fleste vedtak om hjemmesykepleie er muntlige og fattes av leder av hjemmesykepleien uten samarbeid med andre fagpersoner/faggrupper, for eksempel tilgjengelig ergoterapeut. Det gjøres vurderingsbesøk, men kommunen kan ikke dokumentere hvilke opplysninger og faglige vurderinger som ligger til grunn for disse vedtakene.
• 1 skriftlig vedtak om hjemmesykepleie fra 1998 inneholdt ikke konkrete opplysninger om omfang av tjeneste.
• Kommunen har ikke avklart hvem som er nærmeste pårørende når pasienten selv ikke har samtykkekompetanse (når flere pårørende er ført opp).
• I skriftlig vedtak om tildeling oppgis 3 ukers klagefrist etter forvaltningsloven, ikke 4 ukers frist slik det fremgår av kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Under intervjuene la personalet stor vekt på at de tok hensyn til pasientens integritet og selvbestemmelse i daglig pleie og aktiviteter. Det kom frem at tvangstiltak og beskyttelsestiltak brukes i liten grad.

Kommunen har ikke et system som sikrer kontroll med bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, 2. ledd.
• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a.
• Helsepersonelloven § 16 jfr § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Man har ikke hatt drøftinger angående avklaring av begrepene tvang, rettighetsbegrensning og beskyttelsestiltak, og myndighetskravene som omhandler tvang er lite kjent.
• Det kan ikke dokumenteres systematiske tiltak for å forebygge tvang. Kommunen har et avvikssystem, men det brukes ikke for registrering av avvik som dreier seg om tvang.
• Det er manglende dokumentering av vurderinger og beslutninger om bruk av tvang og evaluering av effekt av tiltak.
• Det gis inntrykk av at i noen få tilfeller knuses medisin og blandes i syltetøy uten pasientens kjennskap til dette og uten at man har tatt stilling til om dette er tvangsmedisinering.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over >hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
May Trude Johnsen, ass. fylkeslege, revisjonsleder
Målfrid Ovanger, kvalitetsrådgiver, revisor