Dato: 23. mai 2001

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Nordkapp kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

• Kartleggingsundersøkelse pr. 30. november 2000. Status for internkontroll og kvalitetsutvikling i kommunehelsetjenesten.
• Kvalitetssystem Nordkapp kommune – Status pr. 1. desember 1999
• Planhefte for hjemmebasert omsorg
• Planhefte for Nordkapp helsesenter – Sykehjemsavdelingen
• Planhefte for tilrettelagt avdeling for aldersdemente "Vågenstua"
• Opplæringsplan Nordkapp helsesenter – omsorgsavdelingen
• Rehabiliteringsplan for Nordkapp kommune 1997
• Smittevernplan for Nordkapp kommune 2000.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 2. april 2001.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen, lederne og ansatte i helsetjenesten i Nordkapp kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning er derfor til stede. Det er under kartleggingen fremkommet ulike oppfatninger om hva som må være tilstede for at krav til "at det finnes system" er oppfylt.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

4. Kartlegging av situasjonen i kommunen

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"
  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.
  Kommunen har arbeidet mye med å få systemoversikt over lover og forskrifter. De har ikke hatt en systematisk gjennomgang av alle lov- og forskriftskrav. Det er helsesøstertjenesten og legetjenesten som er mest oppdatert på lovkravene som gjelder for deres område. De krav som er dårligst kartlagt er krav for miljørettet helsevern. Kommunen har ikke utarbeidet en prosedyre for kartlegging av krav.
  Etaten har utarbeidet en rekke plandokumenter for hver avdeling innenfor helse- og sosialtjenesten. Planer ,lov og forskrifter oppbevares i ringpermer og bokser på den enkelte avdeling. Helse- og sosialsjefen har i samarbeid med avdelingslederne ansvar for å ajourføre plan og regelverket. Alle ansatte skal være kjent med hvor det finnes.
  I intoduksjonshefte for nytilsatte synliggjøres hvilke lover som gjelder i virksomheten.
• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"
  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.
  Tjenestene er beskrevet i planer og ved dokumentasjon av enkelte arbeidsprosesser.
  Ansatte i virksomheten er kjent med hovedoppgaver gjennom planheftene for hver avdeling og virksomhetsplanen hvor det gjøres prioriteringer for hvert år. De ansatt har vært involvert i alle planprosessene gjennom ulike typer møtevirksomhet (personal og informasjonsmøter) Prosjektarbeid som metode benyttes i alt planarbeid og metoden er godt innarbeidet hos personalet.
  Kommunen har vært svært bevisst på å gjøre hovedoppgavene i helse- og sosialetaten kjent for publikum i kommune. De bruker lokalradioen og har egen 20. minutters sending på tirsdagene. Helseetaten har utarbeidet en egen veileder over tjenestetilbudene til publikum. Helsetjenesten gjennomførte brukerundersøkelser i 2000.
  Hver avdeling har egne merkantile ansette som informerer publikum.
  Arbeidsformen i kommunen er tverrfaglig og alle er kjent med hvem som gjør hva. Ellers informeres det på ulike samlinger hvor brukere av helsetjenesten møtes.
• Til "Mål for tjenesten"
  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.
  Helsetjenesten har dokumentert mål for tjenesten i overordnede planer og planer for alle deltjenestene i helse- og sosialtjenesten. Plandokumentene og enkeltsaker er politisk behandlet og godkjent av kommunestyret. Alt av plandokumenter legges også ut i kantinen, slik at de blir tilgjengelig for alt personell.
  Målene er ikke alltid konkretisert i plandokumentene. Noen mål er generelle og overordnet og det blir ikke alltid like lett å vurdere måloppnåelse.
  Alle avdelingene arbeider etter målene som er satt opp i virksomhetsplanen. Evaluering av virksomhetsplanen og måloppnåelse synliggjøres i etatens årsmelding.
  Hver avdeling har egne mål, for eksempel;
  - legetjenesten har innført åpen praksis på legestasjonen.
  - På Vågestua" er målene satt inn i glass og ramme og hengt opp på veggen . Målene er daglig samtaletema og får direkte innflytelse på arbeidsoppgavene i avdelingen.
  Målene drøftes og blir gjort kjent på ledermøtene. Årsmeldingen og ½ års rapporter sendes til rådmannen og formannskapet.
  I Nordkapp kommune er flere av rådmannsoppgavene sektorisert og delegert til sektorleder.
• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"
  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.
  Kommunen er inne i en omorganiseringsprosess og har nedsatt en egen arbeidsgruppe som skal arbeide med å klargjøre hvordan ansvar, myndighet og oppgaver skal fordeles i organisasjonen. Tjenesten har utarbeidet et organisasjonskart som når skal revideres.
  Stillingsbeskrivelser er under utarbeidelse, og ansvar og myndighetsområde er avklart for noen yrkesgrupper. (leger, helsesøstre, fysioterapeut og ergoterapeut). Det er i første omgang lederstillingen som prioriteres. Andre stillingsinstruksene i PLO – tjenesten er under utarbeidelse. Tema drøftes på omsorgsleder møtene og det tverrfaglige onsdagsmøtet.
  Rutiner for kommunikasjon mellom 1. og 2.linjetjenesten og interkommunalt samarbeid er utarbeidet for BUP.
• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"
  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.
  Kommunen har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse innenfor følgende områder i helsetjenesten; Beredskapsplan, laboratorietjenester, medisinsk behandling og i forhold til enkeltprosedyrer.
  Helsetjenesten har implementert metoder for systematisk styring av arbeidsprosess (hjelpemiddelhåndtering, bestilling av legetime, psyko sosialt arbeid, rehabiliterings team og demens team) m.v. i flere avdelinger. Målet er å få innlagt arbeidsprosessene og systemet på data, slik at det kan bli tilgjengelig for alle. Arbeidsprosesser blir drøftet på ledermøter 1 gang pr. uke.
  Kommunen har utarbeidet prosedyre for å godkjenne, nummerere, arkivere og endre dokumenter.
• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"
  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.
  Kommunen har utarbeidet en strategisk opplæringsplan som tar utgangspunkt i kommunens behov for kompetanse og personalets ferdigheter for å løse lovpålagte oppgaver.
  Organisasjonen har prioritert psykiatri, geriatri, rehabilitering og palliativ omsorg dvs. pleie- og behandling av alvorlig syke og døende.
  Ellers satser de på spesiell opplæring av studenter og å oppgraderer ufaglærte til omsorgsarbeider.
  Helseetaten har nærkontakt gjennom telematikk undervisning med ulike kompetansesentere og Universitetet i Tromsø. Telematikkk blir aktivt brukt i internundervisning og i etter- og videreutdanning av personalet..
  Gjennom kompetansehevingsprogrammet har kommunen også bidratt med rekruttering av personell til Hasvik, Lebesby og Måsøy kommune.
  Kommunen har behov for å rekruttere sykepleiere og vernepleiere. For tiden er det to vernepleierstudenter som får stipend fra kommunen.
  Opplæringsbudsjettet i helse- og sosialetaten utgjør kr.106.600,- . I tillegg har kommunen avsatt kr. 300 000,- i opplæringstiltak til ansatte i kommunen som også helseetaten kan søke på.
• Til "Avvikshåndtering"
  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.
  Helsetjenesten har implementert et system for avviksbehandling.
  De har utarbeidet et meldeskjema, og sørger for at det tar minimalt med tid for å få levert en melding. De har ikke anonyme meldinger. Pleie- og omsorgstjenesten er flink til å melde avvik. Fysioterapi- og legetjenesten er de avdelingene som ikke er kommet skikkelig i gang med å melde avvik.
  Helse- og sosialsjefen har flere fora hvor han informerer helsepersonell og linjeledere om hensikten med meldesystemet. Det utarbeides kvartalsrapporter og gis tilbakemeldinger til de ansatte og til rådmannen. Informasjonen som fremkommer i avviksbehandlingen blir brukt til konkrete forbedringstiltak som syns i miljøet og tar folk på alvor. Dermed skapes det et eierforhold til meldesystemet.
  På tverrfaglige møter fremlegges helsepersonellets syn for hva som kan gjøres for å forbedre tjenesten.
  Kvalitetsutvalget består av avdelingslederne innenfor helse- og sosialetaten som gir rask tilbakemelding til sine ansatte. Kvalitetsutvalget har møte en gang i måneden og ellers ved behov.
  Målet er at bruken av avviksmeldingene skal føre til forbedringer i systemet. Helse- og sosialsjefen mener det er viktig at helsepersonell ser at det hjelper å melde. Det er helse- og sosialsjefen som systematiserer data fra avviksbehandlingen, ser på trender og tendenser og sammen med avdelingslederne prioriterer forbedringstiltak.
• Til "Intern revisjon"
  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser .
  Helsetjenesten har ikke utarbeidet et system for intern revisjon. Kommunen har gjennomført tilsyn med miljørettet helsevern i barnehage. Hovedmålet var å utvikle et
  internkontrollsystem både for drift av barnehagene og for tilsyn med forskrift om miljørettet helsevern
• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"
  Virksomheten skal ha besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der innhold og metode fremkommer. Videre skal de ha en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen og at systemelementene i internkontroll- og kvalitetssystemet er tatt i bruk.
  Kommunens planer for kvalitetsutvikling fremkommer i avdelingsplanene og satsingsområdene synliggjøres i virksomhetsplanen Prioriteringene ble foretatt etter brukerundersøkelsen som ble utført for fysioterapitjenesten, legetjenesten, helsestasjonen, jordmortjenesten, ergoterapitjenesten og hjemmebasert omsorg. Kvalitetsarbeidet er forankret hos sektorleder og avdelingsledelsen gjennom ledermøtet. Helse- og sosialsjefen har det overordnede ansvaret for kvalitetsarbeidet i helsetjenesten. Ellers er det daglig kontakt mellom lederne i helsetjenesten som alle har kontorplass på helsesenteret. Noen ansatte er "frikjøpt" for å arbeide med spesielle oppgaver. Dette gjelder bl.a. utarbeidelse av plandokumenter og prosedyre-/rutinebeskrivelser.
  Rådmannen får rapport, men etterspør i liten grad fremgangen i internkontrollarbeidet. Rådmannen har delegert oppfølgingen internkontrollsystemet til personalavdelingen.. Kommunen har ikke innført et felles internkontrollsystem for alle sektorene i kommunen.
  

• Kommunen bør utarbeide et system som gir en skjematisk oversikt over myndighetskravene for de ulike avdelingene. Virksomheten må sikre seg at myndighetskravene er kjent og hvilken betydning ordlyden i lov og forskrift har for den enkelte avdeling. De faglige standarder som legges til grunn for undersøkelse, behandling og pleie må være kjent for personalet.
• Det blir viktig at kommunen oppdaterer stillingsbeskrivelser der ansvar, myndighetsområde og samarbeid fremkommer.
• Det blir viktig for kommunen å få involvert fysioterapi – og legetjenesten i avviksmeldingssystemet.
• Kommunen bør utarbeide et system og en plan for internrevisjon . Fordele oppgaver og ansvar, samt ta en gjennomgang av det eksisterende internkontrollsystemet.
• Rutiner for kommunikasjon og samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten bør også utarbeides for alle fagområdene der det er store behov.
• Det bør utarbeides en skjematisk planoversikt over kvalitetsarbeidet i kommunen.

Kommunen har arbeidet aktivt og bevisst med å få etablert et internkontrollsystem i helsetjenesten. Sektorleder har vært pådriver i dette arbeidet. Man må kunne si at kommunen har et levende og tilgjengelig system som i stor grad etterlever krav som er satt til virksomheten. Kommunen har ambisjoner om en fortsatt systemutvikling.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i tilsynsmøtet med kommunen:

• Bjørn Atle Hansen helse- og sosialsjef, Nordkapp kommune
• Erik Langfeldt Kommunelege I, Helseavdelingen i Nordkapp kommune
• Tom Olav Johansen avdelingsleder i hjemmebasert omsorg , Nordkapp kommune
• Evelyn Fredriksen avdelingsleder sykehjemmet/sykestua, Nordkapp helsesenter
• Karin Nevermo Vågestua -demens avdelingen, Nordkapp kommune
• Astrid Stavner? psykiatrisk sykepleier, helseavdelingen, Nordkapp kommune
• Ann – Elin Vollan ledende helsesøster, Nordkapp kommune
• Målfrid Gudim kommunefysioterapeut, helseavdelingen Nordkapp kommune
• Anne Trine Elde kommuneergoterapeut, helseavdelingen Nordkapp kommune
• Walter Løklingholm avdelingsleder, Tjenester for funksjonshemmende, Nordkapp kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
ass. fylkeslege May Trude Johnsen, Fylkeslegen i Finnmark

8 Vedlegg

• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", en spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)
• "Sammenstilling av kartleggingsdata fra samtlige kommuner" – kartleggingsundersøkelsen pr. 30.11.2000.