INNHOLD

Sammendrag
1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Dokumentunderlag
4.Gjennomføring
5.Reviderte områder og funn
6.Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Fylkeslegen har gjennomført tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer ved barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Øst-Finnmark.

Systemrevisjonen omfattet om barne- og ungdomspsykiatrien har planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer slik at:

• pasientene blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans
• pasientene gis rett prioritering
• pasientene får utarbeidet individuelle planer
• kommunehelsetjenesten gis veiledning

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Gjennom systematisk gjennomgang av de reviderte områder, fremkommer det at BUP Øst-Finnmark ivaretar myndighetskravene når det gjelder vurdering av henvisninger og tilbakemelding til henvisende instans, rett prioritering av pasientene i henhold til NBUF’s kriterier og veiledning til kommunehelsetjenesten.

Det er funnet 1 avvik:

BUP har ikke system som sikrer igangsetting og utarbeiding av individuell plan for barn og unge under psykisk helsevern.

BUP har en del forbedringspotensiale på alle områdene, noe som fremkommer under merknader for de 4 områdene:

• Det er mangelfull skriftlig nedtegnelse av hvilke vurderinger som ligger til grunn for at pasienten er gitt tilbud om time eller settes på venteliste, samt hvilken informasjon henviser og pasient/foresatte gis.
• Det er ikke etablert rutiner for tilbakemelding til henvisende instans om hva som skjer dersom pasienten blir stående lenge på venteliste.
• BUP har mange pasienter som har ventet lenge på utredning/behandling.
• Tilbakemelding til henvisende instans ved utskrivelser av pasient fra BUP er ikke alltid i samsvar med faglige anbefalinger fra NBUF.
• BUP gir få tilbakemeldinger til henvisende instans om fremdriften i behandlingsprosessen.
• BUP har ikke rutiner for systematisk evaluering av den veiledning som gis til kommunehelsetjenesten.

Dato: 01.11.02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdoms psykiatrisk klinikk ved Helseforetak Nord –Kirkenes sykehus den 2. september 2002. Revisjonen er en del av Statens helsetilsyns planlagte fellestilsyn i inneværende år.

I opptrappingsplanen for psykisk helse legges det vekt på økt satsing og utbygging av tjenester til barn og unge med psykiske problemer både i kommune – og spesialisthelsetjenesten. Tilsynsmyndighetene ønsket derfor å få en oversikt hva som eksisterer av helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i 1. og 2. linjetjenesten.

Formålet med systemrevisjonene er å vurdere om hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen den 2. september 2002 omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barne – og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Kirkenes ble opprettet i 1997 og er knyttet til helseforetak Nord Kirkenes sykehus. Opptaksområde er Sør- Varanger, Vadsø, Vardø, Berlevåg, Båtsfjord og Gamvik kommune. De får også henvist pasienter fra andre kommuner, hovedsakelig ungdom som går på videregående skoler som det er mange av i distriktet. Befolkningsgrunnlaget er ca. 25.000. Klinikken har utstrakt reisevirksomhet til kommunene.

Følgende faggrupper er for tiden tilsluttet klinikken: nevropsykolog (75 %), psykolog (100%), spesialpsykolog (50 %), assistentlege (100 %), 2 kliniske sosionomer (100 %), barnevernspedagog (100%), klinisk pedagog (for tiden vakant), førstesekretær (100 %) og 2 sekretærer (50 % hver). Bemanningssituasjonen har vært preget av vakanser, permisjoner og langtidssykemeldinger. Hovedparten av personalet har vært opptatt med å kvalifisere seg som kliniske spesialister, og klinikken har prioritert klientarbeid fremfor forebyggende arbeid. Sakstilgangen har vært stor, noe som har ført til lang ventetid for enkelte pasienter, spesielt til utredning hos nevropsykolog og klinisk pedagog.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding BUP Øst-Finnmark 2001
• BUP statistikk; venteliste, henvendelser/kommuneoversikt, kjønn og alder, henvisende instanser, henvisningsgrunner, barn/forelder som ikke har møtt, krysstabell/opptelling av saker
• Internkontroll og kvalitetssikringsperm; diverse maler, avtaler, faglig ledelse, utredning, behandling, samtykke erklæring, epikrise, avviksbehandling, faglig kompetanse og internundervisningsplan

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Finnmark 19. april 2002.
• Brev fra Fylkeslegen av 29. mai 2000 om innhenting av skriftlig dokumentasjon
• Brev av 3. mai oppnevning av kontaktperson
• Telefaks fra Fylkeslegen av 11. juli 2002 vedrørende innhenting av dokumentasjon , møtested og utstyr som må være tilgjengelig i møtelokalene.
• Telefaks fra Fylkeslegen 31. juli ang. innhenting av oppdatert statistikk frem til 31. juni 2002.
• Telefaks fra Fylkeslegen 26. august 2002 til BUP med endelig program for tilsynet.
• Brev av 2. september vedrørende fremlegg av verifikasjoner under tilsynsbesøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 19. april 2002.

Åpningsmøte ble avholdt 2. september kl. 08.00 – 08.20

Intervjuer: 5 personer ble intervjuet

Verifikasjoner:
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
-3 siste referater fra ansvarsguppemøter med kommunene.
- 3 siste referater fra samarbeidsmøter med kommunene
- 3 siste referater fra behandlingsmøte
- 5 referater fra fellesmøter
- Informasjonsbrosjyre til befolkningen om hjelpegrupper og kriseteam
- 5 journaler på barn som er henvist til BUP og som står på venteliste
- 4 journaler på barn som har fått behandlingstilbud (kort og langvarigbehandling)
- Kvalitetssikringsperm – administrative prosedyrer for BUP

Sluttmøte ble avhold 2. september fra kl.14.45 –15.50

Område 1: Har barne- og ungdomspsykiatrien planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, noe som baseres på følgende observasjoner:

• Alle henvisninger blir vurdert i løpet av 1-2 uker etter mottak.
• Henvisningene vurderes av et tverrfaglig inntaksteam som har møte hver tirsdag
• Henviser får alltid skriftlig tilbakemelding om inntaksmøtets vedtak
• Alle avvisningssaker er faglig begrunnet
• Det er lav terskel for å ta imot saker til vurdering.
• Ved muntlige henvendelse innhentes skriftlig informasjon

Det er mangelfull skriftlig nedtegnelse av hvilke vurderinger som ligger til grunn for at pasienten er gitt tilbud om time eller settes på venteliste, samt hvilken informasjon henviser og pasient/foresatte gis.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervju og ved gjennomgang av journaler fremkommer det at BUP systematisk vurderer helsetilstand, alvorlighet, behandlingsbehov, opplegg for behandling, tidspunkt for behandling og rett til helsehjelp innen 30 dager.
• Ved gjennomgang av referater fra behandlingsmøter og inntaksmøter er det lite skriftlig dokumentasjon på hvilke vurderinger som er gjort

Det er ikke etablert rutiner for tilbakemelding til henvisende instans om hva som skjer dersom pasienten blir stående lenge på venteliste.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av journaler og møtereferater foreligger ikke skriftlig dokumentasjon på at det gis informasjon til henvisende instans for ventelistepasienter
• Ved intervju fremkommer det at henvisende instans får råd og veiledning dersom de ber om det

Det ble ikke funnet avvik på dette området, noe som baseres på følgende observasjoner:

• BUP har god oversikt over ventelistedata og ventelistene vurderes jevnlig
• Det dokumenteres ved journalgjennomgang at BUP gir god faglig begrunnelse dersom pasienten vurderes å ikke ha behov for helsehjelp fra BUP
• Behandlerne følger NBUF’s kriterier for prioritering og tildeling av hjelp
• Pasienter som har behov for akutt hjelp får dette innen 24 timer
• BUP kommer med forslag til tiltak som kan iverksettes for pasienten i ventetiden Pasienter som tas inn til utredning/behandling på BUP får tildelt en eller to kontaktpersoner

BUP har mange pasienter som har ventet lenge på utredning/behandling.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• 11 pasienter står på venteliste.
• 5 av ventelistepasientene har ventet minst 5 måneder, 1 har ventet 8 ½ måned
• De fleste av ventelistepasientene er henvist for adferdsproblemer og venter på time hos nevropsykolog eller utredning hos klinisk pedagog
• En pasient under 6 år har ventet 2 ½ måned (henvist for adferdsproblemer)

Tilbakemelding til henvisende instans ved utskrivelser av pasient fra BUP er ikke alltid i samsvar med faglige anbefalinger fra NBUF.

Merknaden er basert på følgende observasjon:

• Epikrisen skrives som regel i løpet av 14 dager fra utskrivelse, men det kan i enkelte tilfeller ta lang tid før epikrisen sendes henvisende instans. Ved gjennomgang av journaler tok det i ett tilfelle 4 måneder før epikrisen ble skrevet.

BUP gir få tilbakemeldinger til henvisende instans om fremdriften i behandlingsprosessen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved journalgjennomgang fantes svært lite skriftlig dokumentasjon på hvilken tilbakemelding som er gitt til henvisende instans
• Tilbakemelding gis mest til deltakere i pasientens ansvarsgruppe og i samarbeidsmøte med kommunen.

Område 3: Har BUP planlagt, organisert sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer.

De ansatte i BUP har hatt intern gjennomgang av forskrift om individuell plan. For 2 pasienter deltar BUP i kommunehelsetjenestens utarbeidelse av individuell plan. Tverrfaglig samarbeid omkring pasientene som ikke har individuell plan, ivaretas ved at BUP deltar i ansvarsgruppemøter og har nær kontakt med kommunens koordinator i slike saker.

Tjenesten har ikke system som sikrer igangsetting og utarbeiding av individuell plan for barn og unge under psykisk helsevern.

Avvik fra:

Lov om psykisk helsevern § 4-1 og Forskrift om individuell plan.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• BUP mangler rutiner for igangsetting og utarbeidelse av individuell plan
• BUP har ikke utarbeidet fremdriftsplan eller mal for arbeid med individuelle planer
• Gjennom intervju og gjennomgang av 5 journaler ble det bekreftet at pasientene ikke hadde fått utarbeidet individuell plan

Det ble ikke gitt merknader på området.

Område 4: Har BUP planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at kommunehelsetjenesten gis veiledning.

Det ble ikke funnet avvik på dette området, noe som baseres på følgende observasjoner:

• BUP har faste samarbeidsmøter med kommunene minst 2 ganger per halvår. Møteplan utarbeides i samarbeid med samarbeidspartnerne i kommunen
• Kommunene oppfordres til å ha faste kontaktpersoner som har ansvar for å følge opp samarbeidet mellom BUP og kommunen
• BUP deltar aktivt i samarbeidet omkring enkeltpasienter; foretar hjemmebesøk, deltar i samarbeidsmøter, gir konsultasjon og veiledning til helsepersonell i kommunen
• De ansatte understreket under intervjuene at de legger vekt på å være tilgjengelig for råd/veiledning per telefon både omkring pasienter står på venteliste eller går til behandling hos BUP og for anonyme bekymringsmeldinger.

BUP har ikke rutiner for systematisk evaluering av den veiledning som gis til kommunehelsetjenesten.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke skriftlig dokumentasjon på at evaluering av egen veiledning til kommunen er foretatt
• Det fremkommer likevel at de ansatte ber om tilbakemelding på sin veiledning
• Eget evalueringsmøte med PPT fra en kommune er planlagt
• Brukerundersøkelse var planlagt, men dette er lagt på is etter den som hadde planlagt undersøkelsen sluttet.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger (revisjonsleder)
Ass. fylkeslege May Trude Johnsen (revisor)
Underdirektør/jurist Rolf Langnes (revisor)