Dato: 23. mai 2001

INNHOLD

GENERELL DEL
1.Innledning
2.Dokumentunderlag
3.Metode
KOMMUNESPESIFIKK DEL
4.Kartlegging av situasjonen i kommunen
5.Råd/anbefalinger - Forslag til videre arbeid med internkontrollsystemet
6.Konklusjon
7.Deltakere ved kartleggingen


GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Hasvik kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 2. april 2001.
• Internkontrollsystem for helse, miljø og sikkerhet for Kautokeino kommune.
• Myndighetskrav oversikt fra sykehjemmet/sykeavdelingen fra Kautokeino helsesenter (egen perm).

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen, lederne og ansatte i helsetjenesten i Kautokeino kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede. Det er under kartleggingen fremkommet ulike oppfatninger om hva som må være tilstede for at krav til "at det finnes system" er oppfylt.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"
  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.
  Kommunen har ikke en systemoversikt over lover og forskrifter og andre kommunale planer. Planer ,lov og forskrifter er tilgjengelig på biblioteket og i den enkelte avdeling. Sekretæren på helsesenteret har ansvar for å ajourføre plan og regelverket. Alle ansatte skal være kjent med hvor det finnes. Vikarer har ikke fått den samme informasjonen. Kravene i de styrende dokumenter er delvis kartlagt. Det må ny kartlegging til i forhold til de nye helselovene som er kommet. Kommunen har ikke utarbeidet en prosedyre for kartlegging av krav.
• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"
  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.
  Tjenestene er beskrevet i planer og ved dokumentasjon av enkelte arbeidsprosesser.
  Ansatte i virksomheten er delvis kjent med hovedoppgaver gjennom virksomhetsplanarbeidet. Det har vært problematisk å følge opp dette arbeidet på grunn av stor turn- over i fag og lederstillinger i sykepleietjenesten Gjennom virksomhetsplanarbeidet rapporteres status til kommunestyret.
  Mål og lovkrav er ikke konkrete nok, men det vil etter hvert inngå i det systematiske arbeidet med kartlegging av arbeidsprosesser. Det har ikke vært tid til å prioritere internkontrollarbeidet på grunn av vakanse i fag og lederstillinger. Dette gjelder pleie- og omsorgstjenesten og legetjenesten.
  Det gjenstår å sjekke om den dokumentasjonen de har er i overensstemmelse med krav som fremgår i lover og forskrifter og i kommunens egen interne krav.
  I forbindelse med bygging av nytt helsesenter gav kommunen opplysninger om sine tjenester til publikum ved å utgi en informasjonsavis. Kommunen har informert eldrerådet, pensjonistforbundet og organisasjon for funksjonshemmede om helsetjenestens hovedoppgaver og tjenestenes innhold. Nærradio har vært brukt i noen tilfeller.
  Kommunen har ikke et eget system for å bekjentgjøre hvilke hovedoppgaver helse- og sosialetaten kan tilby befolkningen i kommunen. Informasjon gis sporadisk.
• Til "Mål for tjenesten"
  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.
  Helsetjenesten har dokumentert mål for tjenesten i overordnede planer og planer for deltjenestene; rehabilitering, psykiatri og rus. Plandokumentene er politisk behandlet. Men målene er lite konkrete, og en kan av den grunn ikke vurdere om man når målene.
  Kommunen har opprettet kvalitetsgrupper for fagområdene rehabilitering, psykiatri og rus. Aktiviteten i gruppene har stoppet opp, men arbeidet skal taes opp på nytt i juni 2001.
  Det er utarbeidd egne økonomirutiner, men andre rapporteringsrutiner for måloppnåelse mangler.
  Delmålene blir gjort kjent for ansatte gjennom , politisk behandling av planer, gjennom tillitsvalgtapparatet og gjennom handlingsplan arbeidet. På ledermøter og på avdelingsmøtene drøftes virksomheten mål.
• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"
  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.
  Organisasjonen er beskrevet og ansvar er avklart ved delegasjonsreglement. Organisasjonskartet ble vedtatt i 1998 og skal vurderes på nytt i år. De har leid inn konsulent Karin Mella fra Alta til å foreta en ny gjennomgang av ansvarsforholdene i organisasjonen.
  Stillingsbeskrivelser er under utarbeidelse, og ansvar og myndighetsområde er avklart for noen yrkesgrupper. Stillingsinstruksene skal revideres. Det har vært vanskelig å få gjennomført medarbeidersamtaler på grunn av vakanse i lederstillinger.
  Rutiner for kommunikasjon mellom 1. og 2.linjetjenesten og interkommunalt samarbeid er ikke utarbeidet.
• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"
  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.
  Kommunen har ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse innenfor områder i helsetjenesten.
  Helsetjenesten har ikke implementert metoder for systematisk styring av arbeidsprosesser og dokumentering av disse på grunn av vakanse i lederstillinger. Arbeidsprosesser blir drøftet på ledermøter 1 gang pr. uke. Avdelingsledermøtene har ikke fungert på 5 måneder i PLO- tjenesten
  System for dokumentstyring er på plass i HMS systemet, men den må revideres og forenkles.
• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"
  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.
  Kommunen har utarbeidet en opplæringsplan som tar utgangspunkt i behov som er meldt inn fra ansatte.
  Det gjenstår å vurdere om medarbeiderne har tilstrekkelig med kunnskaper innenfor det fagfeltet de arbeider med i kommunen. Det skal vurderes om personellet har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter slik at tjenesten kan utføres i samsvar med krav i lover og forskrifter som gjelder for den enkelte avdeling.
  De har eget telematikkrom som benyttes i opplæring av ansatte. Det finnes ikke et eget system for rekruttering av ny eller manglende kompetanse. Vurdering av behov skjer i den enkelte etat. Kommunen har fellesrutiner for utlysning av stillinger som gjelder for hele kommunen. For tiden har kommunen ingen særordninger for rekuttering av fagfolk.
• Til "Avvikshåndtering"
  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.
  Helsetjenesten er i ferd med å implementere system for avviksbehandling.
  Systemet for å nyttiggjøre seg erfaringer fra avviksbehandlingen fungerer ikke. Det meldes kun få avvik i forhold til helse-, miljø- og sikkerhets problematikk og medikamenthåndtering.
  Kommunen har ikke diskutert hva som skal registreres som avvik i helsetjenesten.
  Det er vanskelig å få medvirkning fra alt personell for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av krav fastsatt i eller i medhold av krav i helselovgivningen.
  Erfaringene fra avviksbehandlingen brukes ikke i organisasjonen.
  Virksomheten manglet et system for melding av lovpålagte meldinger, skjema finnes. De er usikkert om systemet fungerer tilfredsstillende ved skade på pasient / bruker.
  Prosedyre skal utarbeides.
• Til "Intern revisjon"
  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser .
  Helsetjenesten har utarbeidet et system for intern revisjon. Interne revisjoner gjennomføres ikke. Foreløpig har ikke kommunen et helhetlig system som man kan føre tilsyn med. Kommunen har ikke utarbeidet en plan for intern revisjon. De skal bruke lederutvalget som et kvalitetsutvalg, og utvalget skal få ansvaret for dette arbeidet.
  Kommunen hadde en gjennomgang av internkontrollsystemet for helse-, miljø- og sikkerhet i 1998. Systemet er ikke oppdater og supplert med krav til forslag om internkontroll i helsetjenesten.
• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"
  Virksomheten skal ha besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der innhold å metode fremkommer. Videre skal de ha en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen og at systemelementene i internkontroll- og kvalitetssystemet er tatt i bruk.
  Kvalitetsutviklingsarbeidet i kommunen har ikke vært forankret hos ledelsen det siste året pga. det har vært 3 helse- og sosialsjefer i samme stilling.
  Helse- og sosialsjefen anser dette nå som sitt ansvar. Han vil ta fatt i kvalitetsarbeidet og bruke ledermøtene til utviklingsarbeid. Kommunen skal leie inn en konsulent som skal være pådriver for dette arbeidet i samarbeid med avdelingslederne. Rådmannen har hovedansvaret for internkontrollsystemet, og han har vært i stillingen en kort tid. Ansvaret for oppfølgingen av internkontrollsystemet for hele kommunen er delegert til personalkonsulenten.
  Helse- og sosialtjenesten har nedsatt 3 kvalitetsgrupper, men tilbakerapportering til helse- og sosialsjefen om hva som skjer i gruppene har ikke fungerer godt nok. Kommunen har ikke utarbeidet en plan for kvalitetsarbeidet. Det er planer om at ledermøtet skal fungere som et kvalitetsutvalg.
  

• Kommunen bør utarbeide et system som gir oversikt over myndighetskravene for de ulike avdelingene.
• Den enkelte avdelingsleder bør sette mål for sitt område. Målene som gjelder den enkelte avdeling bør være knyttet opp til oppgaver og myndighetskrav. Målene må være så konkret at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver i en brosjyre som kan deles ut til kommunens innbyggere.
• Det blir viktig at kommunen oppdaterer stillingsbeskrivelser der ansvar, myndighetsområde og samarbeid fremkommer.
• Kommunen bør også vurdere å gjennomføre risiko- og sårbarhetsanalyer i helsetjenesten.
• Det blir viktig å kartlegge om de ansatte har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter til å utføre de oppgaver de har etter lovgivningen. I denne sammenheng må det sørges for nødvendige ressurser for å kunne etterleve myndighetskarvene
• Kommunen bør revidere avviksprosedyren slik at registreringen av avvik kan nyttes både til korrigering av feil, lære av feil som oppstår og gjennom dette forebygge feil. Inkludert lovpålagte meldinger. Det blir viktig å få implementert avvikssystemet i organisasjonen. Kvalitetsutvalget bør brukes aktivt i dette arbeidet og i arbeidet med system for intern revisjon. Det bør utarbeides rutiner for å gi tilbakemelding til de ansatte om resultatene av avviksbehandlingen.
• Det må utarbeides en konkret plan for kvalitetsarbeidet i kommunen.

Kommunen har ikke arbeidet systematisk med kvalitetsutvikling på grunn av stor turn - over i fag og lederstillinger. Det skal nå ansettes en konsulent som skal være pådriver i dette arbeidet. Det gjenstår å få involvert de ulike avdelingslederne til kvalitetsarbeidet i helsetjenesten.

Sykepleietjenesten har hatt 50% vakanse i sykepleiestillingene og legetjenesten har hatt mange utenlandske vikarer.

Kommunen håper på at bemanningssituasjonen vil bli bedre i løpet av sommeren. I Kautokeino kommune er det høy grad av jobbskifte og mange permisjoner blant fagfolk. Det er derfor spesielt viktig at strukturen og systemene som utarbeides er oversiktlige. Forutsigbarhet i hverdagen og evaluering på jobbprestasjon, er en stor motivasjonsfaktor for å utvikler kvalitetsarbeidet.

Uten helhetlig struktur, blir lederen ofte Alfa og Omega for kvaliteten på tjenesteilbudet til tjenestemottakeren.

Det gjenstår en del arbeid å gjøre før internkontrollkravene er ivaretatt.

Å lage enkle systemer og rutiner som fungerer, er tidkrevende. Når de er innarbeidet som gode vaner, er de virkelig verdt strevet. Det som gjøres enkelt kan andre arbeide etter.

Medarbeiderne må involveres videre i kartleggingsarbeidet, i avvikshåndtering og utvikling av dokumenterte arbeidsprosesser.

Fylkeslegen vurderer det slik at Kautokeino kommune har et internkontrollsystem for helse, miljø og sikkerhet, men det gjenstår en del arbeid med å få kravene i helselovgivningen på plass og få i gang en planlagt systemutvikling i helsetjenesten.

Det kan være hensiktsmessig å søke bistand til implementering og opplæring i metoder hos fylkeslegen eller hos ansatte i andre kommune slik at medarbeidernes engasjement kan omsettes i presist utviklingsarbeid.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i tilsynsmøtet med kommunen:

• Karin M Hætta personalkonsulent, Kautokeino kommune
• Regnor Solbakk helse- og sosialsjef, Kautokeino kommune
• Eli Synnevøe Hanssen nestleder for helse- og sosialsjefen, Kautokeino kommune
• Mossa Schou Sjølie Kommuneleg II og tilsynslege, Kautokeino kommune
• Marit Vars fungerende avdelingssykepleier hjemmesykepleien , Kautokeino kommune
• Marit Susanne Gaup fungerende avdelingssykepleier sykehjemmet/sykestua/ demens avdelingen, Kautokeino kommune
• Ellen Marit Andersen ledende helsesøster, Kautokeino kommune
• Ellen Astrid B. Sara fysioterapeut, Kautokeino kommune
• Berit Ellen Gaino 1 kokk på sykehjemmet, Kautokeino kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
ass. fylkeslege May Trude Johnsen, Fylkeslegen i Finnmark

• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", en spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)
• "Sammenstilling av kartleggingsdata fra samtlige kommuner" – kartleggingsundersøkelsen pr. 30.11.00.