Dato:17. september 2002

INNHOLD

GENERELL DEL

Alle som yter helsetjeneste skal opprette et internkontrollsystem og føre kontroll med egen virksomhet på en slik måte at de kan forebygge svikt i helsetjenesten, jfr. Lov om statlig tilsyn § 3. "Nasjonal Strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" gir sterke føringer ved sitt mål: " Alle virksomheter innen norsk helsetjeneste skal etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer for virksomheten innen år 2000" . Internkontrollsystemet skal sikre at lovkrav blir oppfylt, kvalitetssystemet skal sikre at alle krav til organisasjonen oppfylles.

Fylkeslegen har i denne kartleggingen vært opptatt av i hvilken grad internkontrollsystem og kvalitetssystem er etablert i kommunen.

Kartleggingen er et ledd i fylkeslegens helhetlige innsats for å bidra til og etterse at kommunen har innført internkontroll.

Hensikten med kartleggingen er å fremskaffe status i dette arbeidet i Lebesby kommune.

Kartleggingen har omfattet følgende områder:

• Oversikt over krav i styrende dokumenter, lover og forskrifter
• Beskrivelse av virksomhetens tjenester og hovedoppgaver
• Mål for virksomheten og mål for de enkelte avdelinger i helsetjenesten.
• Beskrivelse av organisasjonen og ansvarsforholdene i virksomheten.
• Planlegging og kartlegging av arbeidsprosesser på overordnet og operativt nivå, administrative prosesser, utøvelse av tjenester til brukere, samhandlingsprosesser internt og eksternt.
• Håndtering av krav til og behov for kompetanse og opplæring: opplæringsplan.
• Avvikshåndtering
• Intern revisjon
• Virksomhetens kvalitetsutvikling

Fylkeslegen vil følge opp tilsynet med ytterligere rådgivning der behovet er til stede.

Til grunn for kartleggingen ligger følgende dokumenter:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.
• "Forslag til forskrift om internkontroll i helsetjenesten " (Internkontrollforskriften)
• "Tilsyn med krav til internkontroll for virksomheter som yter helsetjenester", - fylkeslegens spørsmålsguide til bruk ved kartlegging tilsyn med kommunehelsetjenesten (Fylkeslegen i Finnmark)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• "Tilsyn med internkontroll i kommunehelsetjeneste" – fylkeslegens brev av
• Introduksjon til internkontrollsystemet i Helse- og sosialetaten i Lebesby kommune av 19. april 2002
• Telefonsamtale og E- mail med helse- og sosialsjef Trine Øfeldt i juli og august.

Fylkeslegen har gjennomført en kartlegging, basert på kommunenes besvarelser med bakgrunn i spørsmålsguide. Spørsmålsguiden var tilsendt kommunen på forhånd, og besvarelsene er gjort i et møte med helse – og sosialsjef Trine Øfeldt, Marie Barlindhaug kommunelege 1, Styrer Karin Nilsen, avdelingsleder Aron Basholli, avdelingsleder i hjemmebasert omsorg Line Nilsen og ledende helsesøster Maj Kristine Pohjanen i Lebesby kommune.

I gjennomføringen av kartleggingen er det lagt vekt på at det som etterspørres fra fylkeslegen skal være forstått, og at svarene reflekterer det som faktisk etterspørres. Metoden etterlater likevel en klar risiko for manglende samsvar mellom spørsmål og svar. Det er i kartleggingen lagt til grunn at det i helsetjenestene ikke er en entydig forståelse av begreper som brukes i kvalitetsarbeidet. Muligheten for misforståelser og mistolkning er derfor til stede.

Det har vist seg vanskelig å konstatere entydig om kommunenes kvalitetsarbeid oppfyller krav til internkontroll.

Tydeligere samsvar mellom det som etterspørres og fakta (eksempelvis dokumenterte systemer) er ikke mulig å oppnå med den valgte metoden som baserer seg på dialog i mellom fylkeslegen og ansatte ledere i kommunen.

For å kunne bedømme "kvaliteten" i systemene og systemarbeidet mer presist, må det gjennomføres systemrevisjoner.

Det har derfor i denne sammenhengen vært viktig å få frem hvor vidt kommunen arbeider systematisk med kvalitetsutviklingen, om intensjonene i de enkelte internkontrollkrav er ivaretatt, og om det finnes ambisjoner om en planlagt systemutvikling.

KOMMUNESPESIFIKK DEL

Som referanse for å forstå strukturer og innholdet i internkontrollen er forslag til forskrift for helsetjenesten med hjemmel i § 3 i Lov om statlig tilsyn lagt til grunn.

Hovedkravene fremkommer i kursivskriften.

Fylkeslegen gjennomgår her de enkelte områdene i kartleggingen basert på spørsmålsguiden, og gir kommentarer til situasjonen i kommunen.

Det vises for øvrig til denne rapportens del 3, "Metode ".

Kommunen har ikke utarbeidet en samlet oversikt over alle dokumenter som stiller krav til tjenestene i kommunehelsetjenesten . Systemet har ikke vært oppdatert siden 1996 da kommunelege 1 Gunnar Skodvind lagde kvalitetshåndboken for legetjenesten i kommunen. Ingen av avdelingene i helse- og sosialtjenesten har en oppdatert versjon.

Noen av avdelingslederne er kjent med kravene som stilles til egen virksomhet, men ikke alle. Innholdet i de enkelte lov og forskriftskrav er ikke kjent blant de ansatte. Flere av de ansatte viser lite engasjement for å sette seg inn i kravene. Lovkravene som gjelder sykestua og sykehjemsplassene er tilgjengelig på vaktrommet. Lov krav som gjelder legetjenesten er tilgjengelig hos kommunelege 1.

Kravene i de styrende dokumenter er ikke kartlagt og kommunen har ikke en prosedyre som de skal følge i dette arbeidet.

Det er opp til den enkelte avdelingsleder om hvordan de skal skaffe seg oversikt og kartlegge egne krav til virksomheten. Kommunen har derfor ikke fått en oversikt over hvilke lov og forskriftskrav som er beheftet med mangler.

Arbeidet med beskrivelse av helsetjenestens hovedoppgaver er nettopp påbegynt. Hovedoppgavene som har vært nedfelt i ulike plandokumenter er under revisjon. Hovedoppgavene er kjent for de ansatte, men de er ikke skriftlig nedfelt i en kvalitetshåndbok. Pr. i dag finnes ikke ajourførte målsettinger men etaten arbeider nå med dette. Det er ikke lagt overordnede systemføringer for hvordan dette arbeidet skal utføres i kommunen.

Kommunen sender ut en informasjonsavis til kommunens innbyggere 4 ganger pr. år . Helsetjenestetilbudet er en del av denne informasjonen som synliggjøres i avisen. Informasjon gis også individuelt ved publikums kontakt med helsetjenesten. Skolehelsetjenesten og helsestasjonen har flere informasjonsbrosjyrer som de deler ut ved direkte publikumskontakt.

Bare i beskjeden grad har kommunehelsetjenesten beskrevet sine mål for deltjenestene.

Det framholdes at dette ikke betyr at det ikke finnes mål, men en systematisk nedtegning av mål og delmål utarbeides ikke.

De overordna mål i kommuneplan, delplaner og standard for hjemmehjelpstjenestene er politisk behandlet.

Ettersom mål bare i begrenset omfang er vedtatt og beskrevet er det heller ikke mulig å rapportere om grad av måloppnåelse for de enkelte avdelinger. Det finnes ikke egne rutiner for at målene blir gjort kjent for kommunens ledelse og de ansatte.

Alle deltjenestene rapporterer om status i egne avdelingsledermøter til helse- og sosialsjefen. Kommunen har økonomistyrings rapporter. Helse- og sosialsjefen orienterer formannskapet om statusen i helse- og sosialavdelingen.

Det finnes en organisasjonsplan for kommunehelsetjenesten, men den synliggjøre ikke hvordan man er organisert innenfor den enkelte avdeling. Den politiske og administrative organisering av Lebesby kommune er under endring. Den enkelte medarbeiders ansvar og myndighet vil i fremtiden bli beskrevet gjennom funksjonsbeskrivelser og stillingsinstrukser. Dette arbeidet er påbegynt.

Hva angår den enkelte medarbeiders myndighet og ansvar er også dette under revisjon. Pådriver i forhold til dette arbeidet er plassert hos avdelingslederne.

Samarbeidsstrukturene internt og eksternt er ikke skriftlig dokumentert. Eksternt samarbeid er vanskelig å få til på grunn av lange avstander til samarbeidene instanser. Telematikkmøter har vært prøvd i møter med 2. linjetjenesten.

Kommunen har gjennomført risiko- og sårbarhetsanalyser innenfor områdene smittevern katastrofer, og legevaktsamarbeid og ved unaturlige dødsfall. Lebesby har felles smittevernplan og felles plan for legevakt med Gamvik kommune.

Noen deltjenester synes å ha et visst fokus på dette arbeidet, men det er ikke tradisjon for å få gjennomført systematiske analyser.

For styring av arbeidsprosesser, har det vært satt fokus på enkelte arbeidsprosesser på sykestua, i helsesøstertjenesten og i legetjenesten.

Kommunen har ikke en egen prosedyre for å godkjenne, endre, nummerere og arkivere deler av kvalitetssystemet, men den er under utarbeidelse.

Pleie- og omsorgstjenesten har en oversikt over personell og kompetanse i tjenesten. Alle virksomhetene har eget kursbudsjett som virksomhetsleder disponerer.

Kommunen har ikke et eget system for hvordan opplæring , etter- og videreutdanning skal gjennomføres i kommunen.

Kommunelegene deltar i faste opplæringsprogram som de har fått avtalefestet.

Det er utarbeidet en plan for rekruttering av helsepersonell. De har også stipendordninger til sykepleiere. Ved naturlig avgang skal ufaglærte stillinger omgjøres til fagstillinger. Kommunen har også gitt rekrutteringstilskudd til helsepersonell f. eks, ved å gi gratis husleie i et år og en ekstra ferieuke til de som har vært fast ansatt i tjenesten lenge.

Kommunehelsetjenesten i Lebesby har ikke systematisk definert kilder til avvik.

Kommunen har et system for avviksbehandling. Det er avvikssystemet for HMS som brukes på sykestua, i lege- og helsesøstertjenesten

Kommunen har ikke et felles system for å registrere avvik. Det finnes ikke noe system for erfaringsoverføring til andre avdelinger som sikrer at erfaringene kommer hele tjenesten til gode.

Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for håndtering av lovpålagte meldekrav. Lovens krav etterleves imidlertid likevel i aktuelle avdelinger; helsesøster-/jordmortjenesten og legetjenesten.

Det er ikke utarbeidet prosedyre for intern revisjon.

Det er pr. i dag ingen planer om internrevisjon av kommunehelsetjenesten i Lebesby kommune.

Helse- og sosialtjenesten har kartlagt status for internkontrollarbeidet i kommunen, men har ikke hatt en gjennomgang av internkontrollsystemet som ble utarbeidet i 1996.

Når det gjelder gjennomføring av interne revisjoner så planlegger de å samarbeide med Gamvik kommune.

Det er ikke utarbeidet plan for videreføring av arbeidet med internkontrollsystemet for år 2002 men tankeprosessene er i gang.

Internkontrollsystem arbeidet har ikke vært behandlet i det politiske systemet i kommunen og det er ikke tatt stilling til hvordan man skal arbeide for å få et helhetlig internkontrollsystem på plass i kommunen.

Kommunens kvalitetsarbeid som sådan er forankret i kommuneledelse med helse- og sosialsjefen som øverste ansvarlige. Helse- og sosialsjefen har fått delegert oppfølgingsansvaret overfor avdelingslederne. Ansvaret for internkontroll arbeidet på avdelingsnivå er ikke avklart.

Kommune har ikke etablert et kvalitetsutvalg.

Rådmannen blir informert om status for kvalitetsutviklingen i helsetjenestens deltjenester på sektorledermøter. Resultatene fremlegges for formannskapet.

Internkontroll handler om krav til den systematiske styringen av helsetjenesten for å sikre overholdelse av de kvalitetskrav som er fastsatt i helselovgivningen. Internkontrollen omfatter både kvalitetssikring og kvalitetsforbedring for å sikre etterlevelse av krav i regelverket og brukerne i helsetjenesten rettssikkerhet. Internkontrollen handler ikke om bare statisk papirarbeid på siden av tjenesteproduksjonen. En skriftlig prosedyre er ikke viktig for tilsynsmyndigheten dersom den ikke er det for virksomheten selv, men for oppbyggingen av selve systemdelen er det skriftlige krav til en del prosedyrer som bør være på plass . Hensikten er at kommunen kontinuerlig skal arbeide systematisk med forbedringsprosessen av virksomhetens kjerneoppgaver.

Det er formålet med selve tjenesteproduksjonen som skal være i fokus. For kommunehelsetjenesten betyr dette at internkontroll er systematisk styring for å nå formålet om å : fremme folkehelse og trivsel og gode sosiale og miljømessige forhold, og søke å forebygge og behandle sykdom, skade eller lyte, samt spre opplysning om og øke interessen for hva den enkelte selv eller allmennheten kan gjøre for å fremme sin egen trivsel og sunnhet og folkehelsen jf. § 1-2 i kommunehelsetjenesteloven.

Helselovgivningen utrykker kvalitetskrav. Som eksempel kan nevnes pasientrettighetsloven kap 3 som tydliggjør medvirkning og informasjon som en viktig kvalitetsdimensjon, saksbehandlingskrav i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som setter krav til kvalitet på prosessen ved tildeling av tjenester, kvalitetsforskriften for pleie- og omsorgstjenesten med videre.

1. Når det gjelder krav til styrende dokumenter skal tilgangen og kunnskapen om lovverket og innholdet i plankrav ha som hensikt å danne grunnlag for planlegging og kvalitetssikring av riktig tjenesteutøvelse. Det arbeidet som er påbegynt er av stor betydning for å få kartlagt kravene som stilles til virksomheten.

Alt personell må avdelingsvis involveres i de prosessene som gjelder for egen virksomhet. Dette blir en stor utfordring for Lebesby kommune. Styringssystemet må gjøres tilgjengelige i alle avdelingene i helsetjenesten. Implementering av systemet i den daglige virke og forståelsen av formålet med internkontrollen, er derfor reelle forutsetninger for at systemet skal fungere som tiltenkt. Implementeringen av internkontrollsystemet er en naturlig del av internkontrollplikten. Det er imidlertid gjennom styring av de daglige aktiviteter, der helsepersonell yter helsetjenester at helsetjenesten kan sikres. Avdelingslederne har i denne sammenheng et stort pådriveransvar ovenfor egne ansatte og til å synliggjøre internkontrollkravene.

2. og 3. Det er viktig at mål for det enkelte virksomhetsområde knyttes opp mot oppgaver i plandokumenter og myndighetskrav. Målene må være så konkrete at de kan måles. Det kan være nyttig å beskrive helsetjenestens tjenester og hovedoppgaver og formidle dette til befolkningen på i ulike måter, for eksempel i en brosjyre, radio, aviser med videre. Kommunen bør innhente pasienters og andre brukeres erfaringer med helsetjenesten.

4. Det er positivt at kommunen har utpekt en ansvarlig person som skal se til at det utformes, etableres, evalueres og videreutvikles et internkontrollsystem. Videre er det viktig at en innenfor alle virksomhetsområdene beskriver hvordan ansvar og myndighet er fastlagt i den enkelte avdelingen både med hensyn til innholdet (hvem gjør hva) og plassering (hvem rapporterer man til) Funksjonsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser er et viktig hjelpemiddel i denne sammenheng.

Å ha internkontroll i helsetjenester er avhengig av tydelighet i alle ledelsesnivå.

Kommunen bør også synliggjøre samarbeidsforholdene internt og eksternt i og utenfor kommunen i en skjematisk oversikt.

5. Sårbarhets- og risikoanalyser bør identifisere områder hvor det er fare for svikt eller mangler i forhold til myndighetskrav og faglige krav. Det er viktig at man tar sikte på å forebygge svikt, skader og uhell i helsetjenesten ved å foreta en risikokartlegging og en risikovurdering. Brukererfaringer vil gi et viktig bidrag i flere faser av systematisk styring, både planlegging, utførelse, kontroll og forbedring. Pasienterfaringer vil for eksempel bidra til å avdekke områder hvor det er fare for svikt. Videre vil pasienter og andre brukere være verdifulle medspillere i utformingen av ulike tiltak eller løsninger. Til sist vil brukererfaringer være en av flere kilder til å finne ut om resultatene er oppnådd.

6. Den kompetanse og de ferdigheter den enkelte helsearbeider og de forskjellige team og enheter samlet sett har, er klart den mest betydelige enkeltfaktoren for å sikre kvalitet i helsetjenesten. Dette er også grunnlaget for at det på helseområdet er en egen lovgivning (hlspl § 4) som retter seg mot helsearbeiderne som enkeltpersoner, og der virksomhetene gjennom helsepersonelloven § 16 er tillagt ansvar for å organisere seg slik at personalet blir i stand til å overholde sine plikter. Det er derfor viktig at helsetjenesten har et system som sikrer at arbeidstakerne har tilstrekkelig med kunnskaper og ferdigheter i forhold til å utøve virksomhet i samsvar med helse- og sosiallovgivningen. Systemet bør også gi en oversikt over helsetjenestens behov for kompetanse for at kommunen skal kunne utføre sine lovpålagte oppgaver på en forsvarlig måte. Videre bør en ha oversikt over hvem som har fått opplæring eller skal få opplæring. Kommunen må synliggjøre hvilke system de har for å gi opplæring til de ansatte. Det er viktig at arbeidstakernes kunnskap og erfaring benyttes i oppgaveløsningen i kommunen.

7. Når det gjelder avvikshåndteringen er det viktig at alle avdelingene tar i bruk avvikshåndteringsrutinen og at kommunen sikrer overføring av avvikserfaringer til alle avdelingene i helsetjenesten. Styringssystemet og erfaringene, eller måten avviksbehandlingen foregår på, med planlegging, utførelse, vedlikehold og forbedringer må tilbakeføres til de ansatte i virksomheten.

8. En forutsetning for nødvendige forbedringer over tid vil være å holde øye med og systematisk gjennomgå tjenestens prosesser og resultater. Intern revisjon er et viktig redskap i denne sammenheng. Interne revisjoner skal kartlegge om virksomheten ivaretar sine forpliktelser og er derfor et viktig forbedringsverktøy i tillegg til avvikshåndteringssystemet. Interne revisjoner kan man gjennomføre innenfor ulike områder som f. eks. har en årlig evaluering av internkontroll- og kvalitetssystemet, ha en gjennomgang av planer, eller ta en gjennomgang av en prosedyre. En kan gå inn for sette fokus på om virksomheten etterlever myndighetskrav , områder der man har mistanke om kvalitetssvikt, på områder der man mottar mange klager, når det har vært endringer i organisasjonen for å se om den ønskede måloppnåelsen er nådd, ved kostnadsoverskridelser og i uoversiktlige arbeidsprosesser med videre. Det er derfor viktig at kommune iverksetter dette arbeidet så snart som mulig.

9. Vi anmoder kommunen om å utarbeide en felles struktur for sitt internkontroll-/kvalitetssystem. Skal en ha nytte av systemet må en jobbe kontinuerlig med systemet, slik at systemjobbingen inkluderes i de daglige rutinen i den enkelte virksomhet. Det blir viktig å følge opp at alle ansette i helse- og sosialtjenesten tar i bruk alle systemelementene i internkontroll-/kvalitetsystemet og at de involveres på ulike måter i prosessen med å utvikle internkontrollsystemet.

Kommunen har i de siste årene hatt stor turn – over i leder- og fagstillinger i kommunehelsetjenesten. Nesten alle som deltok i møtet har vært tilsatt i mindre enn tre år.

Internkontrollsystem arbeidet har ikke vært ajourført siden kommunelege 1 Gunnar Skodvind jobbet med dette for 6 år siden.

Manglende stabilitet medfører et særskilt behov for dokumentasjon, både når det gjelder prosedyrer og rutiner som skal ivareta det operative internkontrollsystemet og kvalitetssikring i forhold til faglige prosedyrer som skal ivareta tjenesteytingen til pasientene.

Det er svært viktig at kommunen setter av tid og ressurser til å få etablert et operativt system. Det er store utfordringer igjen før helse- og sosialsektoren i Lebesby kommune har et helhetlig internkontroll- og kvalitetssystem på plass.

Følgende deltok i kartleggingsmøtet med kommunen:

Helse- og sosialsjef Trine Øfeldt
Ledende helsesøster Maj Kristin Pohjanen
Kommunelege 1 Marie Barlindhaug
Avdelingsleder for hjemmebasert omsorg Line Nilsen
Avdelingsleder Aron Basholli
Styrer Karin Nilssen

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Målfrid Ovanger
Psykiatrirådgiver Siri Ramberg