INNHOLD

Sammendrag

Systemrevisjonen omfattet følgende forhold:

• Individuelle undersøkelser
• Samarbeid om barn og unge med psykiske problemer (internt og eksternt)
• Bruk av individuelle planer

Hovedkonklusjon:

Fylkeslegen har gjennomført tilsyn med helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer ved allmennlegetjenesten, helsestasjonen og skolehelsetjenesten i Karasjok kommune.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Gjennom systematisk gjennomgang av de reviderte områdene, fremkommer det at Karasjok kommune ivaretar myndighetskravene når det gjelder samarbeid om barn og unge med psykiske problemer og bruk av individuell plan.

Det er funnet 1 avvik innenfor område individuelle undersøkelser og oppfølging av barn og unge med psykiske problemer:

Kommunen mangler system som sikrer at det gis tilbakemeldinger til de faginstanser som må få opplysninger for å kunne gi barn nødvendig oppfølging med behandling og tiltak i kommunen.

Karasjok kommune har en del forbedringsområder som fremkommer under merknader for 2 av områdene.

Merknader:

• Kommunen har et mangelfullt system for å sikre at barnet blir undersøkt av lege før legen skriver under henvisningsskjema til BUP.
• Det er mangelfull dokumentasjon på at henvisningsskjema til BUP brukes systematisk.
• Det foreligger ikke en plan for etter- og videreutdanning for helsesøstrene i forhold til økt kompetanse overfor barn med psykiske lidelser.
• Kommunen har ikke etablert tverrfaglige samarbeidsfora der alle aktuelle instanser deltar.

Dato: 24.09.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Karasjok kommune den 23. og 24. september 2002. Revisjonen er en del av Statens Helsetilsyn felles virksomhetstilsyn for etaten i 2002.

I opptrappingsplanen for psykisk helse legges det vekt på økt satsing og utbygging av tjenester til barn og unge med psykiske problemer både i kommune – og spesialisthelsetjenesten. Tilsynsmyndighetene ønsket derfor å få en oversikt hva som eksisterer av helsetjenester til barn og unge med psykiske problemer i 1. og 2. linjetjenesten.

Formålet med systemrevisjonene er å vurdere om hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Gjennom dette skal revisjonen fremme forbedringsarbeid i helsetjenesten. Revisjonen den 23. og 24. omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet i dokumenter og slik de ansatte har fortalt
• kommunen driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervju og verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og evt. om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler observasjoner og eventuelle merknader og avvik som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, med der tilsynsmyndigheten mener det er et forbedringspotensial.

Karasjok kommune har 2852 innbyggere. Av disse er det 849 barn mellom 0-19 år.

Ledende helsesøster er ansatt i 50 % stilling men arbeider i 39% stilling. Ellers er det to helsesøstre som er ansatt i 75 % stillinger. Det har vært en del fravær av helsesøstrene som følge av lengere sykemeldinger i 2001.

Antall barn pr. helsesøster er 424. Antall barn pr. helsesøster ligger i den øvre grensen når en sammenligner helsesøstertjenesten i Karasjok med andre kommuner i Finnmark. jf. Styrings- og informasjonshjulet for 2002. Helsesøstrene har ikke tilgang på sekretærhjelp noe som tilsier at de bruker mer tid på kontortekniske oppgaver enn helsesøstre i de kommuner hvor helsesøster har kontorhjelp .

Helsesøster har ukentlig kontortid på barne- og ungdomsskolen og på videregående skole. Tilbudet på videregående skole startet opp høsten 2002. I tillegg følges barn og ungdom med spesielle behov opp av helsesøster som formidler kontakt med andre faginstanser. Kommunen har også tilbud til ungdom på kveldstid.

På grunn av stor legemangel i kommunen har helsestasjonen vært tilgodesett med lege 2. hver uke eller sjeldnere. Fra høsten 2002 har legesituasjonen blitt bedre.

Innføringen av fastlegeordningen har medført at faste møter med legene er skrinlagt. Skolelegen har vært tilgjengelig i korte perioder når helsesøster har innkalt elever.

Helsesøster arbeider i nært samarbeid med lege, jordmor, fysio- og ergoterapitjenesten, sosial- og barneverntjenesten, PP- tjenesten, BUP/PUT, familievernkontor, lærere på skolen, barnehagepersonell, konsulent for funksjonshemmede og kreftsykepleier.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

• Organisasjonskart for helse- og sosialtjenesten
• Handlingsplan for psykiatri 1998 –2002, vedtatt
• Årsmelding fra helsestasjonen og skolehelsetjenesten i 2001
• Internkontroll og kvalitetssikringsperm for helsestasjonen- og skolehelsetjenesten;
  administrative prosedyrer for helsestasjonen, legetjenesten, prosedyrer for spesielle pasientgrupper, prosedyre for opplysningsplikt til barnevernet, prosedyre for samarbeid mellom helsesøstertjenesten og legene, faglige prosedyrer for helsesøstertjenesten; henvisning til Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk (BUP) og Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) og Pedagogisk psykologisk tjenste (PPT). Plan for skolehelsetjenesten i Karasjok, Årsplan for skoleåret 2002 og 2003. Orientering til hjemmene om skolehelsetjenesten ved grunnskolen fra 1. til 10. klasse. Brosjyre om tjenestetilbudet på helsestasjonen.
• Statistikk : Styrings – og informasjonshjulet 2002.

Korrespondanse mellom fylkeslegen og kommunen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Finnmark 19. april 2002.
• Brev fra Fylkeslegen av 29. mai 2000 om innhenting av skriftlig dokumentasjon
• Brev fra 3. mai 2002 kommune oppnevning av kontaktperson
• Telefaks fra Fylkeslegen av 11. juli 2002 vedrørende innhenting av dokumentasjon , møtested og utstyr som må være tilgjengelig i møtelokalene.
• Brev fra Fylkeslegen til barnevernstjenesten med informasjon om tilsynet og med forespørsel om at de deltar på åpningsmøtet å sluttmøte. ( evt. et eget møte?)
• Brev fra Fylkeslegen til PPT med informasjon om tilsynet og med forespørsel om at de deltar på et eget møte.
• Faks/ E- post fra Fylkeslegen 5. september 2002 til kommune med endelig program for tilsynet.
• Telefonhenvendelser til helseleder og helse- og sosialsjef i juli, august og september vedrørende innhenting av skriftlig informasjon fra helseøstertjenesten og legetjenesten.

Revisjonsvarselet ble sendt ut 19. april 2002.

Tilsynet fant sted den 23. og 24. september 2002

Intervjuer: 7 personer ble intervjuet

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- 4 siste referat fra ansvarsguppemøter med klienter som har langvarig behov for hjelp
- 8 epikriser mottatt fra BUP og beskrivelse av oppfølging i kommunen
- 5 journaler/vedrørende pasienter som får behandling fra BUP
- 4 journaler vedrørende pasienter som er ferdigbehandlet på BUP
- 1 individuelle planer for enkeltbrukere: barn og unge med langvarige psykiske lidelser
- Avtale om fastlegenes kommunale oppgaver
- Kvalitetssikringsperm – administrative prosedyrer for helse- og sosialtjenesten

Sluttmøte ble avhold , den 24. september 2002 fra kl 12.00- 13.00.

• Har kommunehelsetjenesten planlagt, organisert og styrt sine tjenester slik at barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging?

• Kommunehelsetjenesten har innført rutinemessige kontroller. 22 mndr, 27 mndr, 4- års- kontroll og førskole- kontroll. Lege deltar ved 2 års kontrollen og førskolekontrollen.
• De målrettede helseundersøkelsene skjer hos fastlege / helsestasjonslege etter henvisning fra helsesøster.
• Helsesøster føre en egen liste over barn med spesielle oppfølgingsbehov. Barna innkalles en gang pr. år til helsesøster for samtale og evt. for videre oppfølging av tiltak. For barn i førskolealder følger helsesøster opp forhold som gir grunn til bekymring,- eller der hvor det foreligger kjente risikofaktorer. Henvisningene sendes til lege, BUP, PP- tjenesten.
• Det opprettes ansvarsgrupper rundt barnet i samarbeid med andre etater,- der helsesøstrene har en aktiv rolle. Helsesøster er med i 14 ansvarsgrupper og er koordinator for 9 av disse.
• Skolehelsetjenesten har faste kontortid hver mandag og tirsdag på barne- og ungdomsskole fra 09.00-15.00. Det er også fast kontortid ved videregående skole hver onsdag fra kl. 13.00 – 15.00. Helsesøster har helsestasjon for ungdom tre timer ukentlig. Ved behov formidles kontakt til lege.
• Barn og unge med psykiske problemer henvises til BUP ved behov.
• Det framkom under intervju og ved gjennomgangen av pasientjournaler at målrettede undersøkelser og anamnese/ observasjoner blir dokumentert i barn og unges helsekortet.

Det er funnet 1 avvik på området og 3 merknader:

Kommunen mangler system som sikrer at det gis tilbakemeldinger til de faginstanser som må få opplysninger for å kunne gi barn nødvendig oppfølging med behandling og tiltak i kommunen.

Avvik fra :

• Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkommer i intervju at fastlegene ikke informeres om tiltak som iverksettes overfor barn og unge. Det gis heller ikke tilbakemelding til helsesøstrene når fastlegen henviser videre- og helsesøster har oppfølgingsansvar overfor barnet.
• Kommunelegen deltar ikke i tverrfaglige samarbeidsmøter rundt enkelte pasienter.
• Under intervju fremkommer det at samarbeid med lege ofte er personavhengig, og det har vært et stort problem med skiftende vikarer.
• Ved gjennomgang av helsekortet/journalene framkom det ikke hvilke tilbakemeldinger som var gitt til og fra de ulike samarbeidspartnerne.
• Skolebarn er de vanskeligste å følge opp fordi de ikke har det samme systematiske tilbudet til helseundersøkelser som barn i førskolealder.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Alle involverte instanser kan henvise direkte til BUP. BUP synes ikke å stille krav til at henvisningen ikke har gått via lege. Dette fremkommer i intervjuer og ved journalgjennomgang.
• Tilbakemeldingen fra BUP sendes til helsestasjonen og eventuelt lege. Dersom legen ikke får kopi, kan han/hun ikke delta i oppfølgingsarbeidet og ha tilstrekkelig med opplysninger om hva som foregår i andre deler av helsetjenesten.
  Når legen ikke undersøker barnet innebærer det også en risiko for at annen sykdom overses.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av helsekort og journaler viser at henvisninger til BUP har skjedd på ulike måter og fra ulike instanser.
• Kommunens prosedyre for henvisning fra helsesøster til BUP og PP-tjeneste etterleves ikke.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det fremkommer i intervju at helsesøstrene har behov for å få økt kompetanse på dette området.
• Opplæringsbehovene er ikke synliggjort i internkontrollsystemet.

• Har kommunehelsetjenesten planlagt , organisert og styrt sine helsetjenester slik at samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas?

• Under intervju og i årsmeldingen fra Karasjok helsestasjon fremkommer det at det er samarbeid mellom lege, psykolog, BUP, PP- tjenesten og barnevern i enkeltsaker.
• Kommunen har en egen beredskapsgruppe for oppfølging av kriser.
• Helsesøstrene og kommunelege I er kjent med og ivaretar opplysningsplikten til sosialtjenesten og barnevernet. Det er utarbeidet egne prosedyrer for slike opplysninger.
• Ansvarsgrupper oppnevnes ved behov. Helsesøstrene er sentrale i dette arbeidet. Samarbeidet i ansvarsgrupper knyttet til enkeltsaker dokumenteres gjennom referater fra møter i disse gruppene.
• Det gjennomføres regelmessige møter 1 g. pr. måned mellom helsesøstre og barnevernstjenesten. Med PP-tjenesten foregår samarbeid i forhold til enkeltsaker.
• Ved gjennomgang av helsekort og journaldokumentasjon på enkeltbarn, fremkommer det at epikriser fra BUP er sendt etter avsluttet behandling, men bestillingen til oppfølgingsarbeid i kommunen er ikke alltid synliggjort i epikrisene.
• Samarbeid rundt enkeltpasienter fungere godt. Helsesøstrene gir nødvendig informasjon i enkeltsaker i henhold til gjeldende regelverk. Helsesøster samarbeider med skolens basisteam. I 2001 var det møter 1 gang pr. måned. Det har ikke vært slike møter i 2002. Samarbeidspartnere er lærere, spesialpedagoger, representanter fra skole- fritidsordningen og rektor. I enkel saker samarbeides det med skolelege, fastlege, PPT, barnevernet, konsulent for funksjonshemmede, fysioterapeut, BUP/PUT og tannhelsetjenesten.
• I intervju fremkommer at det tidligere var formaliserte møter mellom kommunehelsetjenesten og BUP. Disse møter synes å være opphørt.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår av svarskjema fra PP- tjenesten at samarbeidsmøter med barnevern og helsesøster ikke er kommet i stand. Samarbeidsmøtene skjer mellom barnevern og helsesøster en gang hver måned.
• Det fremkommer i intervju at har vært problemer med å etablert faste samarbeidsstrukturer i kommunen. Behovet for tverrfaglige samarbeidsarenaer diskuteres i kvalitetsutvalget.

Dette er basert på følgende observasjoner:

• Forskrift om individuell plan er kjent i de aktuelle kommunale instanser. Ansatte hadde deltatt på kurs om individuell plan.
• De berørte kommunale instanser erkjenner at det er deres hovedansvar å starte prosessen for å utarbeide individuelle planer.
• Koordinering og ansvar for individuell plan blant fysisk funksjonshemmende blir ivaretatt gjennom arbeidet i ansvarsgruppene. Helsesøstrene har vært med i 14 ansvarsgrupper og koordinator for 9 av gruppene.
• Kommunen har utarbeidet prosedyre for individuell plan.
• Kommunen kunne fremlegge en individuell plan for et barn med fysiske og psykiske problemer. Den individuelle planen beskrev hvilke tjenester som skulle ytes, hvem som skulle yte dem og når tjenesten skulle gis, og hvordan tjenesten skulle tilpasses personens individuelle situasjon. Det var tatt utgangspunkt i foreldrene og barnets beskrivelse av livssituasjonen og barnets behov for hjelp. Koordineringsansvarlig var oppnevnte. Koordinators rolle var avklart. Evaluering av planen var gjennomført i henhold til oppsatte tidsfrister.
• Det fremkom i intervju og i møte med barnevernet at konsulent for funksjonshemmede var den instans i kommunen som har et spesielt ansvar for å vurdere hvem som har behov for og rett til individuell plan.

Oversikt over hvilke personer fra Karasjok kommune som var med på revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger (revisjonsleder)
Fungerende fylkeslege Jørgen Holmboe (revisor)
Psykiatrirådgiver Siri Ramberg (revisor)