Dato: 23. mai 2001

INNHOLD

GENERELL DEL
1.Innledning
2.Dokumentunderlag
3.Metode
KOMMUNESPESIFIKK DEL
4.Kartlegging av situasjonen i kommunen
5.Råd/anbefalinger - Forslag til videre arbeid med internkontrollsystemet
6.Konklusjon
7.Deltakere ved kartleggingen


GENERELL DEL

1. Innledning

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Hasvik kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 14.03.01 til Hasvik,
• Introduksjon til internkontrollsystemet i helse- og sosialetaten i Hasvik kommune av 09.04.01 fra kvalitetsrådgiver Roger Olsen i Hasvik kommune.
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Hasvik kommune.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og lederne i helsetjenesten i Hasvik kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede. Det er under kartleggingen fremkommet ulike oppfatninger om hva som må være tilstede for at krav til "at det finnes system" er oppfylt.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"
  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.
  Kvalitetsutvikler har oversikt over lover og forskrifter og andre kommunale planer og krav på intranett.( Elektronisk internkontrollsystem.)
  Det finnes også en papirversjon som oppbevares hos pleie- og omsorgssjefen og på vaktrommene i den enkelte avdeling.
  Kommunen har ikke brukt en spesiell metode for kartlegging av krav, men har et eksempel på en metode for kartlegging av krav som de ikke har tatt i bruk.
• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"
  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.
  Tjenestene er beskrevet i planer og ved dokumentasjon av enkelte arbeidsprosesser.
  Ansatte i virksomheten er kjent med hovedoppgaver gjennom planarbeidet.
  Mål og lovkrav er ikke konkrete nok, men det vil etter hvert inngå i det systematiske arbeidet med kartlegging av arbeidsprosesser.
  Det gjenstår å sjekke om dokumentasjonen er i overensstemmelse med krav som fremgår i lover og forskrifter og i kommunens egne interne krav.
  I forbindelse med ombygging av Hasvik helsesenter gav kommunen opplysninger om sine tjenester til publikum.
  Kommunen har ikke et eget system for å bekjentgjøre hvilke hovedoppgaver helse- og sosialetaten kan tilby befolkningen i kommunen.
• Til "Mål for tjenesten"
  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.
  Helsetjenesten har dokumentert mål for tjenesten i overordnede planer og planer for deltjenester. Plandokumentene er politisk behandlet. Målene er lite konkrete, og en kan av den grunn ikke vurdere om man når målene.
  De har gode økonomirutiner, men andre rapporteringsrutiner for måloppnåelse mangler.
  Ansatte blir gjort kjent med fastsatte mål gjennom intranett der plandokumentene er tilgjengelig og de har en egen nyhetsside der. Kvalitetsutvikler har utarbeidet en prosedyre for å informere ansatte.
• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"
  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.
  Organisasjonen er beskrevet og ansvar er avklart ved delegasjonsreglement av 3. juli 2000.
  Stillingsbeskrivelser er under utarbeidelse, og ansvar og myndighetsområde vil bli fordelt og dokumentert etter hvert.
  Det gjenstår å beskriv rutiner for kommunikasjon mellom 1. og 2.linjetjenesten og interkommunalt samarbeid.
• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"
  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.
  Det er på noen få områder gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse innenfor helse,- miljø- og sikkerhets arbeidet i helsetjenesten. Risiko- og sårbarhetsanalyse har ikke vært brukt i forhold til andre deltjenesteområder i helsetjenesten.
  Helsetjenesten er i ferd med å implementere metoder for systematisk styring av arbeidsprosesser og dokumentering av disse. Det skal utarbeides aktivitetsplaner.
  System for dokumentstyring er på plass.
• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"
  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.
  Styringen av kompetanse- og opplæringsbehov oppleves å være tilfredsstillende ivaretatt i hele helsetjenesten. Det er utarbeidet en opplæringsplan.
  Kommunen mener det gjenstår å vurdere om medarbeiderne har tilstrekkelig med kunnskaper innenfor det fagfeltet de arbeider med. Det skal vurderes om personellet har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter, slik at tjenesten kan utføres i samsvar med krav i lover og forskrifter som gjelder for den enkelte avdeling.
  Ansatte skal få opplæring i bruk av intranett. I dag har de ikke ferdigheter til å dra nytte av informasjonen som ligger på intranett.
• Til "Avvikshåndtering"
  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.
  Helsetjenesten er i ferd med å implementere system for avviksbehandling.
  Systemet for å nyttiggjøre seg erfaringer fra avviksbehandlingen fungerer ikke.
  Det gjenstår en del drøftinger om hva som skal registreres som avvik i helsetjenesten.
  Det er vanskelig å få medvirkning fra alt personell for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i eller i medhold av krav i helselovgivningen.
  Erfaringene fra avviksbehandlingen brukes derfor ikke i organisasjonen. Avviksmeldinger i forhold til HMS fungerer delvis.
  Virksomheten mangle et system for melding av lovpålagte meldinger. De er usikkert om systemet fungerer tilfredsstillende ved skade på pasient / bruker.
  Prosedyre skal utarbeides.
• Til "Intern revisjon"
  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser .
  Helsetjenesten har utarbeidet et system for intern revisjon. Det gjenstår en del arbeid med å fordele oppgaver og ansvar. Foreløpig har ikke kommunen et helhetlig system som man kan føre tilsyn med.
• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"
  Virksomheten skal ha besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der innhold å metode fremkommer. Videre skal de ha en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen og at systemelementene i internkontroll- og kvalitetssystemet er tatt i bruk.
  Kvalitetsutviklingsarbeidet i kommunen er forankret og styrt av ledelsen (driftssjef og kvalitetsutvikler) Det foreligger en ufullstendig plan for arbeidet. Det overordnede ansvaret ligger hos administrasjonssjefen som blir muntlig orientert om status for kvalitetsarbeidet. Kvalitetsutvalget fungere ikke. Systemets struktur og innholdsbeskrivelse er under utarbeidelse.

• Kommunen bør utarbeide en oversikt over myndighetskravene for de ulike avdelingene. Gi opplæring i bruk av intranett dersom regelverket skal være tilgjengelig for alle ansatt via nettet.
• Den enkelte avdelingsleder bør sette mål for sitt område. Målene som gjelder den enkelte avdeling bør være knyttet opp til oppgaver og myndighetskrav. Målene må være så konkret at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver i en brosjyre som kan deles ut til kommunens innbyggere.
• Det blir viktig at kommunen utarbeider nødvendige stillingsbeskrivelser der ansvar, myndighetsområde og samarbeid fremkommer.
• Kommunen bør også vurdere å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyser også på andre områder enn HMS.
• Det blir viktig å kartlegge om de ansatte har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter til å utføre de oppgaver og ansvar som de har etter lovgivningen. I denne sammenheng må det sørges for nødvendige ressurser for å kunne etterleve myndighetskarvene
• Kommunen bør revidere avviksprosedyren slik at registreringen av avvik kan nyttes både til korrigering av feil, lære av feil som oppstår og gjennom dette forebygge feil. Inkludert lovpålagte meldinger. Det blir viktig å få implementert avvikssystemet i organisasjonen. Kvalitetsutvalget bør brukes aktivt i dette arbeidet og i arbeidet med system for intern revisjon. Det bør utarbeides rutiner for å gi tilbakemelding til de ansatte om resultatene av avviksbehandlingen.
• Det bør utarbeides en konkret plan for kvalitetsarbeidet i kommunen.

Kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutvikling. De har tilsatt en kvalitetsutvikler som er pådriver i dette arbeidet. Det gjenstår å få involvert de ulike avdelingslederne til kvalitetsarbeidet i helsetjenesten.

Sykepleietjenesten har hatt 50% vakanse i sykepleiestillingene og legetjenesten har hatt mange utenlandske vikarer. Fysioterapeutstillingen står ledig.

Bemanningssituasjonen vil bli bedre fra august. I Hasvik kommune er det høy grad av jobbskifte blant fagfolk. Det er derfor spesielt viktig at strukturen og systemene som utarbeides er oversiktlige. Forutsigbarhet i hverdagen og evaluering av jobbprestasjon, er en stor motivasjonsfaktor for å utvikler kvalitetsarbeidet. Uten helhetlig struktur blir lederen ofte Alfa og Omega for kvaliteten på tjenesteilbudet til tjenestemottakeren.

Kommune har fortsatt en del arbeid å gjøre før internkontrollkravene er ivaretatt.

Å lage enkle systemer og rutiner som fungerer er tidkrevende. Når de er innarbeidet som gode vaner, er de virkelig verdt strevet. Det som gjøres enkelt kan andre arbeide etter.

Det anbefales at de erfaringer og kunnskaper som allerede er tilegnet i deler av helsetjenesten, blir benyttet og kommer til nytte i tjenesten som helhet. Det er også viktig å gjøre de erfaringer som finnes hos sentrale personer i utviklingsarbeidet tilgjengelig i organisasjonen. Medarbeiderne må involveres videre i kartleggingsarbeidet, i avvikshåndtering og utvikling av dokumenterte arbeidsprosesser.

Fylkeslegen vurderer det slik at Hasvik kommune er kommet godt i gang med en planlagt systemutvikling.

Det kan være hensiktsmessig å søke bistand til implementering og opplæring i metoder hos fylkeslegen eller hos ansatte i andre kommuner slik at medarbeidernes engasjement kan omsettes i presist utviklingsarbeid.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen, og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:

• Driftssjef Svein Sæther, Hasvik kommune
• Kvalitetsutvikler Roger Olsen, Hasvik kommune
• Konstituert. avdelingssykepleier hjemmesykepleien Trygve Vågen Torkildsen, Hasvik kommune
• Sykepleier Tarja Minkkinen sykehjemmet/sykestua/ demens avdelingen, Hasvik kommune
• Ledende helsesøster Inga Kristine Sara, Hasvik kommune
• Ergoterapeut Wanja Holmstrøm, Hasvik kommune
• Kjøkkensjef Aud Berg Mauseth. Hasvik kommune
• Konstituert pleie- og omsorgsleder Karen Mauseth, Hasvik kommune

Fra fylkeslegen deltok:

• Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
• ass. fylkeslege May Trude Johnsen

Vedlegg

• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", en spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)
• "Sammenstilling av kartleggingsdata fra samtlige kommuner" – kartleggingsundersøkelsen pr. 30.11.00.