INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med dette tilsynet har vært å undersøke om Sør-Varanger kommune gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder deler av kommunens helsetjeneste for aldersdemente. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling avtjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Tilsynet ble gjennomført på Wesselborgen sykehjem (avd. Wesselstua og avd. C) og i hjemmesykepleien.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet 1 avvik på området medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt:
- Kommunen sikrer ikke at alt helsepersonell får påkrevd etter- og videreutdanning.

Det ble funnet 1 avvik på området saksbehandling ved tildeling av tjenester:
- Kommunen kan ikke godtgjøre tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre brukermedvirkning, innhenting av grunnlag for å fatte vedtak og korrekt innhold i vedtakene.

Det ble ikke funnet avvik på området rettighetsbegrensning og bruk av tvang.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Sør-Varanger kommune i perioden 02.04.01 – 20.06.01. Selve revisjonsbesøket fant sted 19. og 20.06.01. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Sør-Varanger kommune har ca. 9600 innbyggere. Kommunen gir tilbud til aldersdemente på Wesselborgen sykehjem, Prestefjellet bokollektiv og i hjemmetjenesten. Wesselborgen sykehjem har 56 plasser hvorav avdeling Wesselstua og avdeling C er skjermede avdelinger for aldersdemente med henholdsvis 5 og 14 plasser. Prestefjellet bokollektiv har tilbud til 6-8 aldersdemente.

Både hjemmesykepleien og Wesselborgen sykehjem har til tider store bemanningsproblemer p.g.a. sykdom, permisjoner og vakanser i både avdelingsleder, sykepleier- og hjelpepleierstillinger, noe som fører til høyt forbruk av ufaglærte vikarer.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten. Rapport fra Ressurssenter for Omsorgstjenester.
• Rapportering av handlingsplan for eldreomsorgen 1998 - 2001.
• Oversikt over ansatte ved Prestefjellet Bokollektiv.
• Informasjonsbrosjyre: Velkommen til Prestefjellet Bokollektiv.
• Oversikt over ansatte på vakt 19.06.01 ved Eldresenteret og ved Wesselborgen sykehjem.
• Målsetting for Wesselborgen sykehjem.
• Velkomstskriv for beboere ved Wesselborgen sykehjem.
• Informasjonsskriv til pårørende.
• Stillingsbeskrivelser for Wesselborgen: Avdelingsleder, sykepleier, hjelpepleier i pleien, vernepleier, assistent i pleien.
• Rutiner for avd. C og Wesselstua.
• Prosedyre for korttidsopphold for beboere og prosedyre for mottak av ny beboer.
• Rutiner for oppnevnelse av hjelpeverge.
• Informasjonsskriv: Beboerrepresentant for Wesselborgen sykehjem.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen med varsel om tilsyn, datert 02.04.01.
• Brev fra Sør-Varanger kommune, datert 19.04.01, vedrørende kommunens kontaktperson.
• Telefaks fra fylkeslegen, datert 23.05.01, vedrørende endring av dagsplan.
• Telefaks fra fylkeslegen, datert 31.05.01, med endret dagsplan og ny etterspørring av dokumentasjon.
• Telefaks fra Prestefjellet bokollektiv, datert 12.06.01, vedlagt etterspurt dokumentasjon.
• Telefaks fra kommuneoverlege Mona Søndenå, datert 13.06.01, vedrørende dokumentasjon.
• Brev fra fylkeslegen, datert 14.06.01, med endelig timeplan for tilsynet.
• Telefaks fra Wesselborgen sykehjem, datert 14.06.01, vedlagt etterspurt dokumentasjon.

Systemrevisjonen ble gjennomført på Wesselborgen sykehjem (avdeling Wesselstua og avdeling C) og i hjemmesykepleien og omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.04.01

Åpningsmøte ble avholdt 19.06.01 kl. 08.00 på Wesselborgen sykehjem.

Intervjuer: 12 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner: Gjennomgang av følgende dokumenter:
- 8 journaler fra avd. C.
- 5 journaler fra avd. Wesselstua.
- 5 journaler fra hjemmesykepleien.
- 70 vedtak om tildeling av tjenester fra 1996 - 2001.
- Kompetansehevingsplan 2001 - 2004 for helse og sosialetaten.
- Spørreundersøkelse høsten 1998, 2. delrapport. Tema: "Kvaliteten på tjenester".
- Analyse av tjenestetilbudet pleie og omsorg. RO - april 2001.
- Handlingsplan for pleie og omsorgstjenesten 2000 - 2003.
- Prosjekt "Arbeid og trivsel" - fremdriftsplan for perioden 2001 - 2003.
- Organisasjonskart for pleie og omsorg.
- Kvalitetshåndbok for helse og sosialetaten.

Sluttmøte ble avholdt onsdag 20.06.01 kl. 09.00. Her ble viktige observasjoner presentert.

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det er ansatt fast tilsynslege for Wesselborgen sykehjem og for hjemmesykepleien. Faste møteplasser er etablert mellom sykehjemmet og tilsynslegen og mellom hjemmesykepleien og tilsynslegen. Samarbeid mellom sykehjem og hjemmesykepleien foregår mest som samarbeid om enkeltpasienter ved overflytting. Pasientene får meget god oppfølging av lege både med hensyn til fysiske og mentale problemstillinger, og pleierne er opptatt av å opprettholde pasientenes funksjonsnivå så lenge som mulig. Det er imidlertid vanskelig for pleiepersonalet å gjøre riktige observasjoner pga mangelfull opplæring.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at alt helsepersonell får påkrevd etter- og videreutdanning.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Tilsynsloven § 3, 1. ledd.
- Kommunehelsetjenesteloven § 6-2.

Avviket er basert på følgende observasjoner:
- En del av de ansatte har hatt kurs om aldersdemens for 4-5 år siden, men det er ikke gjennomført kurs eller internopplæring vedrørende aldersdemens de siste årene.
- Ufaglærte vikarer har ikke hatt teoretisk opplæring i observasjoner av fysisk eller mental funksjon.
- Kurs i eldreomsorg står på opplæringsplanen, men det er ikke spesifisert hvilke tema det skal gis opplæring i eller hvilket år denne opplæringen er planlagt.

Merknad 1:

De skjermede avdelingene på Wesselborgen har periodevis lav bemanning og høy andel ufaglærte. Revisjonsdagen 19.06.01 var det satt opp vaktliste med 1 sykepleier og 1 hjelpepleier på dagvakt på Wesselstua hvor det bor 5 aldersdemente (pleiefaktor 0,4). På avd. C var det 1 sykepleier, 1 hjelpepleier og 2 assistenter (vikarer), her bor det 14 demente og til dels urolige beboere (pleiefaktor 0,3). På sykehjemmet bor det 56 beboere totalt, og den aktuelle dagen var det 16 pleiepersonale (4 assistent-vikarer) på dagvakt (pleiefaktor 0,3).

Område 2: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Kommunen har opprettet inntaksteam som fatter vedtak om tildeling av tjenester etter at sykepleier eller hjelpepleier i hjemmesykepleien har vært på vurderingsbesøk. Vurderingsbesøk kan også foretas av andre faggrupper (fysioterapeut, ergoterapeut). De fleste vurderingene overleveres muntlig til inntaksteamet.

Avvik 1:

Kommunen kan ikke godtgjøre tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre brukermedvirkning, innhenting av grunnlag for å fatte vedtak og korrekt innhold i vedtakene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
- Tilsynsloven § 3, 1. ledd.
- Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd.
- Forvaltningsloven § 17.
- Pasientrettighetsloven §§ 3-1 2. ledd, 4-1 og 4-6 2. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:
-Det fremkommer at det gjøres vurderingsbesøk ved søknad om sykehjemsplass og hjemmesykepleie, men kommunen kan ikke dokumentere hvilke opplysninger og faglige vurderinger som ligger til grunn for disse vedtakene.
- Søknad om sykehjemsplass behandles ikke formelt før det fins ledig institusjonsplass. Søkeren får brev om at han/hun er satt på venteliste og at søknaden behandles når det blir ledig plass. I intervjuene fremkommer det at dette gjelder pasienter som allerede har tilbud om hjemmesykepleie eller som får dette i ventetiden.
- Det fremkommer ikke tydelig hvilken lovhjemmel vedtakene er fattet etter. Ulike lovhjemler på standardskjema er listet opp og de uaktuelle er ikke strøket ut. I noen tilfeller er tildeling av korttidsplass gjort med henvisning til sosialtjenesteloven.
- Tildeling av avlastningsplass var gjort etter sosialtjenesteloven men henviste til 4 ukers klagefrist etter kommunehelsetjenesteloven, ikke det riktige som er 3 ukers frist etter forvaltningsloven.
- Kommunen har ikke systematiske tiltak som sikrer brukermedvirkning. I intervjuene fremkom det likevel at brukere og pårørende tas med på avgjørelser selv om det fremkom liten bevissthet omkring brukermedvirkning i forhold til pasientrettighetsloven.

Merknad 1:

Det var ikke formelt avklart hvem som var nærmeste pårørende der flere pårørende var notert opp i pleiekardex. I intervjuene ble det imidlertid oppgitt at nærmeste pårørende var den som sto øverst på lista, og at denne personen fikk informasjon sammen med pasienten.

Merknad 2:

Det var uklart hvor mange pasienter som hadde hjelpeverge. Det kom frem under intervju at kommunen har vansker med å få overformynderiet til å oppnevne hjelpeverge, sannsynligvis p.g.a. rekrutteringsproblemer.

Område 3: Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Begrepet tvang har vært drøftet på ulike nivåer i organisasjonen. I intervjuene la personalet stor vekt på at de tok hensyn til pasientens integritet og selvbestemmelse i daglig pleie og aktiviteter. I de få tilfeller der det kunne bli aktuelt med rettighetsbegrensninger, var pårørende rådspurt og hadde gitt sitt samtykke, og det var et eget skriv om dette i journalen.

Merknad 1:

Det er ikke klargjort hvem som skal foreta helsefaglige og etiske vurderinger dersom tvang eller rettighetsbegrensninger blir aktuelt. Under intervjuene fremkom det at de fleste oppfattet at dette var legens ansvar alene selv om slike saker ble drøftet innad på avdelingene.

Merknad 2:

Det er uklart hvilket system som skal brukes for registrering av tvang. Kommunen har et avvikssystem som er tenkt brukt, men dette er foreløpig lite kjent blant de ansatte. Tvangstiltak med samtykke fra pårørende har hittil vært ført i den enkeltes journal i de få tilfeller der det har vært brukt.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
May Trude Johnsen, ass. fylkeslege, revisjonsleder
Målfrid Ovanger, kvalitetsrådgiver, revisor