Dato: 23. mai 2001

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Sør- Varanger kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

• Kartleggingsundersøkelsen pr. 30. november 2000. Status for internkontroll og kvalitetsutvikling i kommunehelsetjenesten.
• Prosjekt " Arbeid og trivsel" – Fremdriftsplan 2001 - 2003
• Tema kvalitet på tjenester – spørreundersøkelse høsten 1998
• Analyse av tjenestetilbudet i pleie- og omsorgstjenesten april 2001. Ressurssenter for omstillingene i kommunene.
• Handlingsplanen for pleie- og omsorgstjenesten 2000 - 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 2. april 2001.
• Telefonsamtale og telefaks fra kommunelege Mona Søndenå 6. juni 2001
• Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 26. juni 2001.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen, lederne og ansatte i helsetjenesten i Sør- Varanger kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning er derfor til stede.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontroll krav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Innledningsvis gjennomgikk fungerende kommuneoverlege Tor Øystein Seierstad helsetjenestens internkontrollsystem.

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

• Til "Krav til oversikt over styrende dokumenter og krav i disse"
  Virksomheten skal ha oversikt over myndighetskrav som retter seg mot helsetjenesten, være kjent med hva myndighetskravet er og ha vurdert hvilken betydning dette har for virksomheten. Regelverket skal være tilgjengelig. Det skal utarbeides faglige standarder.
  Kommunen har systemoversikt over lover og forskrifter ved at de har linket sitt internkontrollsystem til helsetilsynets nettsider. Pleie- og omsorgsavdelingen er ikke IT oppdatert, men de har tilgang på en maskin som er på nett.
  Pleie- og omsorgstjenesten har en papirversjon av kvalitetshåndboken.
  Ikke alle avdelingene har hatt en systematisk gjennomgang av alle lov- og forskriftskrav. Det er helsesøstertjenesten , legetjenesten, fysioterapitjenesten og psykiatritjenesten som er mest oppdatert på lovkravene.
  Pleie- og omsorgstjenesten er i gang med å kartlegge kravene i tjenesten og de har hatt en statusgjennomgang av kvalitetsforskriften.
  Kommunen har utarbeidet et system for kartlegging av krav. Kommuneoverlegen er den som er mest oppdatert på lovkravene.
  Etaten har utarbeidet en rekke plandokumenter for hver avdeling innenfor helse- og sosialtjenesten. Planer (papirversjon) oppbevares i bokser på den enkelte avdeling. Lover og forskrifter finnes i det elektroniske internkontrollsystemet eller i bøker på den enkelte avdeling. Helse- og sosialsjefen har i samarbeid med avdelingslederne ansvar for å ajourføre plan og regelverket. Alle ansatte helsetjenesteavdelingen skal være kjent med hvor det finnes.
  Alle nytilsatte blir informert og får en gjennomgang av internkontrollsystemet som gjelder i etaten.
• Til "Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver"
  Kommunen skal klargjøre hvilke oppgaver som er gitt gjennom regelverket og gjennom politiske og administrative beslutninger som fattes for å gjennomføre myndighetskrav.
  Tjenestene er beskrevet i planer og ved dokumentasjon av enkelte arbeidsprosesser i den elektroniske versjonen.
  Ansatte i virksomheten er kjent med hovedoppgaver gjennom planheftene for hver avdeling og virksomhetsplanen hvor det gjøres prioriteringer for hvert år. De ansatt har vært involvert i alle planprosessene gjennom ulike typer møtevirksomhet (personal og informasjonsmøter) Prosjektarbeid som metode benyttes i alt planarbeid og metoden er godt innarbeidet hos personalet.
  Kommunen har vært bevisst på å gjøre hovedoppgavene i helse- og sosialetaten kjent for publikum i kommune. Helsetjenesten gjennomførte brukerundersøkelser i 2000.
  Kommunen har utgitt en egen folder om fastlegeordningen som ble sendt ut til kommunens innbyggere.
  Pleie- og omsorgstjenesten har en hjemmeside på Internett hvor de informerer om pleie- og omsorgstjenestens tjenestetilbud. PLO – tjenesten er i gang med å utarbeide en serviceerklæring som de skal sende ut til brukerne.
  Brukerorganisasjonene får alle deltjeneste planer til høring.
• Til "Mål for tjenesten"
  Helsetjenesten skal fastsette mål knyttet opp til beskrevne oppgaver og lovkrav. Målene skal være realistiske i forhold til oppgaver og ressurser. Måloppnåelse skal kunne vurderes.
  Helsetjenesten har dokumentert mål for tjenesten i overordnede planer og planer for alle deltjenestene i helse- og sosialtjenesten. Plandokumentene og enkeltsaker er politisk behandlet og godkjent av kommunestyret.
  Målene er ikke alltid konkretisert i plandokumentene. Noen mål er generelle og overordnet og det blir ikke alltid like lett å vurdere måloppnåelse.
  Alle avdelingene arbeider etter målene som er satt opp i virksomhetsplanen. Evaluering av virksomhetsplanen og måloppnåelse synliggjøres i etatens årsmelding.
  Ellers utveksles resultater om måloppnåelse på seksjonsledermøtene og i egne avdelingsmøter. Det er utarbeidet et eget delegasjonsreglement.
  Det er seksjonslederne som har ansvar for å etterspørre måloppnåelsen i den enkelte avdeling.
• Til "Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten"
  Virksomheten skal ha en oversikt over hvordan den er organisert og hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt. Det skal også fremgå hvordan samarbeidsforholdene internt i kommunen er og samarbeidsrutinene mellom 1. og 2. linjetjenesten. Det skal fremgå hvordan ansvar, myndighet og oppgaver er fordelt mellom medarbeider i kommunen og mellom samarbeidspartnere på ulike nivå helsetjenesten.
  Kommunen har utarbeidet et organisasjonskart.
  Stillingsbeskrivelser er under utarbeidelse, og ansvar og myndighetsområde er avklart for noen yrkesgrupper. Det er pleie- og omsorgstjenesten som er kommet kortes.
• Til "Planlegging av tjenestens arbeidsprosesser"
  Kommunen skal kartlegge områder hvor det er fare for svikt eller uønskede hendelser eller forhold som kan medføre økt risiko for pasientenes og brukernes sikkerhet. Kommunen skal ha rutiner for systematisk styring av virksomhetens aktiviteter. Eksempler på slike arbeidsprosesser kan være: planlegging på overordnet og operativt nivå, ulike former for administrasjonsprosesser, all utøvelse av tjenester til brukere; samhandlingsprosesser internt og eksternt etc.
  Kommunen har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyse spesielt innenfor legetjenestens områder i helsetjenesten.
  Helsetjenesten har implementert metoder for systematisk styring av arbeidsprosess på data. Arbeidsprosesser blir drøftet på ledermøter og i kvalitetsutvalget.
  Kommunen har utarbeidet prosedyre for å godkjenne, nummerere, arkivere og endre dokumenter.
  Gamle dokumenter i det elektroniske internkontrollsystemet blir slettet når nye dokumenter lagres.
• Til "Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring"
  Helsetjenesten skal sikre seg at de ansatte har tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter innen de aktuelle fagfeltet og om virksomhetens internkontroll. Helsetjenesten skal sikre at de har tilstrekkelig med kvalifisert personell med nødvendig kompetanse til å løse de oppgavene de har. Kommunen skal sørge for planlagt opplæring, videre- og etterutdanning.
  Kommunen har utarbeidet en opplæringsplan som tar utgangspunkt i kommunens behov for kompetanse og personalets ferdigheter for å løse lovpålagte oppgaver.
  Kommunen har et system for å stabilisere og rekrutter personell, men de opplever at de konkurrerer med Kirkenes sykehus om arbeidskraften. Det er i Pleie – og omsorgstjenesten problemene er størst.
  Den datatekniske opplæringen av personalet har og er svært tidkrevende. En spesiell stor utfordring har vært å lage systemet. Tor Øystein Seierstad har fatt avsatt en dag pr. uke til dette arbeidet. Etaten har savnet å ha en IT kyndig person som kan ha et overordnet systemansvar.
• Til "Avvikshåndtering"
  Kommune skal registre og behandle avvik. Det skal etableres systemer for avviksbehandling, rapportering og meldinger.
  Helsetjenesten har et system for avviksbehandling.
  De har utarbeidet et meldeskjema, og avvikende skal lukkes primært av den enkelte avdelingsleder. Avviksprotokollen oppbevares i den enkelte avdeling. Ikke alle avdelingene er kommet i gang med å melde avvik dvs. at prosedyren ikke er iverksatt i alle avdelingene.
  Kommunen har ikke system for å gi tilbakemeldinger om avviksbehandlingen til de ansatte og til rådmannen.
  Kvalitetsutvalget består av avdelingslederne innenfor helse- og sosialetaten. Kvalitetsutvalget har møte en gang i måneden og ellers ved behov.
  Målet er at bruken av avviksmeldingene skal føre til forbedringer i systemet.
• Til "Intern revisjon"
  Virksomheten skal jevnlig gjennomgå sitt eget internkontrollsystem for å sikre at systemet fungere og er egnet til å ivareta helsetjenestens forpliktelser .
  Helsetjenesten har utarbeidet et system for intern revisjon. Meningen er at det skal være en kontinuerlig oppdatering og revisjon av systemet en gang i året. Kommunen har gjennomført tilsyn med miljørettet helsevern i barnehager og skoler.
  Dette systemet revideres en gang pr. år og de har nettopp hatt en gjennomgang av dette.
• Til "Virksomhetens kvalitetsutvikling"
  Virksomheten skal ha besluttet en struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem, der innhold og metode fremkommer. Videre skal de ha en plan for kvalitetsutviklingen i kommunen og at systemelementene i internkontroll- og kvalitetssystemet er tatt i bruk.
  Kommunen har ikke et overordnet kvalitetssystem for hele kommunen. Men de har utarbeidet en struktur for helse- og sosialetaten internkontroll- / kvalitetssystem, der systemets innhold og metoder fremkommer.
  Etaten har en plan for kvalitetsutvikling i helse- og sosialtjenesten bla. Utviklings-, opplærings- og iverksettingsaktiviteter.
  Helsetjenesten har tatt i bruk systemelementene i internkontroll- / kvalitetssystemet.
  Ansvaret for å koordinere og lede arbeidet i deltjenesten er klart.
  Kvalitetsarbeidet er forankret hos helse- og sosialsjefen, sektorledere og avdelingsledelsen. Helse- og sosialsjefen har det overordnede ansvaret for kvalitetsarbeidet i helsetjenesten. Fungerende kommuneoverlege er "frikjøpt" til å utarbeide selve systemet (data versjonen) med en dag pr. uke. Det har ikke vært mulig å få "frikjøpt" personell i pleie- og omsorgstjenesten, på grunn av den store turn- over av faglært personell og den økonomiske situasjonen i virksomheten. Spesielt stor turn- over har det vært i lederstillingene.
  Ledelsen blir orientert om kvalitetsutviklingen i avdelingsledermøter, og i kvalitetsutvalgsmøter.
  

Virksomheten må sikre seg at myndighetskravene er kjent og hvilken betydning ordlyden i lov og forskrift har for den enkelte avdeling. De faglige standarder som legges til grunn for undersøkelse, behandling og pleie må være kjent for personalet.

Det blir viktig at kommunen oppdaterer stillingsbeskrivelser der ansvar, myndighetsområde og samarbeid fremkommer.

Det blir viktig for kommunen å få involvert alle virksomhetene i avviksmeldingssystemet. Kommunen bør utarbeide et system for tilbakemelding og resultater av avviksbehandlingen til de ansatte og ledelsen i virksomheten

Rutiner for kommunikasjon og samarbeid mellom 1. og 2. linjetjenesten bør utarbeides for alle fagområdene der det er store behov.

Samhandlingsprosesser og møtearenaer bør synliggjøres skjematisk i internkontrollsystemet.

Kommunen bør ha et system for oppbevaring av forelda prosedyrer.

Kommunen har arbeidet aktivt og bevisst med å få etablert et internkontrollsystem i helsetjenesten. Helse- og sosialsjefen har vært pådriver i dette arbeidet. Det gjenstår fortsatt en del arbeid før kommunen har et levende og tilgjengelig system som etterlever krav som er satt til virksomheten. Kommunen har ambisjoner om en fortsatt systemutvikling.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i tilsynsmøtet med kommunen:

• Fungerende helse- og sosialsjef Siv Inger Braaten, Sør- Varanger kommune
• Fungerende kommuneoverlege Tor Øystein Seierstad, Sør- Varanger kommune
• Kommuneoverlege Mona S. Søndenå, Sør - Varanger kommune
• Avdelingsleder i hjemmebasert omsorg Målfrid Mikkola , Sør- Varanger kommune
• Første konsulent Sissel Johnsen Pleie- og omsorgsavdelingen, Sør- Varanger kommune
• Kontorsjef Bente Larssen Sør- Varanger kommune (møtte for rådmannen)
• Konsulent i helsetjenesten Monica N Ulberg, Sør Varanger kommune
• Konstituert seksjonsleder for helsetjenester Anne Greve, Sør- Varanger kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
underdirektør/ jurist Rolf Ludv. Langnes, Fylkeslegen i Finnmark

• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", en spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)
• "Sammenstilling av kartleggingsdata fra samtlige kommuner" – kartleggingsundersøkelsen pr. 30.11.2000.