Dato: 13. november 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Kvalsund kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunene helsetjeneste" – fylkeslegens brev av 23.april 2002 til Kvalsund kommune ved rådmannen.
• Telefonsamtale med helse- og sosialsjef Lars Bjørn Mehus i mai , juli og august 2002
• "Kartlegging av status for arbeidet med internkontroll og kvalitetsutviklingen i kommunehelsetjenesten pr. 30.11.00 . Svarskjema fra Kvalsund kommune.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med deltakere fra den administrative ledelsen og noen av ledere i helsetjenesten i Kvalsund kommune. De avdelingsleder som ikke var tilstede under tilsynsbesøket sendte inn et utfylt kartleggingsskjema til fylkeslegen etter tilsynsbesøket. Opplysningene fremkommer under områdeoversiktene.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning er derfor til stede. Kartleggingen viser at de forskjellige deler av det totale tjenestetilbud er kommet ulikt langt i sitt kvalitetssikringsarbeide. Spesielt fremheves at selv om det synes å være forholdsvis stor grad av "system" på det arbeides som utføres, er "systemene" i svært varierende grad nedfelt skriftlig og en må fastslå at kravene til dokumentasjon derfor ikke er oppfylt forskriftsmessig.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

Helse- og sosialsjefen har tilgang til kommunens ulike databaser hvor oversikt over de samlede styringsdokumenter for helse- og sosialtjenesten er oppbevart. Avdelingslederne har ikke tilgang til disse databasene på grunn av manglene EDB utstyr i den enkelte avdeling.

Det finnes ikke samlet papirversjon hvor kravene synliggjøres. Lover og forskrifter er tilgjengelig i papirversjon i noen av avdelingene.

Kunnskap om hvor informasjon om styringsdokumentene finnes er i liten grad er kjent for de ansatte, noe varierende fra avdeling til avdeling.

Kravene i styringsdokumentene er i liten grad kartlagt, men det pågår en gjennomgang av disse i kommunen. Det arbeides med å dokumentere myndighetskravene herunder også krav til internkontrollsystem.

Som resultat av manglende kartlegging har ikke tjenesten full oversikt over tjenestenes status i forhold til lov- og forskriftskrav.

Kommunen har ikke en prosedyre for kartlegging av krav.

Helsetjenestens deltjenester har delvis beskrevet sine hovedoppgaver.

For noen tjenester (hjemmetjenester: kvalitetsstandard, eldreplan – psykiatrti-tjenester: psykiatriplan – Kokelv bo- og servicesenter: målbeskrivelser, HMS – legetjenesten: IK-perm, prosedyrer) er dette delvis på plass, mens det for andre; fysioterapitjenesten svares at dette ikke finnes og for helsesøstertjenesten svares det at dette er ukjent.

Hovedoppgavene er gjort kjent for de fast ansatte gjennom planarbeid, informasjonsmatriell, medarbeidersamtaler, oppslag og personalmøter, men det påpekes at slik informasjon ikke i tilstrekkelig grad gis til vikarer.

Brukerene av tjenestene får informasjon på forespørsel og gjennom kommunens hjemmesider. Kommunen har i tillegg et eget informasjonskontor. Felles for alle disse typer informasjon er at den blir kun gitt på forespørsel.

Det er ikke gjennomført brukerundersøkelser.

Kommunen har fastsatt kvalitetsstandarder som også er politisk behandlet i personal- og økonomiutvalget etter delegasjon fra kommunestyret.

I varierende grad har den enkelte virksomhet fastsatt mål for sin virksomhet og disse er heller ikke nedfelt skriftlig for alle bl.a. mangler dette for sykestua. Der hvor målbekrivelser finnes er disse lite konkret.

Det opplyses at de fast ansatte kjenner de respektive mål for sine avdelinger, men det er ikke fremlagt i prosedyrer eller på annen måte vist til hvor eller hvordan dette er skriftlig nedfelt.

Gjennom årsmeldinger og budsjettarbeid gis kommunens ledelse informasjon om graden av måloppnåelse og rådmannen legger disse fram for politisk behandling.

Det er ikke beskrevet faste rutiner for rapportering av måloppnåelse bortsett fra årsrapporter og regnskapsrapporter.

Der er utarbeidet organisasjonskart for virksomhetsområdene.

Ansvarsområder og myndighet er beskrevet og fordelt gjennom delegasjonsvedtak.

Organisasjonsstrukturen er p.t. under revisjon.

Det pågår for tiden et gjennomgående arbeide for hele kommunen med å få på plass stillingsinstrukser som skal avklare, plassere og synliggjøre ansvar for den enkelte stilling. Soneleder, avdelingsledere og legene har stillingsbeskrivelser mens arbeidet fortsatt pågår for det øvrige personalet.

Det er ikke gjennomført systematiske kommunale risiko- og sårbarhetsanalyser. Det er heller ikke nedfelt noen felles kommunal prosedyre for gjennomføring av slike. Innenfor noen av deltjenestene er det allikevel foretatt slike analyser bl. a. gjelder dette for legetjenesten; helseberedskap og smittevern.

Det er vedtatt en del saksbehandlingsrutiner i kommunen, men disse er mer rettet mot sikring av forvaltningslovens og helselovgivningens krav til saksbehandling. Skriftlige prosedyrer, rutinebeskrivelser eller instrukser for systematisk styring av konkrete helsefaglige arbeidsprosesser finnes ikke. Det pågår et arbeide med et samlet kvalitetssikringssystem som etter hvert vil ivareta dette myndighetskrav.

Kommunen har lønns- og stillingsoversikter som dekker de rent økonomiske personalforvaltningsbehov.

For øvrig finnes ikke skriftlige oversikter over bl. a. samlet kompetanse i avdelingene.

P.g.a små avdelinger har avdelingslederne god oversikt og styrer ressursene til opplæring i forhold til dette.

Det utarbeides virksomhetsplaner og på bakgrunn av dette fremkommer også behov for opplæring.

På grunn av kommunenes vanskelige økonomiske situasjon bevilges svært beskjedne økonomiske midler til videre- og etterutdanningstiltak. En del slike midler tilføres kommunen fra eksterne bidragsytere så personalet deltar likevel på en del videre- og etterutdanningstiltak. Slik utdanning er ofte basert på den enkelte medarbeiders behov, ønske og lyst og i mindre grad et resultat av registrerte kommunale behov. Dette har kommunen søkt å styre unna ved å satse mer på internopplæring.

Kommunen har ikke utarbeidet et system for rekruttering av kompetanse. De tilbyr i noen tilfelle stipend til fagpersonell som vil ta etter- og videreutdanning. SEP-REP utdanning har vært prioritert innsatsområde.

Det mangler en systematisk gjennomgang av kilder til avvik med sikte på forebygging. Unntaket er for medikamenthåndtering. Det registreres avvik, men det opplyses at systemet ikke fungerer godt og at en har problem med å finne en god struktur på meldeskjema. Ulike avviksskjema har vært vurdert og prøvd.

Årsak til avvik og ansvar for å treffe korrigerende/forebyggende tiltak skjer på lavest mulig nivå. Erfaringene bli i noen avdelinger drøftet på personalmøter med vekslende intervaller. Virksomheten har ikke et godt system som kan nyttiggjøre seg erfaringer fra avviksbehandlingen til beste for hele organisasjonen.

Foruten rutiner for meldepliktige sykdommer og dødsfall i kommunehelsetjenesten mangler rutiner for å håndtere lovpålagte meldekrav.

Det opplyses at det finnes en internrevisjon prosedyre for helsesenteret. For de øvrige virksomheter mangler et slikt system.

Det som foreligger av internkontrollsystem har ikke vært gjenstand for systematisk revisjon og det finnes ikke et felles skriftlig system for gjennomføring av interne revisjoner.

Kommunen har ikke bestemt seg for en standard for kvalitetssystemet. Den totale systematikken mangler. Kommunen har kjøpt inn et EDB basert kvalitetssystem som de nå jobber med. Opplæringen er under oppstart og ventes gjennomført innen 1. halvår 2003.

Det foreligger et politisk vedtak for at kommunen skal utarbeide et kvalitetssystem, men kommunen mangler en felles plan for hvordan fremdriften i dette kvalitetsuviklingsarbeidet skal være.

Kvalitetsutviklingsarbeidet skal forankres i driftsleddene på avdelingsledernivå.

Hovedansvaret for kvalitetsarbeidet ligger hos rådmannen for alle avd. Personalsjefen i kommunen har et koordineringsansvar for alle sektorene i kommunen når det gjelder HMS arbeidet.

I helsetjenesten er det helse- og sosialsjefen som har sektoransvaret.

Kommunen har ikke kvalitetsutvalg. Denne funksjonen dekkes av "driftsledermøtet".

Ledelsen holdes løpende orientert om fremgangen i kvalitetsarbeidet gjennom etatsledermøter, arbeidsmiljøutvalget, årsmeldinger samt andre overordnede kommunale planer.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosesser av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Kvalsund kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Avdelingslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkete virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser med videre. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten for eksempel gjennom brukerundersøkelser.

4. Det er positivt at kommunen har utpekt en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til). Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering. Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl. § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Kommunen må synliggjøre hvilke system de har for å gi opplæring til de ansatte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at kommunen sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingen i helsetjenesten. Styringssystemet, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for å sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommunen iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Det blir viktig at kommunen intensiverer kvalitetsutviklingsarbeidet og at kvalitetsutvalget/driftsutvalget etterspør fremgangen i internkontrollen i de ulike avdelinger. Avklarer verdier og målsettingen for kvalitetssystemet. Avgjør prinsippielle spørsmål om kvalitetsarbeidet (eks. hva skal være avvik hos oss, hvilke stillinger skal ha funksjonsbeskrivelser m.v?).

Kvalitetsutvalget skal motivere lederne til å legge forholdene til rette for at de ansatte skal får mulighet til å arbeide med kvalitetsarbeid i hverdagen. Godkjenne prosedyrer på etatsnivå. Godkjenne prosedyrer som berører flere avdelinger. Analysere og vurdere avviksoversikten i etaten. Initiere revisjonsrunder i avdelingene.

Det blir også viktig å se til at alle avdelingene i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet.

Kommunen har ikke arbeidet systematisk med kvalitetsutvikling det siste året på grunn av stor turn - over i fag - og lederstillinger. Det er fortsatt store utfordringer for kommunen før helse- og sosialsektoren har et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem.

Fylkeslegen vil alltid svare på spørsmål som oppstår i forbindelse med kvalitetsutviklingen og vil på forespørsel kunne bistå med råd, veiledning og opplæring i kvalitetsarbeidet.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:
Konstituert rådmann Svein T. Jacobsen, Kvalsund kommune
Helse- og sosialsjef Lars Bjørn Mehus, Kvalsund kommune
Soneleder Catharina Frostmo, Kvalsund kommune
Avd. sykepleier Torill Stenersen, Kvalsund kommune

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Rådgiver Odd Ivar Hoftaniska