Dato:24. september 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Karasjok kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjonVirksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av
• Introduksjon til internkontrollsystemet i Helse- og sosialetaten i Karasjok kommune av 19. april 2002
• Telefonsamtale med helse- og sosialsjef Svein Persen og helseleder Randi Palto i juli, august og september 02.
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Karasjok kommune.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med helse- og sosialsjef Svein Persen, helseleder Randi Palt, Leykny B. Haugli og kommunelege 1 Georges Nasr i Karasjok kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning derfor er til stede.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

Kommunen er i gang med å utarbeide en samlet oversikt over alle dokumenter som stiller krav til tjenestene i kommunehelsetjenesten. Disse er videre oppdelt på de ulike tjeneste områdene i etatens avdelinger. Etaten har ikke tilgang på internett og avdelingslederne kan av den grunn ikke koble seg opp mot offentlige databaser for å oppdatere krav i lover og forskrifter.

Pleie- og omsorgstjenestens er spredt i ulike bygninger. Lover og forskrifter er tilgjengelig i papirversjon og oppbevares på kontoret/oppholdsrommet i bygningene.

Alle avdelingsledere er kjent med kravene, men når det gjelder innholdet i de enkelte krav er det mer usikkert om det er kjent i alle avdelingene. I helsesøstertjenesten har man en oversikt over kravene og de er kjent, men kravene er ikke systematisert og fremstilt skjematisk i internkontrollsystemet.

Alle avdelingene i helse- og sosialtjenesten har hatt en gjennomgang av krav og kartlagt mangler i forhold til de områdene de har kartlagt.

Kommunen har ikke en prosedyre som de følger i dette arbeidet. Det er opp til den enkelte avdelingsleder hvordan de skal skaffe seg oversikt og kartlegge egne krav til virksomheten. Avdelingslederne drøfter hvordan man kartlegger krav i virksomheten i kvalitetsutvalget.

Arbeidet med beskrivelse av helsetjenestens hovedoppgaver er ordnet avdelingsvis. Kommunen har ajourførte målsettinger som er nedtegnet i sentrale styrende dokumenter som organisasjonsplan, halvårsplaner og ulike handlingsplaner for sektoren. Hovedoppgavene ble revidert i forbindelse med omorganiseringsprosessen i kommunen. Hovedmålene er gjennomgått både muntlig og skriftlig med de ansatte i sektoren. De ansatte har vært representert med de tillitsvalgte.

Hovedoppgavene er også gjort kjent for kommunens innbyggere gjennom sameradioen, faste informasjonsprogram, informasjonsblad til befolkningen, annonsering i avviser ved spesielle anledninger, gjennom møter med humanitære organisasjoner og pasientforeninger. Plakater er satt ut på offentlige bygninger i kommunen. Det er innenfor de ulike virksomheten i kommunen utarbeidet brosjyrer om tjenestetilbudet som deles ut ved individuell kontakt med helsetjenesten.

De ulike virksomhetene i sektoren har laget mål for deltjenestene og målene er politisk behandlet med unntak av plan for skolehelsetjenesten. Målene er ikke så konkret at måloppnåelse kan vurderes i alle virksomhetene. Kommunen har utarbeidet retningslinjer for hvordan virksomheten skal utarbeide årsmelding og gi en resultatvurdering av arbeidet som skjer i sektoren.

Helsestasjonen og skolehelsetjenesten evaluerer målene i tjenesten 2 ganger pr. år.

Det finnes en organisasjonsplan for kommunehelsetjenesten. Den politiske og administrative organisering av Karasjok kommune har nettopp vært igjennom en omorganiseringsprosess. Avdelingslederne og fastlegene har fått funksjonsbeskrivelse. Annet helsepersonell har gamle funksjonsbeskrivelser.

Hva angår den enkelte medarbeiders myndighet og ansvar er også dette under revisjon.

Funksjonsbeskrivelsene drøftes i personalforum hvor ansatte med personalansvar møter. Personalforum har utarbeidet møteplan og det skrives referater fra møtene.

Delegasjonsmyndighet er avklart på avdelingsleder nivå men ikke ned i organisasjonen.

Samarbeidsstrukturene internt og eksternt er ikke skriftlig dokumentert og synligjort i internkontrollsystemet.

Kommunen har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til legevakt og enkeltoppgaver på helsestasjonen. De har også jobbet med smittevern – seksuell overføring av sykdommer og hatt fokus på medikamenthåndtering og temperaturen på medisinrommet. Drøftinger av systematisk styring av arbeidsprosessene i etaten skjer i kvalitetsutvalget. Kommunen har en egen prosedyre for å godkjenne, endre, nummerere og arkivere deler av kvalitetssystemet. Det er avdelingslederne som har myndighet til å godkjenne og endre prosedyrer i egen avdeling.

Lønns- og personalavdelingen har en generell oversikt over de ansatte sin kompetanse . De har ikke en detaljoversikt over hva den enkelte har av etterutdanning gjennom ulike kursaktiviteter. Alle virksomhetene har eget kursbudsjett som avdelingsleder disponerer. De har vært nødt til å gjennomføre en beinhard prioritering av hvem som skal få delta på kurs. Kursbudsjettene er blitt betydelig redusert i de senere år på grunn av dårlig kommuneøkonomi. De har ansatte som aldri har deltatt på seminarer. Dette gjelder spesielt for kontorpersonalet i sektoren.

Legenes etter- og videreutdannings behov inngår i fastlegeavtalene. For pleie- og omsorgstjenesten deltar de i prosjektet Undervisningssykehjem og har gjennom det et eget opplegg for internundervisning og hospitering på andre sykehjem. Jordmor har avtale om 5 dagers hospitering på sykehus i sin arbeidskontrakt

Når det gjelder rekruttering av ny eller manglende kompetanse har kommunen stipendmidler til studenter i medisin og sykepleie mot bindingstid. Stipendordningene vil bli vurdert årlig. Hver avdeling kartlegger behov for nødvendig kompetanse og legger dette fram for ledelsen . Det er 5 samisktalende ungdommer som tar desentralisert sykepleierutdanning ved Høyskolen i Finnmark. Ellers søker kommunen på ulike prosjekt- etter- og videreutdanningmidler for å øke personalets kompetanse. Dette har medført at fysioterapeuten har fått videreutdanning i psykomotorisk lidelser hos voksne. Ansatte i helsestasjonen og i skolehelsetjenesten har fått økt kompetanse i svangerskapsforebyggende arbeid m.v.

Kommunen har delvis registrert kilder til avvik. Systemet for å registrere avvik er utarbeidet. Men det er ikke utarbeidet en avviksprotokoll. Det er få av de ansatte som melder avvik. Kommunen mangler et system som kan nyttegjøre seg erfaringen fra avviksbehandlingen.

Virksomheten har et system for å håndtere lovpålagte meldekrav.

Kommunen har ikke utarbeidet system for interne revisjoner og har heller ingen plan for dette arbeidet, men kvalitetsutvalget har hatt en gjennomgang av det eksisterende internkontrollsystemet. Kvalitetsutvalget kommer til å sette fokus på dette arbeidet i løpet av høsten.

Det er i utarbeidet plan for videreføring av arbeidet med internkontrollsystemet for år 2002.

Kommunens kvalitetsarbeid er forankret i kommuneledelse med rådmann som øverste ansvarlig. Helse- og sosialsjefen har fått oppfølgingsansvaret overfor avdelingslederne. Helseleder er oppnevnt som koordinator for kvalitetsarbeidet i etaten.

Avdelingslederne er ansvarlig for sine respektive avdelingers arbeid med kvalitetsutviklingsarbeidet. Kommuner har etablert et kvalitetsutvalg og kvalitetsgrupper. Kvalitetsutvalget har møter en gang pr. måned og alle avdelingslederne deltar. Det er utarbeidet mandat for kvalitetsutvalget og kvalitetsgruppene.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsa, jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosesser ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Det arbeidet som er påbegynt er av stor betydning for å få kartlagt kravene som stilles til virksomheten.

Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Karasjok kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Virksomhetslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkelte virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser med videre. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Det er positivt at kommunen har utpekt en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til) Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen i en skjematisk oversikt.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering. Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Kommunen må synliggjøre hvilke system de har for å gi opplæring til de ansatte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at alle avdelingene tar i bruk avvikshåndteringsrutinen og at kommunen sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingene i helsetjenesten. Styringssystemet og erfaringene, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for å sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Vi anmoder kommunen om å utarbeide en felles struktur for sitt internkontroll /kvalitetssystem. Skal en ha nytte av systemet må en jobbe kontinuerlig, slik at systemjobbingen inkluderes i de daglige rutinen i den enkelte virksomhet. Det blir viktig å følge opp at alle ansatte i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet og at de involveres på ulike måter i prosessen med å utvikle internkontrollsystemet.

Kommunen har prioritert kvalitetsutviklingsarbeidet i 2002. Det har vært arbeidet aktivt med å få den oprative systemdelen på plass. Det som gjenstår er å få implementert systemet slik at det kan bli et verktøy for å oppnå kvalitet i alle virksomheter i helse- og sosialetaten. Det arbeides aktivt med standardsetting, kvalitetskontroll, kvalitetssikring og kvalitetsforbedring. Fortsatt gjenstår det en del arbeid før et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem er på plass.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Helse- og sosialsjef Svein Persen
Helseleder Randi Palto
Helseøster Leikny B. Haugli
Kommunelege 1 Georges Nasr

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Psykiatrirådgiver Siri Ramberg