INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med dette tilsynet har vært å undersøke om Vardø kommune sikrer forsvarlig praksis når det gjelder deler av kommunens pleie- og omsorgstjeneste med særlig vekt på sykehjem. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ressurser og organisering av arbeidet
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Saksbehandling ved tildeling avtjenester

Tilsynet har avdekket vesentlige mangler ved organiseringen av hjelpen og utformingen og oppfølgingen av tjenestetilbudet til pasientene.

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble funnet 1 avvik på området ressurser og organisering av arbeidet.

• Kommunen har ikke et system som sikrer at ansatte på sykehjemmet får nødvendig opplæring og faglig oppdatering.

Det ble funnet 1 avvik på området ivaretakelse av grunnleggende behov:

• Kommunen har ikke et system som sikrer at beboere på sykehjem får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Det ble funnet 1 avvik på området saksbehandling ved tildeling avtjenester:

• Kommunen kan ikke godtgjøre tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre korrekt saksbehandling.

Dato: 10.01.02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Vardø kommune i perioden 02.08.01 – 15.10.01. Selve revisjonsbesøket fant sted 15.10.01. Revisjonen ble foretatt på bakgrunn for ordfører og ansatte i kommunen samt oppfølging av en klagesak.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Ressurser og organisering av arbeidet
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Saksbehandling ved tildeling avtjenester

Vardø er en fiskerikommune med ca. 2700 innbyggere. Vardø Helsetun er kommunens nye sykehjem som ble innflyttet 1. september 1999. Sykehjemmet har to avdelinger med til sammen 50 pasienter. Inkludert i dette er 4 korttidsplasser og 2 sykestueplasser. Sykehjemmet har ikke egen skjermet enhet for aldersdemente. Kommunen har døgnbasert hjemmesykepleietjeneste.

Det er ansatt 9 sykepleiere og 12 hjelpepleiere på sykehjemmet. Sykehjemmet har likevel til tider store bemanningsproblemer p.g.a. sykdom og permisjoner, noe som fører til høyt forbruk av ufaglærte vikarer og tidvis ikke full bemanning på vaktene. Mange av de ufaglærte leies inn fra dag til dag, noen har lengre arbeidsavtaler. Vardø kommune har for tiden 7 omsorgsarbeidere under utdanning i omsorgsfag.


3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for seksjon for levekår i Vardø kommune
• Eldreomsorgsplan for Vardø kommune 1998 - 2001
• Årsmelding for 2000 for helse og sosial (unntatt PLO)
• Årsmelding for 2000 for hjemmetjenesten
• Kommunens mål for hjemmetjenesten
• Mål for Vardø sykehjem
• Oversikt over ansatte
• Saksbehandlingsrutiner for tildeling av tjenester/tilbud der PLO-sektoren har delegert ansvar
• Stillingsbeskrivelser: pleie- og omsorgsleder, avdelingsleder sykehjemmet, merkantil stilling sykehjemmet, avdelingsleder hjemmetjenesten, merkantil stilling hjemmetjenesten
• Turnuslister for sykehjemmet og hjemmetjenesten
• Utdrag av arbeidsliste for sykehjemmet

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Brev fra Fylkeslegen med varsel om tilsyn, datert 02.08.01
• Brev fra Vardø kommune, datert 23.08.01, med navn på kontaktperson
• Brev fra Vardø kommune, datert 31.08.01, vedlagt etterspurt dokumentasjon
• Brev fra Fylkeslegen med dagsplan for tilsynet, datert 12.09.01 og 12.10.01.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.08.01

Åpningsmøte ble avholdt 15.10.01 kl. 08.30

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner:
Gjennomgang av følgende dokumenter:
- Journaler/sykepleiedokumentasjon for beboere på sykehjemsavdelingen.
- 9 søknader om tjenestetilbud
- Register over innkomne klager 2001.
- IK-perm (angående HMS-arbeid)
- Innholdsfortegnelse i kvalitetshåndboken.
- Protokoll fra møter i inntaksutvalget i 2001.
- 22 avviksmeldinger fra sykehjemsavdelingen og sykestueavdelingen.

Sluttmøte ble avholdt 15.10.01 kl. 15.00. Her ble viktige observasjoner presentert.

Område 1: Ressurser og organisering av arbeidet

Kommunen har ansatt 9 sykepleiere på sykehjemmet. 7 av disse jobber på "sykestuesiden" og 2 på "sykehjemssiden". Ellers har avdelingene til sammen 12 hjelpepleierstillinger.

Kommunen har ikke et system som sikrer at ansatte på sykehjemmet får nødvendig opplæring og faglig oppdatering. Vardø kommune har for tiden 7 omsorgsarbeidere under utdanning i omsorgsfag.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-2
• Helsepersonelloven § 16
• Pasientrettighetsloven § 2.1
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen har ikke utarbeidet opplæringsplan eller dokumentert at det gis strukturert opplæring ut fra institusjonens og personalets faglige behov.
• Kommunen har ikke etablert et system for opplæring av ufaglærte vikarer ut over å arbeide "på topp" i 3 dager sammen med en som er kjent i avdelingen.
• Hjelpepleierne får ingen spesiell opplæring i å ha ansvarsvakter når det ikke er sykepleier til stede på avdelingen (hvis sykepleier er på jobb på annen avdeling eller i bakvakt).
• Sykehjemmet har en utstrakt bruk av ufaglærte vikarer både for kortere og lengre tids fravær. Det foretas ingen formell vurdering og oppfølging av vikarenes egnethet. Under intervju og ved gjennomgang av arbeidslister fremkommer det at det på enkelte vakter kun er én hjelpepleier og dessuten ufaglærte vikarer.
• 14 av 22 avviksmeldinger omhandler forhold som oppfattes av den som melder avviket til å være forårsaket av personalmangel.

Område 2: Ivaretakelse av grunnleggende behov.

Sykehjemmet har arbeidsstue med aktivitør i 50 % stilling. Her kan de som fungerer relativt bra delta i ulike aktiviteter. Det fremkommer at pasientene vanligvis får ivaretatt sin personlige hygiene på en bra måte, og det er god registrering av eliminasjon, bading og sengeskift i kardex. Samarbeidet med tannhelsetjenesten fungerer bra når tannlege er til stede i kommunen.

Kommunen har ikke et system som sikrer at beboere på sykehjem får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3
• Kommunehelsetjenesteloven § 6-3
• Helsepersonelloven § 4
• Pasientrettighetsloven § 3-1
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten, § 3

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Nesten alle pasientene mangler pleieplaner.
• Notatene i kardex viser mangelfull kartlegging/dokumentasjon av pasientens funksjon og pleiebehov. Det fokuseres på enkeltproblemer, ikke på en helhetlig vurdering av ressurser og problemer.
• Det er ikke dokumentert iverksatte tiltak i forhold til pasientens problemområder og restressurser.
• Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte ikke har tid til å følge opp treningsprogram som pasientene får fra fysioterapeut.
• Gjennom intervju og i kardex fremkommer det uklare rutiner for å kontrollere at pasientene får tilstrekkelig ernæring. Kardex inneholder sporadiske registreringer av ernæringstilstand, og sykehjemmet mangler veierutiner. 1 av 22 avviksmeldinger inneholder opplysninger om 2 pasienter som ikke fikk oppfølging i spisesituasjonen p.g.a. personalmangel.
• Sykehjemmet har svært lite organiserte aktiviteter for pasientene utenom arbeidsstua. Beboernes muligheter for utendørs besøk er begrenset.
• Gjennom intervju fremkommer det at det hender at enkeltpasienter ikke kommer opp før middag eller må ligge til sengs etter middag fordi det er for lite personale på jobb. Dette dokumenteres også i 8 av de 22 avviksmeldingene.
• Gjennom intervju fremkommer det at man tilstreber at pasientene skal få en normal døgnrytme og at de som vil sitte oppe litt utover kvelden, kan gjøre det. Det er imidlertid noe ulik oppfatning om hva som er "for seint" å stå opp om morgenen eller "for tidlig" å gå til sengs om kvelden.
• Under intervju og ved gjennomgang av arbeidslister og avviksmeldinger fremkommer det at det på enkelte vakter kun er én hjelpepleier og dessuten ufaglærte vikarer. På enkelte vakter forekommer det at det bare er 4-5 personer på vakt når det etter turnusen skal være 6-7, enten fordi det er vanskelig å skaffe vikarer eller fordi noen av personalet må inn og jobbe på "akutten".
• I 3 av 22 avviksmeldinger fremkommer det at pasientene ikke har fått utdelt medisiner til rett tid p.g.a. personalmangel.
• I 2 av 22 avviksmeldinger fremkommer det at pasienter kun fikk bleieskift og ikke ble vasket p.g.a. personalmangel.
• Institusjonen har ingen skjermet enhet for aldersdemente.

Område 3: Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Kommunen har opprettet inntaksutvalg som behandler alle søknader om tjenester unntatt hjemmesykepleie, og utvalget fatter skriftlige vedtak etter at sykepleier i hjemmetjenesten har vært på vurderingsbesøk. Vedtak om hjemmesykepleie fattes muntlig av avdelingsleder for hjemmetjenesten etter vurderingsbesøk. Det fremkommer at kommunen gir hjemmesykepleie til alle som søker men at det er prioriteringsproblemer i forhold til hvem som skal tildeles sykehjemsplass. En del søkere er tildelt sykehjemsplass men likevel satt på venteliste frem til det foreligger en ledig plass.

Kommunen kan ikke godtgjøre tilstrekkelige systematiske tiltak for å sikre korrekt saksbehandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Tilsynsloven § 3, 1. ledd.
• Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd.
• Forvaltningsloven § 17

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer under intervju at det alltid gjøres vurderingsbesøk ved søknad om hjemmesykepleie. Under tilsynet ble det imidlertid fremlagt lite skriftlig dokumentasjon i saksfremlegget på hvilke opplysninger og faglige vurderinger som ligger til grunn for de fleste av disse vedtakene.
• Tildeling av sykehjemsplass gjøres dersom søkeren har behov for dette, men søkeren settes i enkelte tilfeller på uprioritert venteliste fordi det ikke fins ledig institusjonsplass. Det fremkommer under intervju at søkeren likevel får dekket sitt pleie- og omsorgsbehov gjennom hjemmesykepleie i ventetiden.
• I skriftlig vedtak om tildeling oppgis upresis lovhenvisning i en del vedtak.
• Klagemulighet er ikke alltid oppgitt ved avslag på søknad.
• I kommunens saksbehandlingsrutiner fremkommer det at svar skal sendes innen 1 måned men at dette kan forbigås spesielt i sommerferien.

Det kan ellers bemerkes at kommunen ikke har etablert internkontroll for helsetjenesten. Det ble oppnevnt et kvalitetsutvalg våren 2001 som skulle ha ansvar for fremdriften av arbeidet. Kvalitetsutvalget påbegynte arbeidet og utarbeidet en innholdsfortegnelse, men arbeidet stoppet opp p.g.a. stort arbeidspress. Fylkeslegen velger å ikke gi kommunen avvik på dette punktet siden internkontroll ikke var med som tema for dette tilsynet. Vi forutsetter at Vardø kommune likevel vil få fortgang i internkontrollarbeidet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
May Trude Johnsen, ass. fylkeslege, revisjonsleder
Målfrid Ovanger, kvalitetsrådgiver, revisor
Rolf L. Langnes, underdirektør, revisor
Siri Ramberg, psykiatrirådgiver, observatør